INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de to avvikene og den ene merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll, herunder organisering, ansvar og myndighet. Et helhetlig internkontroll/kvalitetssystem for helsetjenesten er under utarbeidelse i Hof kommune. Et kvalitetssikringsdokument for fengselhelsetjenesten ble framlagt under tilsynet.
• System for å sikre nødvendig helsehjelp. Tilsynslegen sender ut brev til innsatte før ankomst og de informeres om helsetjenestens tilbud og tilgjengelighet ved innkomstsamtale. Ønsker om helsetjeneste gis til fengselsbetjent i vakta. Rammetilskuddet begrenser omfanget av tjenester som ytes, men både lege- og sykepleietjenesten var fleksible i sin utøvelse da det ankommer nye innsatte daglig.
• Legemiddelhåndtering. Prosedyrer for å kvalitetssikre legemiddelforsyningen er innført i kommunen. Systemet har opplæring med eksamen og avviksskjema som nettopp var tatt i bruk. Fengselshelsetjenesten mottok 24 meldinger disse første 8 dagene systemet hadde vært i funksjon. Lege og sykepleier har felles kontor hvor dosetter istandgjøres. Dosettene oppbevares i og utdeles fra vakta. Skapet kan ikke lenger låses, men nytt skap er bestilt. De innsattes medbrakte private medisiner oppbevares i en åpen hylle i plastbokser i vakta.
• Personvern/taushetsplikt. Intervjuer og befaring ga oss observasjoner på at forholdet er ivaretatt med unntak av oversendelse av resepter til apotek per telefax med den innsattes navn påskrevet.
• Avvikshåndtering utenom legemiddelhåndtering er ikke iverksatt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hof kommune som ble varslet 4.juli 2001 og gjennomført 9. oktober . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte felles tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hof Arbeidskoloni ble etablert i 1974 med 30 plasser og har i dag 108 plasser + 4 lukkede celler. Fengselshelsetjenesten har en fast ansatt tilsynslege (kommunelege II)- 8 timer per uke samt sykepleietjeneste fra Hof hjemmesykepleie. Etter en omfattende prosess fra kommunens side for å påvirke det statlige rammetilskuddet som skal dekke utgiftene som ansvaret for fengselshelsetjenesten medfører, er nå sykepleietjenesten økt fra 7 til 13 timer per uke.

Kommunens fysioterapitjeneste kontaktes ved behov og eventuell tannhelsehjelp fåes fra Fylkestannlegen. Det er ikke inngått formelt samarbeid med somatisk eller psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Stillingen som psykiatrisk sykepleier i kommunen har vært ubesatt i flere år. De innsatte soner kortere dommer noe som medfører at det er ca. 1000 innsatte i løpet av ett år. Det ble i år 2000 gjennomført 782 konsultasjoner hvorav 44 var hos sykepleier.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for fengselshelsetjenesten
• Kvalitetssikring av legemiddelforsyningen i Hof kommune
• Kvalitetssikring av fengselshelsetjenesten i Hof kommune (utdelt under tilsynet)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 25.april 2001 fra fylkeslegen til de syv fengslene i Vestfold med innhenting av opplysninger
• Brev av 28. mai 2001 fra Hof kommune til fylkeslegen- oversendelse av opplysninger
• Brev av 4. juli 2001 fra fylkeslegen til kommunen med revisjonsvarsel
• Brev og telefax av 3.oktober 2001 fra fylkeslegen til kommunen- endret program for gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2001

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 9.oktober kl. 09

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• I hvilke omgivelser kontakt med helsetjenesten foregår
• Under hvilke forhold oppbevaring og istandgjøring av legemiddel foregår
• Hvordan dosetter og de innsattes private medisiner oppbevares

Revisjonsteamet var på befaring i legekontor og vaktrom hvor dosetter oppbevares og deles ut.

Sluttmøte ble avholdt 9. oktober kl. 14.00

Avvik 1

Hof kommune har ikke etablert internkontrollsystem for helsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner: Tilsendt dokumentasjon og intervjuer.

Det foreligger imidlertid et utkast til kvalitetssikringsdokument for fengselshelsetjenesten som vi ble forelagt på tilsynet. Videre er det tilsatt en ressursperson som har etablering av system som sin primæroppgave, og utarbeidelse av et internkontrollsystem er igangsatt. Ny organisasjonsmodell iverksettes 1.november 2001.

Avvik 2

Legemidler, både dosetter og de innsattes private medisiner, oppbevares i ikke låsbare skap.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Legemiddelforskriftens § 6.2

Avviket er basert på følgende observasjoner: Intervjuer og verifikasjon ved befaring. Nytt medisinskap for dosettene var under utarbeidelse ved fengselets snekkerverksted.

Merknad 1

Kommunen har rutine for at bestilling av reseptbelagte medikamenter foregår per telefaks inneholdende den innsattes navn. Det vises til rundskriv I 51/2000 om bruk av telefaks til oversendelse av journalopplysninger. Det samme må gjelde andre taushetsbelagte opplysninger, selv om opplysningene som fremgår av en resept jevnt over er av mindre sensitiv art enn øvrige journalopplysninger kan være.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Tilsendt dokumentasjon, verifikasjon og intervjuer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Martin Rutherfurd
Sissel Andreassen