INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i virksomheten – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på virksomheten for å forebygge svikt.

Revisjonen avdekket et stort engasjement for å sikre tjenestene og at virksomheten har et nesten fullstendig internkontrollsystem dokumentert i sin prosedyrehåndbok. I tillegg finnes det interne husregler i hvert hus. Arbeidet er forankret i ledelsen.

En vel utbygget møtestruktur med distribusjon av referater bidrar til at tjenestene kontinuerlig sikres og forbedres, men det er ikke opprettet et kvalitetsutvalg. Avvikshendelser rapporteres i linjen på HMS-skjema eller muntlig. Helsetilsynets skjema for skade, uhell, nestenuhell var ikke kjent. Hendelsene følges opp i linjen, men det var ikke etablert systematisk avviksbehandling. Det er postkasser for klager fra pasientene i alle enhetene.

Ved revisjonen ble det konstatert ett avvik og to anmerkninger.

Dato: 6. oktober 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk spesialisthelsetjeneste i perioden 14. september – 3. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykiatrisk spesialisttjeneste har nylig vært gjennom en omfattende omorganisering. De er nå skilt ut som en egen virksomhet bestående av de tidligere 7 psykiatriske institusjonene. Det er ansatt en psykiatridirektør, men stillingen som fagsjef er fortsatt ubesatt. Sjefslege og oversykepleierskiktet er fjernet og det har vært en betydelig utskiftning av ledere i hele organisasjonen.

Alle de tidligere 7 psykiatriske institusjonene hadde etablert kvalitetsutvalg og prosedyrehåndbøker for sin virksomhet.

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv
• Virksomhetens prosedyrehåndbok
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. september 2000

Formøte ble avholdt 27. september 2000

Åpningsmøte ble avholdt 3. oktober 2000

Intervjuer: følgende personer ble intervjuet:

• Avd. overlege Jørg Petter Olaussen
• Konst. avd.sjef Finn Hall
• Avd. spl Valborg Lid Enne, hus 5
• Avd. spl. Rakel Jørgensen, hus 3
• Direktør Stein- Are Agledal

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Møtereferat fra ledermøter
• Husregler for hus 5
• Postkasse for klager
• Avviksmeldinger på HMS-skjema

Sluttmøte ble avholdt 3. oktober 2000

Område 1: Virksomhetens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik 1

Psykiatrisk spesialisttjeneste, Nordre Vestfold har ikke etablert kvalitetsutvalg iht sykehuslovens § 18 b.

Kommentar

Før omorganiseringen var det etablert kvalitetsutvalg i de 7 psykiatriske virksomhetene. Det er foreløpig ikke tatt stilling til hvordan kvalitetsutvalg og -råd skal organiseres i denne nye virksomheten. De har likevel en vel fungerende møtestruktur som langt på vei ivaretar hensikten til et kvalitetsutvalg. Dette ble verifisert på møtereferat.

Område 2: Avviksbehandling i virksomheten – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Merknad 1

Avvik blir ikke identifisert, meldt og håndtert på en systematisk måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det frem at det ikke var noen entydig definisjon av avvik
• Hendelser rapporteres på HMS-skjema eller muntlig
• Helsetilsynets meldeskjema for skade, uhell og nestenuhell var ikke kjent for intervjuobjektene
• Kap. 22 i prosedyrehåndboken beskriver delvis fremgangsmåten ved avvik, men kap. heter kvalitetssikring og internkontroll og kan dermed være vanskelig å finne for de ansatte i en aktuell situasjon med avvik.

Område 3: Oppfølging av meldinger om avvik på virksomheten for å forebygge svikt.

Merknad 2

Oppfølging av meldinger om avvik på virksomheten for å forebygge svikt fungerer ikke tilfredsstillende.

Kommentar.

Denne merknaden kommer som en naturlig følge av at det ikke er etablert kvalitetsutvalg eller systematisk prosedyre for avviksbehandling.

Meldinger ble samlet hos avdelingslederne som etter en vurdering iverksatte strakstiltak eller tok med seg hendelsen til ledermøtet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Anne-Birgitte Andersen og
kvalitetsrådgiver Sissel Andreassen