INNHOLD

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfatter følgende områder: undersøkelse om virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende og hvordan journalforskriften og ventetidsforskriftens bestemmelser overholdes.

BUPA har ikke et internkontrollsystem per i dag. Virksomheten har ikke etablert et eget kvalitetsutvalg. Viktige meldingsrutiner er ikke tilstrekkelig kjent i organisasjonen. BUPA har muligheter til forbedring i forhold til hvordan pasientjournalene føres.

Det er angitt to avvik og to merknader.

Dato: 291199

Revisjonsleder Revisor

Anne-Birgitte Andersen Randi Munkeby

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

Organisering, internkontrollsystem, journalføring og forhold vedrørende ventetidsgarantiforskriften.

2. Beskrivelse av virksomheten

Det har tidligere blitt fattet politisk vedtak om en ny organisering av psykiatrien i Vestfold. Området er nå organisert under en egen direktør (midlertidig fra 1. juni 1999, fast fra 1. januar 2000). Fra i sommer fikk BUPA en konstituert administrasjonssjef som rapporterer til direktøren. Konstitueringen gjelder i første omgang til 1. mars 2000. BUPA bærer preg av å være i en omorganiseringsprosess, der enkelte ansatte fungerer i stillinger på kortvarig basis.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Lov- forskriftsgrunnlag:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus, lov av 13. juni 1980 nr. 42 om leger.
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, forskrift av 27. juni 1997 om ventetidsgaranti.

Annen tilsendt dokumentasjon:

• Handlingsplan 1998-2001
• Politisk vedtak, handlingsplan
• "Tre i ett" – plangruppas rapport
• Ny organisering av psykiatrien, arbeidsgruppas rapport
• Uttalelse fra faglige enhetsledere, datert 150999
• Internt notat datert 230299, til psykiatridirektør
• Organisasjonskart
• Virksomhetsplan 2000
• Budsjettoversikt, 1998,1999-11-10
• Oversikt over virksomhetens personell
• Enhetens interne retningslinjer, beskrivelser, prosedyrer
• Ventelistetall
• Prosedyre/retningslinje, innleggelse gjestepasienter
• Retningslinje, psykologtjenester BUPA
• Utredningsavdelingens kvalitetshåndbok

Korrespondanse:

• Fylkeslegens brev av 7. september 1999
• BUPAs brev av 24. september 1999 med vedlegg
• BUPAs brev av 29. september 1999 med vedlegg
• BUPAs brev av 4. november 1999

Under tilsynet ble følgende dokumenter mottatt:

• Innkalling til møte i ledergruppe, datert 22. september 1999
• Mal "Vedrørende søknad om behandling/konsultasjon ved BUPA VSS"
• Notat datert 28. mai 1998 vedrørende vaktordning ved poliklinikken, BUPA

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Virksomhetens organisering, internkontrollsystem, journalføring og håndtering av ventelister

Formøte ble avholdt: 25. oktober 1999

Åpningsmøte ble avholdt: 9. november 1999

Sluttmøte ble avholdt: 9. november 1999

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Det ble gransket pasientjournaler for fem pasienter der behandling var avsluttet innen uke 40 og fem pasientjournaler for pasienter som var til behandling på den tid revisjonen ble gjennomført. Det ble avdekket forbedringspotensiale i forhold til journalforskriftens bestemmelse om løpende journalføring og nummerering av dokumentene. Det er uklart om det er samsvar mellom postjournalsystem og pasientjournalsystem. Revisjonen kunne ikke se at epikrisene i tilstrekkelig grad var et sammendrag av journalen.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Virksomheten har et arbeid foran seg i forhold til å etablere et internkontrollsystem. Meldingsrutiner vedrørende betydelig skade på pasient som følge av helsetjeneste eller skade ved at pasient skader pasient, var ikke tilstrekkelig kjent i organisasjonen. BUPA har ikke et eget kvalitetsutvalg. Virksomheten kan gjøre forbedringer i forhold til journalføringen.

Område 2: Internkontroll. Meldingsrutiner

Avvik 1

Det er ikke et internkontrollsystem på BUPA eller igangsatt et planmessig arbeid i forhold til slikt system.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Tilsynsl. § 3
Avviket er basert på følgende observasjoner:
Tilsynslovens § 3 sier at den som yter helsetjeneste skal ha etablert et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov eller forskrift). Helsemyndighetene har gitt frist til innen utgangen av neste år for etablering av slikt system. Revisjonen fant ikke et slikt system dokumentert ved granskning av tilsendt materiale. Informasjon som fremkom under intervjuene og ved granskning av pasientjournaler, bekreftet dette. Fordi det heller ikke ble funnet at slikt arbeid er igangsatt, gis det avvik. Eksempler på konsekvensen av at virksomheten ikke har et slikt system, var bl.a. at det ikke er opplæringsplaner for de ansatte (utenom faggruppers spesialistdanningsprogram), og at det ikke eksisterer rutiner som sikrer at den enkelte behandlers arbeid med pasienter følges opp og vurderes tverrfaglig.

Avvik 2

Det er ikke etablert et kvalitetsutvalg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Sykehuslovens § 18b
Avviket er basert på følgende observasjoner:
Sykehuslovens § 18b sier at helseinstitusjon skal opprette kvalitetsutvalg som ledd i en internkontroll. Bestemmelsen er ikke kjent i organisasjonen. Ved granskning av tilsendt materiale kunne ikke revisjonen finne at utvalget er opprettet. Dette ble bekreftet gjennom intervjuer.

Merknad 1

Det er ikke etabler et system for meldinger etter sykehuslovens § 18a.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
Bestemmelsen innebærer en plikt for helseinstitusjon å gi skriftlig melding til fylkeslegen om betydelig skade på pasient som følge av helsetjeneste, eller dersom pasient skader pasient. Det er fra sentralt hold utarbeidet egne skjemaer. Ordningen er ikke kjent i virksomheten. Ved granskning av tilsendt materiale kunne ikke revisjonen finne rutiner/retningslinjer for slike meldinger. Inntrykket ble bekreftet under intervjuene.

Område 3: Journalføring

Merknad 2

Journalføringen ved BUPA har forbedringspotensiale i forhold til journalforskriftens § 6 om løpende journalføring og om at journaldokumenter skal nummereres. Videre er det forbedringsmuligheter i forhold til forskriftens § 7 siste ledd om at epikrise skal være et sammendrag av journalen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:
Under intervjuer fremkom opplysninger om at journalen ikke ble ført løpende. Videre ble det opplyst at det ikke var et system for å nummerere dokumentene eller føre en fortegnelse over journaldokumenter. Det ble avdekket uklarheter i forhold til journalføring for ulike personellgrupper.

Dette inntrykket ble bekreftet under verifikasjonen. Under verifikasjonen av journalene fant revisjonen at journalene ble ført jevnlig men ikke løpende slik forskriften krever. Videre var epikrisene ofte svært korte og inneholdt bare konklusjoner og ikke et sammendrag av journalen, slik forskriften bestemmer.

Område 4: Ventetidsgaranti, informasjon til pasient og henvisende instans

Det ble ikke funnet avvik eller på pekt merknader på dette området.

Fra fylkeslegen deltok:
Kontorsjef Anne-Birgitte Andersen, revisjonsleder
Førstekonsulent/rådgiver Randi Munkeby, revisor
Rådgiver Vidar Bjørn, observatør
Vernepleierstudent Ramona Lorentsen, observatør (deltok ikke på formøte)