INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon

Arbeidet med utarbeidelse av prosedyrer når det gjelder smittevern i sykehus er kommet godt i gang. Alle tiltak i forbindelse med infeksjonskontrollprogrammet er på plass. Fylkeslegen merker seg at retningslinjene for håndhygiene er godt forankret på denne avdelingen. Det er positivt at avdelingen har en egen hygienekontakt og har utarbeidet en hygienehåndbok.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Smittevern i forhold til korridorpasienter
• Håndhygiene

Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram er oppfylt (jfr. forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2), og programmet er kjent.

Fylkeslegen må imidlertid bemerke at forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 a også forutsetter et opplegg for infeksjonsovervåkning som skal inneholde registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen. Det innebærer at det må være et helhetlig og klart ansvarsfestet opplegg som sikrer at sykehuset, herunder ledelsen, har oversikt over, foretar evaluering og nødvendige korrigerende tiltak på smittevernområdet. Fylkeslegen mener at det manglet et slikt helhetlig opplegg og Aust-Agder Sentralsjukehus må derfor arbeide videre med å få etablert dette på nivå 1.

Sykehuset har etablert skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA), og retningslinjene er kjent.

Avdelingen har 3 kontaktsmitterom.

Det er prosedyrer for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden, og disse retningslinjene er kjent.

Det er laget retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridoren, og disse er kjent.

Det er utarbeidet retningslinjer for håndhygiene, og disse er kjent og godt forankret på avdelingen.

Fylkeslegen fant følgende avvik:

Avvik nr. 1:

Sykehuset hadde ingen i stillingen som smittevernkoordinerende lege.

• Avvik fra forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-3, 1. ledd.

Avvik nr. 2

Infeksjonsmedisinsk kompetanse er ikke ivaretatt i kvalitetsutvalget.

• Avvik fra forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-3, 2. ledd.

Godkjent dato: 27.09.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

Aust-Agder Sentralsjukehus, medisinsk avdeling, post UC.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
• Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus
• Rundskriv IK 28/96 gitt råd om anvendelse av smittevernloven, § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter – smittsomme
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstaker innen helsevesenet
• Infeksjonskontrollprogrammet
• Diverse prosedyrer på nivå 1 og nivå 2
• Resultat av kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet på en operasjonsavdeling
• Siste validering av en autoklav som er utført av sykehusets sterilsentral.

Fylkeslegen varslet om tilsynet i brev til sykehuset, datert 26.04.99. Fylkeslegen mottok diverse dokumenter fra sykehuset, i brev datert 01.06.99. Fylkeslegen endret dato for tilsynet i brev til sykehuset, datert 10.06.99, og skrev ytterligere et brev, datert 11.08.99. Tilsynet ble gjennomført 24.08.99.

Åpningsmøte ble avholdt: 24.08.99, kl. 08.00 – 08.30

Sluttmøte ble avholdt: 24.08.99, kl. 15.00 – 15.30

Intervjuer; 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Infeksjonskontrollprogrammet
  Ikke alle skriftelige prosedyrer og skriftlige retningslinjer som sykehuset i følge forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 skal ha, var sendt oss på forhånd. Fylkeslegen fikk utlevert et utkast på de prosedyrene som manglet. Alle de påbudte prosedyrene befinner seg i en perm på vaktrommet, dessuten ligger det på data. I tillegg er det laget en hygienehåndbok, og den befinner seg på vaktrommet.
• Regelverk
  Lover og forskrifter var ikke på avdelingen, men de er tilgjengelige på data.
• Isolat
  Posten har 3 kontaktsmitterom. Disse har mellomgang og egen dusj/WC/dekontaminator.
• Håndhygiene
  Plakat om håndvask er slått opp flere steder på posten. På legevisitten blir hendene vasket mellom hver pasient. Personalet følger håndhygieneprosedyren. Det er vasker på alle ytre rom (medisinrom, vaktrom, undersøkelsesrom, lager o.l). Det er minst 2 håndvasker på korridoren.
• Korridorpasienter
  Det var ikke korridorpasienter under tilsynet. Imidlertid opplyses det at de ofte har korridorpasienter.

Fylkeslegen har ingenting å påpeke etter gjennomføringen av verifikasjonene.

1. Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
2. Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
3. Smittevern i forhold til korridorpasienter.
4. Håndhygiene.

Område 1: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Det fremgikk av mottatt materiale på forhånd og overleverte dokumenter under revisjonen at Aust-Agder Sentralsjukehus har alle de enkelte elementer i et infeksjonskontrollprogram på plass, (jfr. forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2). Siden tilsynet forutsetningsvis ikke skulle inneholde noen kvalitetsvurdering av de enkelte prosedyrer, ble det således ikke avdekket noen avvik på dette området.

Imidlertid må Fylkeslegen bemerke at forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 a forutsetter et opplegg for infeksjonsovervåkning som inneholder:

Dette innebærer at det må være et helhetlig og klart ansvarsfestet opplegg som sikrer at sykehuset, herunder ledelsen, har oversikt over, foretar evaluering og nødvendige korrigerende tiltak på smittevernområdet, jfr. Demmings sirkel. Slikt helhetlig opplegg bør Aust-Agder Sentralsjukehus arbeide videre med for å få etablert. Fylkeslegen vil her presisere at dette ansvaret ligger på nivå 1.

Under dette punktet fant Fylkeslegen følgende avvik:

Avvik nr. 1:

Sykehuset hadde ingen i stillingen som smittevernkoordinerende lege.

• Avvik fra følgende myndighetskrav:
  forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-3, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Sykehuset hadde smittevernkoordinerende lege fram til 1.1.99. Etter det har ikke sykehuset greid å skaffe smittevernkoordinerende lege. En professor i infeksjonsmedisin kommer 1–1½ dag i uken og ivaretar gjennom det sykehusavdelingenes behov for infeksjonsmedisinsk spisskompetanse. Denne har imidlertid ikke hatt noen formell rolle som smittevernlege. Fra 1.9.99 vil sykehuset igjen få ansatt smittevernkoordinerende lege.

Avvik nr. 2

Infeksjonsmedisinsk kompetanse er ikke ivaretatt i kvalitetsutvalget.

• Avvik fra følgende myndighetskrav:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Sykehuset har en hygienekomite. Det kan imidlertid ikke dokumenteres noen formalisert kontakt mellom hygienekomiteen, eller personell med kompetanse innen sykehushygiene, og kvalitetsutvalget.

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det er etablert skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA), og retningslinjene er kjent (jfr. forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 b) 1, rundskriv IK 28/96 gir råd om anvendelse av smittevernloven, § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter – smittsomme sykdommer).

Avdelingen har 3 kontaktsmitterom.

Det er prosedyrer for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden, og disse retningslinjene er kjent.

Område 3: Smittevern i forhold til korridorpasienter.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det er laget retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridoren, og disse er kjent (jfr. sykehusloven § 18)

Område 4: Håndhygiene.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det er utarbeidet retningslinjer for håndhygiene, og disse er kjent og godt forankret og blir fulgt av alt personalet på posten (jfr. forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-2, b2).

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Arild Hagen - kontorsjef/ revisor
Anne Sofie Syvertsen - ass.fylkeslege/ revisor
Sissel Tornes - sykepleiekonsulent/ revisor
Anne Lise G. Yggeseth - sykepleiekonsulent/Revisjonsleder
Roar Prytz Christensen - rådgiver, Statens Helsetilsynet/observatør