INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Avvikshåndtering generelt, og spesielt i forhold til legemiddelhåndtering og retningslinjer for hygiene
• Journalrutiner/dokumentasjon
• Barn på sykehus

Revisjonen ble gjennomført på barneavdelingen, Aust-Agder Sentralsjukehus.

Det ble ikke avdekket avvik under revisjonen.

Arbeidet med å etablere et internkontrollsystem er kommet godt i gang. Revidering av de medisinske prosedyrene skjer ved intern undervisning. Dette tiltaket mener Fylkeslegen er godt. På den måten blir prosedyrene gjennomgått, og revidert ved behov. Lover og forskrifter er lagt inn på institusjonens intern-net, og er tilgjengelig for alle som har tilgang til dette.

Avdelingen har fortløpende diskusjoner på hva som bør meldes som skade, uhell og næruhell etter § 18 i sykehusloven. Det er noe usikkerhet om hva som anses som et næruhell, og om det skal meldes. I et avvikshåndteringssystem er det en helt nødvendig forutsetning at alle avvik blir rapportert.

Også barneavdelingen er en avdeling hvor hygiene spesielt er viktig på grunn av mange infeksjonsutsatte pasienter. Etterlevelse av hygienekrav som sykehuset selv har fastsatt blir ikke fulgt fullt ut.

Både føring av journal og utsending av epikriser er tilfredsstillende. Tilgjengeligheten til journaler er stort sett grei, bortsett fra at det enkelte ganger kan være vanskelig å finne den på kveld, natt og i helger.

I forbindelse med innleggelse av barn i avdelingen blir ikke forskriften om barn på sykehus uoppfordret utdelt til pårørende. Forskriften er i dag tilgjengelig ved at den ligger på alle pasientrom og på et oppholdsrom for foreldre/pårørende. Tilgjengeligheten bør bedres, da forskriften forutsetter at alle skal få utdelt den i forbindelse med innleggelse.

Arendal 23.1.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneavdelingen på Aust-Agder Sentralsjukehus i perioden 5.10.2000 – 23.01.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler merknader som er avdekket under revisjonen. Fylkeslegen fant ingen avvik ved revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barneavdelingen på Aust-Agder Sentralsjukehus har til sammen 24 sengeplasser, fordelt på 18 senger i sengeposten og 6 senger til nyfødte/premature barn (tekniske senger). Det er både medisinske, kirurgiske og øre-, nese-, halspasienter i sengeposten. Avdelingen, som ligger i sjette etasje i hovedbygget, er trangbodd, og skal flytte inn i ny sykehusfløy når den står ferdig i 2002. Pasienter som har et spesielt behov for skjerming mot infeksjoner er adskilt fra resten av avdelingen ved at korridoren er delt med dør. Avdelingen har aktivitetstilbud med førskolelærer og lekerom, samt skolestue til barn i skolealder. Barneavdelingen har egen poliklinikk i samme etasje, og driver utstrakt poliklinisk virksomhet, med bl.a. områdepediatri. Habiliteringstjenesten for barn og unge sorterer inn under avdelingsoverlegen i barneavdelingen. Barneavdelingen har også et nært samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien, blant annet ved at barneavdelingen tar i mot øyeblikkelig hjelp innleggelser her utenom ordinær dagtid.

Avdelingen opplyste at de anså å være bemannet med godt kvalifisert personell.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

På forhånd mottok Fylkeslegen følgende dokumentasjon/prosedyrer fra avdelingen:

• Organisasjonskart for barneavdelingen,
• Avviksregistreringer,
• Avviksmeldinger, håndtering av,
• Målsetting for barneavdelingen,
• Målsetting for pleiepersonalet, barneavdelingen 2000,
• Sykepleiere på barneavdelingen med "grønn ring",
• Kriterier for sykepleier 1/barnesykepleier 1 funksjon ved barneavdelingen,
• Stillingsbeskrivelse for lærer i praksis videreutdanning AIOB
• Funksjonsbeskrivelse for førskolelærer i barneavdelingen,
• Dekning av pårørendes reise/oppholdsutgifter i forbindelse med barns opphold i sykehuset.
• Følgende dokumentasjon/prosedyrer ble delt ut på åpningsmøtet:
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier i barneavdelingen,
• Funksjonsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier i barneavdelingen
• Barnesykepleier m/spesialansvar og kompetanseutvikling på barneposten
• Barnesykepleier m/spesialansvar og kompetanseutvikling på nyfødtenheten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegen varslet om tilsynet i brev til sykehuset, av 5.10.2000. Fylkeslegen mottok diverse prosedyrer fra barneavdelingen, i brev av 6.11.2000. Fylkeslegen meldte i brev, av 14.11.2000 om endelig program for tilsynet. Tilsynet ble gjennomført 7.12.2000. Foreløpig revisjonsrapport ble sendt 20.12.2000, og endelig revisjonsrapport er datert 23.01.2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. oktober 2000.

Åpningsmøte, intervjuer, verifikasjoner og sluttmøte ble gjennomført 7. desember 2000.

Det ble til sammen intervjuet 6 personer.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• informasjonsperm som ligger på hvert pasientrom,
• oversikt over informasjonsmateriale som blir sendt ut til pasienten på forhånd,
• konst.oversykepleiers kopier av IK-2448 meldinger fra barneavdelingen i 2000,
• avd.overlegens perm m/kopier av IK-2448 meldinger fra barneavdelingen i 2000.

Område 1: Internkontrollsystem.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknad i forhold til område 1.

Arbeidet med å etablere et internkontrollsystem er kommet godt i gang. Det var klart både hvem som hadde ansvar for å koordinere arbeidet, hvem som skulle godkjenne prosedyrene og revidere dem.

Lover og forskrifter er lagt inn på institusjonens intern-net, og er tilgjengelig for alle som har tilgang til PC.

Område 2: Avvikshåndtering generelt, og spesielt i forhold til legemiddelhåndtering og retningslinjer for hygiene.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til område 2.

Fylkeslegen har ikke mottatt noen meldinger om skade, uhell og næruhell etter § 18a i sykehusloven (IK-2448 meldinger) fra barneavdelingen i 2000. Dette forholdet ble tatt opp under systemrevisjonen, og ved verifikasjoner fikk vi sett at barneavdelingen har sendt 5 slike meldinger til sykehusets skadeutvalg i 2000. Fylkeslegen vil undersøke karakteren av disse meldingene for å se om noen av disse burde vært videresendt til oss.

Avdelingen har hatt diskusjoner på hva som bør meldes, og vi mener det var klima for å melde skader. Tilbakemeldinger fra skadeutvalget blir tatt opp i avdelingsmøtene både i møtet for pleiepersonalet og for legene.

Merknad 1:

Avdelingen må drøfte definisjonen på avvik fra en prosedyre. Dessuten bør det drøftes hva som skal meldes når det er avvik fra en prosedyre.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det er noe usikkerhet om hva som er et næruhell, og om det skal meldes. I et avvikshåndteringssystem er det en helt nødvendig forutsetning at alle avvik av betydning blir rapportert, for å se om det foreligger mønster, systemsvikt eller forbedringspotensialer.

Merknad 2:

Avdelingen har et forbedringspotensiale når det gjelder å følge opp prosedyrene på nivå 1 for hygiene og håndvask.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Også barneavdelingen er en avdeling hvor hygiene spesielt er viktig, på grunn av mange infeksjonsutsatte pasienter. Etterlevelse av hygienekrav som sykehuset selv har fastsatt blir ikke fulgt fullt ut. Dette gjelder håndvask mellom pasienter og smykker/ringer.

Område 3: Journalrutiner/dokumentasjon

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til område 3.

Både føring av journal, utsending av epikriser er tilfredsstillende. Tilgjengeligheten til journalen er stort sett grei, bortsett fra at det enkelte ganger kan være noe vanskelig å finne den på kveld, natt og i helger. Avdelingen bør vurdere om det kan lages et bedre system for å slippe å lete etter journaler utenom ekspedisjonstiden.

Område 4: Barn på sykehus.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til område 4.

Fylkeslegen reviderte rutinen som skal sikre at foreldrene/pårørende får utlevert Forskrift om barn på sykehus i forbindelse med innleggelsen.

Merknad 3:

I forbindelse med innleggelse av barn skal Forskrift om barn på sykehus utdeles til alle foreldre/pårørende.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Forskriften er i dag tilgjengelig for alle som er innlagt på avdelingen. Den blir imidlertid ikke delt ut, tilgjengeligheten bør bedres ved at dette gjøres.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Arild Hagen,
Rådgiver Sissel Tornes,
Sykepleiekonsulent/ revisjonsleder Anne Lise Grøndahl Yggeseth.