INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og den merknad som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Sammendrag:

Nøtterøy kommune har et differensiert tilbud, men for få plasser i forhold til befolkningens behov. Informasjon til befolkningen om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer, mediaoppslag, informasjon via primærleger. Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke ved vurdering av og utforming av tjenestetilbudet, men forutsetter i for stor grad at bruker selv tar initiativet.

Pleie- og omsorgsseksjonen er i ferd med å evaluere og fornye IK-systemet. Aktuelle lover og forskrifter er kjent og tilgjengelige. Det fattes nytt vedtak ved overflytting fra vanlige pleieenhet til skjermet enhet. Kommunen har et system som bidrar til å sikre at de som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem får en utredning når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt. Pleie- og omsorgsseksjonens samarbeid med Granli fører til at vedtak fattes på bakgrunn av grundig medisinsk faglig vurdering. Saksutredning og vedtak led av enkelte formelle mangler. Kommunen har satset på kompetansehevning på området aldersdemens-problematikk, men kompetansehevning for tilsatte er i for stor grad avhengig av at de tilsatte selv til initiativ til benytte seg av tilbudet. Hjemmeboende følges opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien. Sykehjemsbrukerne følges opp av tilsynslegen. Pasientjournaler som ble gjennomgått var fullt ut i samsvar med myndighetskrav. Gipø bo- og behandlingssenter har satt fokus på og arbeidet aktivt med å få en samforent oppfatning av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak. Det opplyses at slike tiltak i svært liten grad blir benyttet, med unntak av at døren til "skjermet enhet" i praksis er stengt/låst for beboerne.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for tre (3) avvik og en (1) merknad:

Avvik 1

Nøtterøy kommunes pleie- og omsorgsseksjon har ikke sluttført arbeidet med å etablere et internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten, herunder tjenestetilbudet til demente.

Avvik 2

Nøtterøy kommune, Pleie- og omsorgstjenestens vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav.

Avvik 3

I Skjermet enhet ved Gipø bo- og behandlingssenter er beboernes rettigheter til medbestemmelse svekket, og fri ferdsel hindret, i strid med legalitetsprinsippet.

Merknad 1

Brukermedvirkning forutsetter i for stor grad at bruker selv tar initiativ.

Dato: 28. september 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Nøtterøy kommune, Pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 02.07.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 23.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Nøtterøy kommune ved Gipø bo- og behandlingssenter). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Vestfold har til hensikt å gjennomføre to slike tilsyn i inneværende år. Dette fellestilsynet blir for fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark gjennomført i samarbeid, der forberedelsene er gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom og der to tilsyn i hvert av disse fylkene, gjennomføres med revisorer fra de tre fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Nøtterøy kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler avvik som ble avdekket under revisjonen. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for merknad. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Kommunen har en delt pleie- og omsorgstjeneste til sine brukere som bl.a. omfatter institusjonstilbud, døgnbasert hjemmesykepleie og dagsentertilbud. Nøtterøy kommunes pleie- og omsorgsseksjon er organisert i soner. Tilsynet var avgrenset til Gipø bo- og behandlingssenter med særlig fokus på Skjermet enhet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Bakgrunnsdokumentasjonen omfatter også brevvekslingen mellom tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen i Vestfold) og tilsynsobjektet (Nøtterøy kommune), samt dokumentasjon som ble oversendt fra Nøtterøy kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 09.08.2001 og dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 23.08.2001:

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Nøtterøy kommune v/rådmannen 2. juli 2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 30.07.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 22.08.2001.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Dokumentasjon fra Nøtterøy kommune ble sendt ved ekspedisjon den 01.08.01 (mottatt ved Fylkeslegens kontor den 03.08.2001).
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med fax og brev 13. august 2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 23.08.2001, og besto av:

6. Reviderte områder og funn

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Avvik 1

Nøtterøy kommunes pleie- og omsorgsseksjon har ikke sluttført arbeidet med å etablere et internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten, herunder tjenestetilbudet til demente.

Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15, § 3, første ledd.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for Fylkeslegens vurdering:

• Kommunen har utarbeidet en rekke prosedyrer, men disse er ikke tilstrekkelig godt kjent i organisasjonen.
• Det foreligger ikke en samforent oppfatning av hva som skal anses som avvik.
• Det er ikke etablert og tatt i bruk et avviksregistrerings og –håndteringssystem (herunder system for analyser og korrigerende tiltak) i tjenesteytingen

Det ble gjort funn som ga grunnlag for noen merknad.

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Avvik 2

Nøtterøy kommune, Pleie- og omsorgstjenestens vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd jf 1-3, annet ledd nr. 3 og 5 og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 24 og 25.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• I Sjølyst sone fattes ikke skriftlige vedtak om hjemmesykepleie;
• Vedtak som ble fremlagt var i noen grad mangelfulle og ufullstendige, og enkelte hadde knappe begrunnelser;
• Når det ikke kan innvilges tjeneste det er søkt om skal det fattes vedtak om avslag.

Det var i tillegg grunnlag for en merknad:

Merknad 1

Brukermedvirkning forutsetter i for stor grad at bruker selv tar initiativ.

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Avvik 3

I Skjermet enhet ved Gipø bo- og behandlingssenter er beboernes rettigheter til medbestemmelse svekket, og fri ferdsel hindret, i strid med myndighetskravene.

Dette er avvik fra "Legalitetsprinsippet" som fastslår at offentlig myndighet er bundet av rettsregler som tilsier at ingen kan fratas ervervede rettigheter eller bli utsatt for tvang, maktbruk eller ander begrensende tiltak, uten at det er hjemmel for dette i lov"

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Skjermet enhet ved Gipø bo- og behandlingssenter har til enhver tid stengt utgangsdøren ved at det er montert et "dobbelthåndtakssystem" som i praksis fungerer som et låsing av døren;
• Dette fører til at beboerne i alle praktiske sammenhenger er innelåst i avdelingen og får sin bevegelsesfrihet redusert på en rettsstridig måte.

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED NØTTERØY KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, SENTER FOR ALDERSDEMENS, DEN 15.08.2001

NAVN:	Åpningsmøtet	Intervju	Oppsummeringsmøte
Fra Nøtterøy kommune:
Rådmann Kurt Orre			X
Kommunaldirektør Hege Brun Gullaker	X	X	X
Spesialkonsulent Birgitte Holmene	X	X	X
Tilsynslege Hans von Krogh	X	X	X
Senterleder Synnøve Godager	X	X	X
Psyk.sykepleier Anne Berit Dalen	X	X	X
Geriatrisk sykepleier Anders Fermann	X	X	X
Hjelpepleier Tove Rivelsud	X	X	X
Fra Fylkeslegen i Vestfold:
Kst fylkeslege Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder)	X	X	X
Rådgiver (fylkessykepleier) Inger Johanne Ek (revisor)	X	X	X
Fylkessykepleier i Buskerud Ole Bennie Johansen (revisor)	X	X	X
Observatør fra Fylkeslegen i Vestfold
Ass fylkeslege Brynhild Braut	X	X	X