INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det ene avviket og de tre merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene på Bastøya landsfengsel. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ansvar, myndighet og organisering. Fengselshelsetjenesten er organisert som en egen enhet i enhet for legetjenester og vi fant ingen uklarheter på dette området. Spesielt er samarbeidet mellom fengsel og helsetjenesten bedret etter at de innførte faste samarbeidsmøter. Kommunen er ansvarlig for det faglige utstyret, mens fengselet er ansvarlig for helsetjenestens fysiske omgivelser og utstyr. Legekontoret er meget sparsommelig utstyrt og det tok eksempelvis lang tid før de fikk egen kopimaskin.
• Internkontrolsystem. Et helhetlig kvalitetssystem for helsetjenesten har vært under utarbeidelse i Borre kommune de siste årene, men dokumentene er i liten grad kjent for helsetjenesten i fengselet. Noen av de styrende dokumentene fra kommunen ble framlagt under tilsynet, men disse fantes bare unntaksvis i permen hos helsetjenesten. Kommunen omorganiserer sin virksomhet igjen- ett år etter forrige omorganisering
• System for å sikre nødvendig helsehjelp. De innsatte informeres om helsetjenestens tilbud ved innskrivning og får samtale med sykepleier dagen etter. Ønske Ønsker om helsetjeneste gis til fengselsbetjent i vakta ved utfylling av samtalelapp som ved behov legges i konvolutt. Rammetilskuddet oppleves som en begrensende faktor da det ikke er endret på mange år- hvilket er tilfelle for både tjenestens omfang og innhold.
• Legemiddelhåndtering. Et omfattende prosess som har resultert i et dokument for å Prosedyrer for å kvalitetssikre legemiddelforsyningen, herunder opplæring av fengselsbetjenter, er innført. Dosettene oppbevares i og utdeles fra vakta fra låsbart skap, men med nøkkelen hengende ved siden av skapet. A-og B-preparater benyttes ikke i fengselet. De innsattes medbrakte private medisiner oppbevares i eget låsbart skap på legekontoret. Det eksisterer ikke rutine for kvittering og dokumentasjon på at legemidler er utdelt.
• Personvern/taushetsplikt. Intervjuer og befaring ga oss observasjoner på at forholdet er godt og bevisst ivaretatt slik at de innsattes personvern hva gjelder pasientopplysninger ivaretas.
• Avvikshåndtering Kommunens prosedyrer for avvikende praksis er ikke tatt i bruk men rutinene for å melde hendelser ivaretas ved hjelp av en egen bok samt telefonisk kontakt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Borre kommune som ble varslet 4.juli 2001 og gjennomført 16. oktober . Revisjonen inngår som en del av fFylkeslegens planlagte felles tilsynsvirksomhet i inneværende år og er et felles tilsynsområde for landets fylkesleger.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er to fengsler i Borre kommune. Bastøy landsfengsel er et åpent fengsel med 105 plasser for soning av lengre straffer på kontrakt og med ca. 70 ansatte. Fengselshelsetjenesten har en fast ansatt tilsynslege i 50% stilling, sykepleier i 100 % stilling, 50% stilling som fysioterapeut, psykolog 2 dager per.mnd og tannlege 5 timer per uke.

Horten kretsfengsel har lege 2 timer per uke (samme som på Bastøya), sykepleier i 50% stilling og 50% stilling som fysioterapeut (samme som på Bastøya).

Samarbeid med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste kan bedres da de ser behov for veiledning og mer bruk av gruppeterapi. Kommunen har ikke økonomisk mulighet til å benytte psykiatrisk sykepleier i fengselet. Det ble i år 2000 gjennomført 1385 konsultasjoner på Bastøya og 1822 hos lege og 433 hos sykepleier ved Horten kretsfengsel . Begge fengslene benytter legevakt og spesialisthelsetjeneste ved behov og opplever et godt samarbeide.

Det stilles spørsmålstegn ved Bastøya`s bruk av rom som er en kombinasjon av sykeavd./refselseavd og ventecelle når innsatte sykemeldes for en kortere periode eller melder at de ikke er i form. Bruken av dette rommet begrunnes med at de innsatte har kontrakt på at de skal arbeide og fengseltjenesten har behov for å observere de innsatte dersom de ikke føler seg friske.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for fengselshelsetjenesten i begge fengslene
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 25.april 2001 fra fylkeslegen til de syv fengslene i Vestfold med innhenting av opplysninger
• Brev av 22. mai 2001 fra Borre kommune til fylkeslegen- oversendelse av opplysninger
• Brev av 4. juli 2001 fra fylkeslegen til kommunen med revisjonsvarsel
• Brev av 3.oktober 2001 fra fylkeslegen til kommunen- endret program for gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2001

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 16.oktober kl. 09 uten representanter fra ledelsen ved fengselet eller kommunen.

Intervjuer
Fire personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• I hvilke omgivelser kontakt med helsetjenesten foregår
• Under hvilke forhold oppbevaring og istandgjøring av legemiddel foregår
• Hvordan dosetter og de innsattes private medisiner oppbevares

Revisjonsteamet var på befaring i legekontor og vaktrom hvor dosetter oppbevares og deles ut.

Sluttmøte ble avholdt 16. oktober kl. 14.30

Avvik 1

Borre kommune har et dokumentert kvalitetssystem for helsetjenesten men dette er ikke implementert i fengselshelsetjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner: Tilsendt dokumentasjon og intervjuer.

Det foreligger en kvalitetssikringsperm, men denne inneholder ikke alle relevante styrende dokumenter for fengselshelsetjenesten

Merknad 1

Legemidler i dosetter oppbevares i låsbart skap, men nøkkelen er veldig tilgjengelig og stod i ved befaring.

Anmerkning til følgende myndighetskrav: Legemiddelforskriftens § 6.2

Merknaden er basert på følgende observasjoner: verifikasjon og intervjuer.

Merknad 2

Det eksisterer ikke rutiner som dokumenterer at legemiddelet er utdelt til rett pasient.

Anmerkning til følgende myndighetskrav: Legemiddelforskriftens § 8.2

Merknaden er basert på følgende observasjoner: verifikasjon og intervjuer.

Merknad 3

Kommunens styrende dokument for håndtering av avvikende praksis som en vesentlig del av internkontroll/kvalitetssystemet er ikke implementert i fengselet. Det eksisterer rutiner som dokumenterer hendelser i en egen bok.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Martin Rutherfurd og
Sissel Andreassen