INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Brukermedvirkning
• Pårørendepolitikk
• Informasjonsrutiner
• Rutiner ved inn-/utskrivninger og overføringer

Selv om de utvalgte områdene i liten grad er eksplisitt regulert i nåværende helselovgivning, er de valgt ut fordi de er viktige elementer i det som karakteriseres som "faglig forsvarlig" behandling. Etter Fylkeslegens syn er områdene av stor betydning ved sykehusavdelinger med mange store, kompliserte og sammensatte saker.

Formålet med tilsynet var tosidig:

1. Fylkeslegen hadde behov for større innsikt i viktige problemområder for å være best mulig orientert, og spesielt relatert til pågående psykiatriplanarbeid.

2. Kartlegge sykehusets internkontroll på områder som av brukere anses å være av stor betydning for opplevelse av totalkvalitet, og som har vært gjenstand for vurdering i flere større klagesaker senere tid.

I relasjon til disse to formål kan tilsynet oppsummeres slik:

I forhold til det pågående psykiatriplanarbeid har Fylkeslegen fått bekreftet behovet for å styrke organisasjonen, slik at det psykiske helsevern fremstår som en helhetlig, samordnet og kontinuerlig behandlingskjede.

Vi finner at det er behov for rutiner og prosedyrer som sikrer at tiltak som skal eller bør iverksettes, ikke blir personavhengig og tilfeldig.

I forhold til sykehusets internkontroll har det blitt avdekket mangler ved det systematiske, ansvarsfestede arbeidet innenfor alle de reviderte områdene. Det er for oversiktens skyld beskrevet som 5 merknader:

Merknad 1:

Det er ingen nedfelte rutiner med ansvarsfesting av hvem som skal avgi og motta hvilke pasientrelaterte opplysninger og innen hvilke frister, og at dette kan etterprøves (internkontroll).

Merknad 2:

Oppfølging av avvik hva gjelder pasientskader er ikke i samsvar med kravene i retningslinjer for kvalitetsutvalg.

Merknad 3:

Der er ingen internkontroll som sikrer at pasient medvirker i utforming av behandlingsopplegg.

Merknad 4:

Der er ingen nedfelt pårørendepolitikk for avdelingen med tilhørende system for internkontroll.

Merknad 5:

Evaluering av uheldige pasientkarrierer med hyppige inn- og utskrivninger blir ikke systematisk gjennomført.

Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Brukermedvirkning
• Pårørendepolitikk
• Informasjonsrutiner
• Rutiner ved inn-/ut-skrivninger og overføringer

Sengepostene A og B ved psykiatrisk avdeling var valgt ut som tilsynsområder, dels på bakgrunn av flere klagesaker, dels på grunn av hyppige og til dels langvarige vakanser i de fleste stillingskategoriene.

Psykiatrisk avdeling er ledet av avdelingsoverlegen, mens postoverlegen er delegert ansvar for den faglige virksomheten på den enkelte post. Der foreligger ingen delegasjonsskriv som tillegger postoverlegen administrativt ansvar.

• Tilsynslovens § 3
• Sykehuslovens §§ 18a og 18b
• Lov om psykisk helsevern § 4
• Legelovens §§ 25, 26, 33
• Journalforskriften
• Retningslinjer for kvalitetsutvalg IK – 7/94
• Brev fra Fylkeslegen datert 15.11.99 og 2.12.99
• Tilsendt og fremlagt dokumentasjon fra psykiatrisk avdeling ASA
• 12 tilfeldig utvalgte journaler på inneliggende og utskrevne pasienter

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.99 kl 09.00

Sluttmøte ble avholdt: 14.12.99 kl 13.00

Intervjuer
7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

12 tilfeldig utvalgte journaler ble gjennomgått med hensyn på:

• dokumentert brukermedvirkning
• dokumentert pårørendesamarbeid
• informasjonsflyt til og fra samarbeidspartnere i forbindelse med utskrivninger / overføringer

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Revisjonen avdekket mangler i forhold til skriftlige, ansvarsfestede rutiner på samtlige av de reviderte områdene.

Rutiner må ansvarsfestes slik at avvik kan tilbakeføres med hensyn på hva som skal gjøres, hvem som gjør det, hvordan og når det skal gjøres.

Som underpunkter til dette ble følgende observasjoner fremlagt:

• Mangelfull avvikshåndtering i samsvar med IK – 7/94 – retningslinjer for kvalitetesutvalg, jfr vedlegg s.3 andre avsnitt
• Mangel på kontinuitet og samordning (helhet) i behandlingskjeden
• Samhandling med pårørende, informasjon til brukere, og brukermedvirkning, er tilfeldig og personavhengig
• Manglende ansvarsfesting av systematiske evalueringer, både vedrørende tvangstiltak og uheldige pasientkarrierer
• Uheldige utskrivninger, uønsket raskt og uforberedt

Informasjonsmateriell relatert til de vanligste sykdomskategoriene foreligger, men det er tilfeldig og terapeutavhengig hvorvidt dette blir brukt. Informasjon og klageskjema vedrørende tvangsinnleggelse og tvangsbehandling med medisiner blir rutinemessig gitt når slike vedtak er fattet. Det er ikke rutine for systematisk evaluering av tvangsbruk, med pasient og personale. Der er ingen rutine på informasjon om pasients rett til innsyn i journal.

Tilsynet bekreftet at det i regelen ble lagt ned mye arbeid i kontakt med pårørende, men kontakten og opplysningene ble ikke systematisk nedtegnet. Pårørende som aktivt medvirkende samarbeidspartner ble i liten grad bekreftet.

Informasjonsoverføring ved overflytting mellom postene i avdelingen synes godt ivaretatt, mens informasjonsflyten og behandlingskontinuiteten i forhold til øvrige avdelinger innen 2.linjetjenesten er svært variabel og igjen ikke nedfelt i form av avtaler eller rutiner.

Gjennomsnittlig utekspederingstid for epikriser oppgis å være ca 1 uke. Verifikasjoner viste at dette skjer delvis. Rutiner som sikrer primærlege nødvendige opplysninger om f.eks. medikasjon, såkalt foreløpig epikrise som følger med pasient ut fra medisinsk avdeling, er ikke i bruk. Dette avstedkommer forskjellige løsninger (kopi av medisinark fra kardex til hjemmesykepleier, medsendt fylt dosett for en uke) for å kompensere.

Informasjonsoverføring til hjemmesykepleie er i praksis godt ivaretatt, men igjen er der ikke et internkontrollsystem som sikrer at det som skal gjøres blir gjort til rett og tid og av rett person.

Meldinger om uhell eller skade på pasient blir ikke brukt systematisk i det kontinuerlig kvalitetsforbedrende arbeid, jfr IK 7/94, og de ansatte som har utferdiget slike meldinger får ikke tilbakemelding om utfallet av behandling i skadeutvalget. Ei heller ble Fylkeslegens avgjørelser i klagesaker formidlet til det personell som var involvert i behandlingen.

De ansatte gjør en samvittighetsfull jobb ved mottak og utskrivelse. Der har vært, og er, betydelige vakanser og gjennomtrekk i en del stillinger, hvilket medfører at noen innleggelser og utskrivninger synes dårlig planlagt og koordinert med omgivelsene. Plassmangel er ikke fremhevet som noe argument for tidlig utskrivning.

Avdelingen utarbeidet for vel 1 år siden en politikk som innebærer at målsettingsarbeidet skal starte ved innkomst og være laget innen 1 uke med evaluering etter 1-2 uker. Tidsperspektiv på opphold skulle også lages tidlig i forløpet, og pasientens nettverk kartlagt ut i fra målsetting. Denne utarbeidde politikken ble ikke bekreftet fulgt i praksis.

Opplysninger om post A og B som akuttposter står i motsetning til det ansvar postene tar for langtidssyke. Med dette følger også rehabiliteringsansvar.

Fylkeslegen har på bakgrunn av funn ved tilsynet følgende merknader:

Område: Informasjonsrutiner.

Merknad 1.

Der er ingen nedfelte rutiner med ansvarsfesting av hvem som skal avgi og motta pasientrelaterte opplysninger og innen hvilke frister, og at dette etterprøves (internkontroll).

Kommentar:

Dette gjelder informasjonsflyt til og fra pårørende, først og fremst utenom selve pasientinntaket. Det bekreftes at det ikke er rutiner for dokumentasjon av kontakt med pårørende, og de opplysninger disse ønsker å gi.

Tilsvarende ved overføring mellom behandlende instanser. Det vises for øvrig til pkt 5 over, 3. og 4.avsnitt.

Merknad 2:

Oppfølging av avvik hva gjelder pasientskader er ikke i samsvar med kravene i retningslinjer for kvalitetsutvalg, jfr IK – 7/94:

"Kvalitetsutvalget skal bidra til at det skapes en kultur blant de ansatte som gjør at avvikshendelser brukes aktivt for å forebygge kvalitetssvikt. Kvalitetsutvalget skal iverksette tiltak som medfører at avvikshendelser blir meldt fra om, og at de følges opp lokalt på en måte som medfører endringer til det bedre, - både for pasientene, det enkelte helsepersonell og institusjonene som helhet.

Kvalitetsutvalget bør også stimulere avdelingene til å iverksette tiltak for å få frem annen informasjon som kan anvendes i forebyggende og kvalitetsfremmende hensikt."

Kommentar:

Revisjonen rettet seg mot avdelingens interne behandling av tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalg/skadeutvalg. Det vises til pkt 5 over, 7.avsnitt.

Område: Brukermedvirkning.

Merknad 3:

Der er ingen internkontroll som sikrer at pasient medvirker i utforming av behandlingsopplegg, jfr legelovens § 25, tredje ledd.

Kommentar:

Det vises til pkt 5 over, siste avsnitt.

Område: Pårørendepolitikk.

Merknad 4:

Der er ingen nedfelt pårørendepolitikk for avdelingen med tilhørende system for internkontroll.

Kommentar:

Revisjonsteamet er kjent med at direktøren i brev datert 22.9.99 har bedt psykiatrisk avdeling utarbeide slik. Eventuelle resultater av dette arbeidet er ikke kjent i avdelingen.

Område: Rutiner ved inn- og utskrivninger.

Merknad 5:

Evaluering av uheldige pasientkarrierer med hyppige inn- og utskrivninger blir ikke systematisk gjennomført.

Kommentar:

Slik evaluering er ikke eksplisitt forskriftsfestet, men må anses som et viktig element i det kvalitetsforbedrende arbeid avdelingen bør utføre. Selv om det gjelder et mindre antall pasienter, står slike uheldige pasientkarrierer for et betydelig antall inn- og utskrivninger i løpet av et år, hvilket i tillegg til å bli belastende for pasientene selv også blir belastende for både primær- og spesialisthelsetjenesten. For øvrig vises til pkt 5 over, siste avsnitt.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.