INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som ble ansett for å være i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Det vises for øvrig også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

Systemrevisjonen omfattet en vurdering av følgende områder:

• Om BUPA, Larvik, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.
• Om BUPA, Larvik, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.
• Hva som er status for arbeidet med individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer ved BUPA, Larvik.
• Om BUPA, Larvik, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Det har skjedd en betydelig forbedring av håndteringen av henvisninger etter 1, november 2001. Før den tid var behandlingen utvilsomt ikke i samsvar med myndighetskravene, mens den nå ikke er anmerkningsverdig.

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik: Det er ikke utarbeidet individuelle planer for de barn/unge som er til behandling ved BUPA, Larvik. I tillegg til avviket ble det gitt en (1) merknad:

Tønsberg, 27.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold (PiV) HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), poliklinikken i Larvik i perioden 24.06.2002 (varsel ble sendt) – 27.09.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene. Fylkeslegen i Vestfold har besluttet at det skal føres tilsyn så vel med poliklinikken knyttet til BUPA i Tønsberg som med den nyopprettede "filial"-poliklinikken i Larvik. Tilsynene tar ikke bare sikte på å belyse deler av de virksomheter som gjøres gjenstand for revisjon. Ved tilsynet i kommunene er formålet å også belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. Ved tilsynet denne gangen vurderes samarbeidet og samhandlingen i forhold til funnene på begge tjenestenivåene mellom første- og annenlinjetjenesten. Vurderingen av dette momentet blir gjenstand for særskilt rapportering.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll.

Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å vurdere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

BUPA har ansvar for barn og unge med psykiske problemer henvist fra alle kommunene i Vestfold. "Filial"-poliklinikken som i Larvik har Lardal, Larvik og Sandefjord kommuner som sitt nedslagsfelt, mens poliklinikken ved BUPA i Tønsberg betjener samtlige øvrige 11 kommuner i fylket.

Fra 1. november 2001 er det innført et nytt inntakssystem.:-

• Skriftlige henvisninger til BUPA, registreres ved innkomst og det opprettes samtidig journal. De nyopprettede journalene med henvisningene gjennomgås av poliklinikkleder og avdelingsoverlegen. Ved behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid kan innleggelse skje i BUPAs døgnavdeling. Ved ø hj situasjoner utenom "kontortid" henvises til voksenpsykiatrien som kan gi behandling og omsorg inntil BUPA vurderer tilfellet neste virkedag.
• Henvisninger av pasienter fra Lardal, Larvik og Sandefjord oversendes filialpoliklinikken til videre behandling, evt. med tilråding om hvilken type oppfølging som behøves
• Det vurderes også om henvendelsen er av en slik karakter at andre instanser ( f eks SiV HF, Habiliteringstjenesten eller Barnesenteret e lign) må anses som rette vedkommende. (feiladressering). I slike tilfelle oversendes henvisningen til rette vedkommende og henvisende instans informeres med et formelt avslag på henvisningen.
• Det gis også avslag når henvisningen er ufullstendig, men da med beskjed om at ny henvisningen eventuelt kan gjøres vedlagt fyldigere bakgrunnsdokumentasjon.
• Nye henvisninger som fyller kriteriene for "rett til helsehjelp", eller av andre grunner synes klinisk velbegrunnet, tas opp på de ukentlige inntaksmøtene i henholdsvis barne- og ungdomsteamene, hvor alle behandlere er tilstede. På inntaksmøtet blir det avgjort hvilke personer (normalt to behandlere) som skal foreta vurderings-/inntakssamtale.
• Etter at en henvisning er tatt opp i inntaksmøtet i Larvik blir det sendt skriftlig underretning til barnet/den unge/foresatte om når det er satt av tidspunkt for vurderingssamtale. Kopi av innkallingen til inntakssamtale sendes henvisende instans.
• Inntakssamtaler foretas av alle behandlere. Hvem som tildeles den konkrete sak avhenger av hvilken problemstilling som er meldt, herunder hvilken kompetanse som det må forventes å være behov for til å kunne foreta en faglig forsvarlig vurdering
• Utgangspunktet er at vurderingssamtaler skal ha blitt foretatt snarest og innen 2 til 4 uker. Formålet med inntakssamtaler er å innhente ytterligere faktagrunnlag, utover hva som fremgår av henvisningen.
• I enkelte tilfeller gjennomføres, etter behovsvurdering, "utvidede tiltak". Med dette menes at barnet/den unge/foresatte innkalles til mer enn en samtale, ofte sammen med henvisende instans og/eller representanter for det øvrige kommunale hjelpeapparatet (helsetjenesten, PPT eller barnevernet.
• Vurderingssamtalene, evt i utvidet form, danner grunnlaget for avgjørelse om videre oppfølging i form av innleggelse eller poliklinisk, terapeutisk behandling m v. og prioritering blir gjort. Kriteriene til Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening er kjent og ligger til grunn for vurderingen. Prioriteringer skjer også i henhold alvorlighetsgrad, prognose, funksjonssvikt og alder. Av ventelisten fremgår det hvem som er prioritert for annet enn oppfølging i kronologisk rekkefølge.
• Det sendes skriftlig tilbakemelding til barnet/den unge/foresatte, samt henvisende instans, når vurdering og er gjort av poliklinikkleder og avdelingsoverlege. Slike tilbakemeldinger gis normalt nærmest umiddelbart og innen en ukes tid. Etter vurderingssamtale e lign gis også tilbakemeldingen. I tilbakemeldingen orienteres det om hvilket tilbud som er gitt (saken avsluttet etter vurderingssamtalen, tatt inn til behandling/utredning, eventuelt satt på venteliste). Dersom den konkrete sak tilsier det, blir det også gitt råd om oppfølging/iverksetting av særskilte tiltak i førstelinjetjenesten.

Dersom andre enn barnet/den unge/foresatte, samt henvisende instans, får kopi av opplysninger m.v fra BUPA, blir det innhentet samtykke (som ikke alltid skriftliggjøres eller dokumenteres skriftlig). Hvis BUPA finner det nødvendig å innhente skriftlig materiale fra andre instanser innhentes skriftlig samtykke til dette fra foresatte/den unge.

Plikten til å utarbeide individuelle planer er kjent i virksomheten. Det foreligger ingen mal for utarbeiding av individuelle planer. Poliklinikkens ledelse er klar over sitt ansvar for å gjennomføre forskriftens bestemmelser, men man har valgt hittil å prioritere innføring av "nytt inntakssystem" og gjennomføring av sanering av "gammel venteliste". Det påpekes at prinsippene til grunn for individuell-plan-ordningen i lengre tid har dannet grunnlaget for poliklinikkens arbeidsmetodikk. Det foreligger på det nåværende tidspunkt ingen plan for opplæring av ansatte eller gjennomføring av innføring av individuell plan, men det antas at tiltaket vil være sluttført i løpet av 2003.

Det opplyses at virksomheten ønsker å ha lav terskel for å imøtekomme anmodning om råd m.v. Det har i lengre tid foreligget et tilbud til henvisende instanser om konsultasjon og veiledning i "anonyme tilfeller". Tanken var at slik rådgivning kunne styre henvisende instanser i deres egen innsats og forhindre henvisning til BUPA. Dette tilbudet ble i stor utstrekning benyttet av henvisende instanser til å søke råd om hvorledes enkeltpasienter best kan henvises. Etter innføring av ny inntaksordning har henvendelsene stort sette falt bort, men tilbudet eksisterer sånn sett i prinsippet fortsatt. Det gis råd og veiledning til kommunene i enkeltsaker. BUPA, Larvik deltar i ansvarsgrupper som opprettes i kommunene i sitt nedslagsfelt, dersom det anmodes om dette. Medarbeidere ved BUPA stiller gjerne opp i informasjonsmøter o lign på invitasjon fra henvisende instanser, skoleverket eller interesseorganisasjoner.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og virksomheten:

• Brev fra fylkeslegen av 24. juni 2002, varsel om tilsyn
• Svar datert 31. juli 2002 med dokumentasjon fra BUPA (se nedenfor)
• Brev fra fylkeslegen av 7. august 2002, om felles formøte
• Brev fra fylkeslegen av 7. august 2002, med forespørsel til Vestfold fylkeskommune, tverrfaglig spesialisttjeneste v/Fylkesbarnevernet og Habiliteringstjenesten, SiV HF v/ Barnesenteret, Statens utdanningskontor i Vestfold og Fylkesmannen i Vestfold om synspunkter på samarbeid og samhandling i tiltak rettet til barn og unge med psykiske problemer.
• Brev av 13. august 2002 fra Sykehuset i Vestfold, HF, Klinikk Tønsberg
• Brev av 17. august 2002 med utfyllende opplysninger fra BUPA
• Brev av 10. september fra Fylkesbarnevernet
• Brev fra fylkeslegen av 9. september 2002 med program for tilsynet

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger og dokumentasjon fra BUPA til Fylkeslegen, ved ekspedisjon av 31.07.2002.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 06.09.2002 (dokumentasjon som det ble anmodet om ble fremlagt ved Fylkeslegens brev av 09.09.2002), samt annen dokumentasjon som det i løpet av tilsynsbesøket ble fremlagt kopi av.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt til PiV HF, BUPA den 24.06.2002. Program for tilsynet ble sendt til virksomheten den 09.09.2002.

Felles formøte ble avholdt 30.08.202.

Åpningsmøte ble avholdt i BUPA sin poliklinikklokaler den 27.09.2002.

Intervjuer
Fem (5) personer ble intervjuet (se nedenfor, kapittel 6).

Verifikasjoner
Det ble ikke foretatt befaring. Journaler for tyve første henvisninger mottatt i løpet av 2001 og tilsvarende i løpet av 2002, samt et utvalgt antall journaler (5) for pasienter identifisert ved tilsynet i Lardal 25.09.2002 ble gjennomgått. Journalføring var av høy kvalitet med hensyn til redigering av journalen og hyppighet og fyldighet av notater, og det ble ikke funnet eksempler på at epikrise/rapport ikke var skrevet innenfor en akseptabel tid etter avsluttet behandling/utskrivning.

Sluttmøte ble avholdt den 27.09.2002.

Område 1:

Har PiV HF, BUPA, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på det nåværende tidspunkt i det det ble notert en betydelig forbedring i håndtering av henvisninger etter omleggingen per 1. november 2001. Forholdene før denne tid var imidlertid kritikkverdige.

Område 2:

Har PiV HF, BUPA, planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader, jf også kommentar til område 1..

Område 3:

Har PiV HF, BUPA, planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Avvik

• Det er ikke igangsatt arbeid med å gjennomføre utarbeidelse av individuelle planer for de barn/unge som er til behandling ved PiV HF, BUPA,.

Dette er avvik fra lov av 02.07.99, nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jf lov av 02.07.99, nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.v § 2-5 og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 06.08.2001, nr 676 om individuelle planer §§ 5 og 6 (plikt til å utarbeide individuelle planer)

jf lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 2-5 (pasienters rett til å få utarbeidet individuell plan). Disse plikt- og rettighetsbestemmelsene trådte i kraft 01.07.2001.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke er utarbeidet noen individuelle planer ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Larvik.
• Plikten til å utarbeide planer er imidlertid kjent, men det er ikke gitt opplæring i hvordan slike planer kan utformes m.v.
• Det foreligger ingen mal for individuelle planer.

Område 4:

Har PiV HF, BUPA planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Fra Fylkeslegen i Vestfold deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder),
underdirektør Anne-Birgitte Andersen (revisor) og
Konsulent Inger H Henriksen (revisjonssekretær), samt