INNHOLD

Sammendrag
1. Bakgrunn
2. Rapportens innhold
3. Utvalg som ble gjort
4. Funn som ble gjort
5. Vurdering av de funn som ble gjort

Tabell 1 – Tilsynsrapporter som foreliggende samlerapport bygger på

Dato: 18.12.2002

Sammendrag

Foreliggende rapport omhandler de funn som er gjort ved de to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i Vestfold, samt i fire kommuner. Bl.a omtales funn som vedrører samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten i Vestfold, hva gjelder tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. De funn som ble gjort ved de seks tilsynene viste gjennomgående store fellestrekk. Eventuelle andre særskilte funn ved de enkelte virksomheter fremgår av tabellene 4 til 7 nedenfor. I slutten av november gjennomførte fylkeslegen i Vestfold systemrevisjon med samme tema i ytterligere fire kommuner i fylket. Rapportene fra denne runden oversendes Helsetilsynet en for en når rapportene er endelige, og de inngår ikke i denne samlerapporten.

SAMMENDRAG – HVA RAPPORTEN OMHANDLER

Denne rapporten omhandler en oppsummering av tilsyn som Fylkeslegen i Vestfold har gjort i 2002 med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer. Dette er tilsyn som samtlige fylkesleger gjennomfører dette året. Det er i Vestfold gjennomført seks tilsyn. Disse er gjennomført ved henholdsvis to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og i fire kommuner.

Bakgrunnen for fylkeslegenes fellestilsyn med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer er bl.a at opptrappingsplanen for psykisk helse legger vekt på økt satsning og utbygging av tjenester til denne gruppen, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Klagesaker og andre tilsynssaker har i tillegg gitt indikasjon om at tjenestetilbudet til denne gruppen i befolkningen ikke alltid er godt nok utbygd og samordnet. Erfaringene fra helsetjenesten viser at faren for svikt i tjenesteytingen er stor der samarbeidspartene er mange og tiltakene nivåovergripende. Tjenestetilbudet bør samordnes og koordineres for å gi mulighet for et best mulig resultat.

Statens helsetilsyn besluttet derfor i 2001 at landets fylkesleger i 2002 skulle gjennomføre et felles tilsyn med tjenestetilbudet som gis til barn og unge når det foreligger mistanke om psykiske problemer. Oppdraget gikk ut på at det i hvert fylke skulle gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som er knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). Tilsynene skulle ikke bare ta sikte på å belyse deler av de virksomheter i helsetjenesten som ble gjort gjenstand for revisjon. Formålet var også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skulle samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten vurderes.

Felles for samtlige tilsyn i Vestfold var at verken første- eller annenlinjetjenesten i særlig grad hadde utarbeidet individuelle planer for de barn og unge som har krav på dette. Det ble derfor gitt avvik ved alle de seks virksomhetene, hva gjelder oppfyllelse av krav om å tilby og utarbeide individuell plan. De fleste kommunene fikk i tillegg merknader hva gjelder samhandlingen internt i kommunen, herunder samhandling med fastelege.

At tilsynene gjennomgående viste store fellestrekk kan bl.a gi grunn for å stille spørsmål ved om dette er indikasjon for at status på de reviderte områder må forventes å være tilnærmet lik også i de av fylkets kommuner som ikke er blitt gjort gjenstand for revisjon.

Andre, særskilte funn som ble gjort ved de ulike virksomheter, som ikke gikk igjen ved samtlige poliklinikker eller i alle kommuner, fremgår også av tabell 4 til 7 nedenfor. Det vises for øvrig til kommentarer i kapittel 5.

Bakgrunnen for fellestilsynet med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer i 2002 er bl.a at opptrappingsplanen for psykisk helse legger vekt på økt satsning og utbygging av tjenester til denne gruppen, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Klagesaker og andre tilsynssaker har i tillegg gitt indikasjon om at tjenestetilbudet til denne gruppen i befolkningen ikke alltid er godt nok utbygd og samordnet. Barn og unge med psykiske problemer er en gruppe som ofte har behov for en rekke former for tjenestetilbud, og behovet for tjenester strekker seg over tid. Barn og unge med psykiske problemer har på en slik bakgrunn ofte rettskrav på å få utarbeidet individuelle planer i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5. Helsetjenesten har på sin side en korresponderende plikt til å utarbeide individuelle planer i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og psykisk helsevernloven § 4-1. I det psykiske helsevern er det imidlertid ikke krav om at det foreligger behov for langvarige og koordinerte helsetjenester for at plikten til å utarbeide individuell plan utløses.

Erfaringene fra helsetjenesten viser at faren for svikt i tjenesteytingen er stor der samarbeidspartene er mange og tiltakene nivåovergripende. Tjenestetilbudet bør samordnes og koordineres for å gi mulighet for et best mulig resultat. Både Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet ønsket derfor at det ble rettet søkelys mot denne delen av helsetjenesten, og få det belyst gjennom bl.a tilsyn.

I 2001 besluttet Statens helsetilsyn at landets fylkesleger i 2002 skulle gjennomføre et felles tilsyn med tjenestetilbudet som gis til barn og unge når det foreligger mistanke om psykiske problemer. Oppdraget gikk ut på at det i hvert fylke skulle gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som er knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). Tilsynene skulle ikke bare ta sikte på å belyse deler av de virksomheter i helsetjenesten som ble gjort gjenstand for revisjon. Formålet var også å belyse samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenester i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skulle samarbeidet og samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten vurderes. I henhold til oppdraget fra Helsetilsynet skulle det siste også vurderes i særskilte rapporter, som her er omtalt som "samlerapport".

En samlerapport som omtaler funn fra tilsynet ved de enkelte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene, samt de tilhørende kommuner, er fra Helsetilsynets side tenkt å bidra til å gi innspill til en erfaringsoverføring på bakgrunn av de observasjoner som er gjort ved tilsynene. Hensikten er å sammenstille de funn som er gjort, og da særlig de funn som er relevante for samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Målsetningen med samlerapporten er å gi et innspill som kan bidra til at det etableres et felles ståsted. Et best mulig felles ståsted er viktig når første- og annenlinjetjenesten vurderer tiltak som kan bedre samhandlingen dem i mellom, på de områder hvor det synes å foreligge et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen i Vestfold har valgt å foreta en samlet vurdering og presentasjon av de tilsyn som er gjennomført i runde èn i dette tilsynet. Som tidligere nevnt har denne fylkeslegen siste uke i november også revidert ytterligere fire kommuner. Disse fire kommunene inngår ikke i denne smalerapporten. De funn som ble gjort i runde èn viste seg å være gjennomgående (til nå viser de samme funn seg også i runde to), bl.a hva gjelder forholdet til individuell plan. Fylkeslegen viser til at det ved de tilsyn som ble gjennomført ikke ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik hva gjelder samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensiale.

Denne rapporten er ingen ordinær tilsynsrapport, men er å anse som Fylkeslegen i Vestfold sin oppsummering av funn, samt vurdering av forhold som bl.a omhandler samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten, sett i lys av den målsetning og hensikt som virksomhetene fikk presentert i felles varsel om tilsyn. Rapporten omhandler og vurderer ikke andre forhold enn hva som fremgår av rapportene fra tilsynene ved de enkelte virksomheter.

Når det gjelder observasjonene som lå til grunn for de avvikene og merknadene som ble gitt ved tilsynene vises det til hva som fremgår av de enkelte rapporter. Observasjonene i de enkelte rapporter varierer noe, men en rekke av dem viser også store likhetstrekk.

Hvilke rapporter som foreliggende samlerapport bygger på fremgår av oversikten i tabell 1 ovenfor. Helsetilsynet legger alle tilsynsrapporter ut på Internett.

I henhold til oppdraget fra Statens helsetilsyn skulle det gjennomføres tilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, samt i to kommuner som var knyttet opp mot den enkelte poliklinikk (til sammen minst fire kommuner). I Vestfold er det kun to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Det ble besluttet at det skulle føres tilsyn med disse poliklinikkene, samt i to kommuner tilhørende hver av disse – Horten, Re, Lardal og Larvik.

BUPA Larvik forutsettes å favne kommunene i sør-fylket, og BUPA Tønsberg omfatter nordlige del av fylket.

Kommunene ble valgt ut fra målsetningen om at vi ville revidere en stor og en mindre kommune som var tilhørende den enkelte poliklinikk. Videre var fylkeslegens tilsynsplan avgjørende for utvalget av kommunene, slik at vi vektla å besøke de kommuner som etter planen sto for tur.

Tilsynene ble gjennomført i henhold til prosedyre for gjennomføring av systemrevisjoner, utarbeidet av Statens helsetilsyn. Systemrevisjoner er den metodikk som det er besluttet at fylkeslegene skal benytte ved gjennomføring av tilsyn med virksomheter i helsetjenesten.

Tabell 2 – Oversikt over fremdriften ved de tilsyn som rapporten omhandler, omtalt i kronologisk rekkefølge

Det totale antall avvik og merknader ved de aktuelle tilsyn fremgår av tabell 3 nedenfor.

Tabell 4 og 5 viser hvilke typer avvik og merknader som ble gitt ved tilsyn ved BUPA Tønsberg, samt i Horten og Re kommune. Tabell 6 og 7 viser hvilke typer avvik og merknader som ble gitt ved tilsyn ved BUPA Larvik, samt i Lardal og Larvik kommune.

Samtlige poliklinikker og kommuner fikk avvik hva gjelder individuelle planer. Som nevnt i kapittel 1 ovenfor ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, hva gjelder samhandlingen mellom poliklinikkene og kommunene. Ved noen revisjoner ble det imidlertid gjort funn som ga grunnlag for en merknad knyttet til samhandlingen mellom ulike instanser i kommunene som yter tjenester til barn og unge med psykiske problemer.

En rekke av de funn som ble gjort var felles for samtlige virksomheter som ble revidert. Dette gir derfor grunn for å stille spørsmål om dette er en indikasjon på hva som er status i kommuner hvor det ikke ble foretatt tilsyn.

Tabell 3 - Oversikt over antall avvik og merknader ved de tilsyn som samlerapporten omhandler

De reviderte barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene:

De reviderte kommunene:

I tilsynsrapportene ble avvikene formulert slik det fremgår av oversikten i tabell 4 og 6 nedenfor. Merknadene ble formulert slik det fremgår av oversikten i tabell 5 og 7. Som tidligere nevnt var observasjonene som lå til grunn for avvik og merknader på en rekke punkter sammenfallende i samtlige virksomheter hvor det ble gjort likeartede funn. Observasjonene som lå til grunn for avvikene og merknadene i de enkelte virksomheter fremgår av rapportene fra de aktuelle tilsyn (jf tabell 1 ovenfor).

Fylkeslegen gjør oppmerksom på at i foreliggende samlerapport er nummereringen av de reviderte områder noe forskjellig fra hva som fremgår av rapportene fra tilsynene som ble foretatt ved henholdsvis poliklinikkene og kommunene.

Tabell 4 – Oversikt over hvilke avvik som ble gitt ved tilsynene ved BUPA Tønsberg og kommunene Horten og Re

Tabell 5 – Oversikt over hvilke merknader som ble gitt ved tilsynene ved BUPA Tønsberg og kommunene Horten og Re

Tabell 6 – Oversikt over hvilke avvik som ble gitt ved tilsynene ved BUPA Larvik kommunene Lardal og Larvik

Tabell 7 – Oversikt over hvilke merknader som ble gitt ved tilsynene ved BUPA Larvik kommunene Lardal og Larvik

Som det fremgår av tabell 4 til 7 ovenfor ble det ved samtlige av de seks tilsyn som ble gjennomført med deler av helsetjenestetilbudet til barn og unge ved mistanke om psykiske problemer gjort funn som viste visse fellestrekk. I foreliggende kapittel vil vi gi kommentarer til de funn som gikk igjen ved nærsagt samtlige virksomheter. Vi vil også kommentere andre funn som var felles ved flere av tilsynene.

5.1 Individuelle planer

Samtlige av virksomhetene som det ble gjennomført tilsyn ved (både poliklinikkene og kommunene) fikk konstatert avvik hva gjelder status for arbeidet med å utarbeide individuelle planer (område 4 i tabellene ovenfor). Ingen barn eller unge med psykiske problemer hadde fått utarbeidet individuell plan da tilsynene ble gjennomført.

Avviket var oftest formulert som følgende:

1. I kommunene: Det er ikke utarbeidet individuelle planer for enkeltpasienter blant barn og unge med psykiske problemer som har rett til slik plan.
2. Ved BUPA: Det er ikke igangsatt arbeid med å gjennomføre utarbeidelse av individuelle planer for de barn/unge som er til behandling ved PiV HF, BUPA.

Plikten til å utarbeide individuelle planer, samt rettskravet på å få utarbeidet individuell plan, trådte ikraft 01.07.2001. Fra ikrafttreden til tilsynet ble gjennomført hadde det altså gått noe i overkant av ett år. Rettskravet på å få utarbeidet en individuell plan fremgår av pasientrettighetsloven § 2-5. Plikten til å utarbeide planer i henholdsvis kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og psykisk helsevernloven § 4-1 var kjent. Det varierte imidlertid hvor langt virksomhetene var kommet med hensyn til å utarbeide mal for individuell plan, herunder gjøre arbeidet med dette kjent for personer som vil ha til oppgave å bidra til å utarbeide individuelle planer i praksis.

Kravet på å få utarbeidet en individuell plan retter seg kun mot de som har ansvar for å yte helsetjenester. Dette er imidlertid ikke til hinder for at også andre deltjenester, f.eks barnevernet og pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT), går inn i et samarbeid med helsetjenesten om å utarbeide en individuell plan. Når flere instanser i en kommune er inne for å yte tjenester til barn og unge med mistanke om psykiske problemer, må det kunne legges til grunn at samarbeid, bl.a gjennom en felles individuell plan, vil kunne bidra til å bedre tjenestetilbudet totalt for barnet / den unge. Ingen av de reviderte virksomheter hadde kommet tilstrekkelig langt i et slikt samarbeid.

Sosialdepartementet har sendt på høring et lovforslag om plikt til å utarbeide individuell plan også på sosialtjenestens sitt område. Det er ikke kjent at tilsvarende pliktbestemmelse også vurderes for bl.a barnevernet, PPT og skolen. Det kan stilles spørsmål om det er behov for å stille krav om utarbeiding av individuell plan, også på disse deltjenestenes område.

Flere kommuner etterlyser et system som kan bidra til å sikre samordning og samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, i de tilfeller hvor det skal utarbeides individuell plan.

Noen kommuner etterlyser også et samarbeid om en felles mal for individuelle planer.

I en kommune var det utarbeidet en mal for individuell plan, men malen var ikke tatt i bruk. Der det var utarbeidet individuell plan for barn/unge, gjaldt dette barn/unge med fysiske funksjonshemminger.

5.2 Samhandlingen mellom ulike instanser i kommunene

Ved de kommunale tilsynene ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, hva gjelder kommunale instansers samarbeid om barn og unge ved mistanke om psykiske problemer (område 6 i tabellene ovenfor). Det ble ved tilsynene imidlertid gitt merknader hva gjelder samhandlingen og samarbeidet mellom ulike deltjenester i den kommunale (helse)tjeneste.

Merknaden var som oftest følgende: " Det foreligger ikke entydige samhandlingsrutiner mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene for de områder som omfattes av tilsynet."

De fleste kommunene har skriftlig nedfelte prosedyrer om samarbeid mellom ulike tjenester i kommunen. De skriftlig nedfelte samarbeidsrutinene så i hovedsak ikke ut til å fungere i virkeligheten. Problemer i forhold til at tjenesten er splittet opp og at fagfolk ikke uten videre ser ut over eget fagfelt, ble også synliggjort under tilsynet.

Fastlegens involvering varierte. Kommunene kan forbedre seg når det gjelder å legge forholdene til rette for samarbeid mellom fastlegene og helsetjenesten i kommunene.

I forhold til overholdelse av taushetsplikten var det gledelig å konstatere høy grad av bevissthet. Bruk av samtykke for samarbeid i kommunene, var også vanlig rutine. Når det gjelder anonyme drøftelser av konkrete enkeltsaker, er det grunn til å tro at dette vil være problematisk i små kommuner.

5.3 Samhandlingen mellom kommunene og annenlinjetjenesten

Kommunene opplyste under tilsynene at samarbeidet med BUPA fungerte greit i enkeltsaker. Det er veiledning av den mer generelle karakter som de ikke finner tilfredsstillende. Ved tilsynene ble det avdekket at BUPA’ene har rutiner for samarbeid, kommunene benytter seg enten ikke av tilbudet eller er ikke kjent med det.

Videre har BUPA rykte på seg for å ha ekstrem lang ventetid for behandling. BUPA’s inntakssystem ble lagt om 1. november 2000. Man får nå tilbud om førstegangssamtale kort tid etter at henvisning er mottatt – ca 14 dager. Så kan det gå noe tid før behandling igangsettes. På grunn av BUPA’s dårlige rykte i forhold til ventetiden, oppdaget vi under tilsynene at flere kommuner hadde avvent seg med å henvise til BUPA. De henviste til privatpraktiserende isteden. De var ikke klar over at BUPA hadde lagt om inntaksprosedyrene sine. Vi så at man vanskelig kunne gi verken avvik eller merknad på området samhandling – ting som på papiret så ut til å fungere, fungerte ikke i virkeligheten. Poenget med omleggingen per 1. november 2000 ble imidlertid notert i rapportene.

5.4 Kommunenes identifisering, undersøkelser og oppfølging ved mistanke om psykiske problemer

Samtlige av de fire reviderte kommunene hadde etter Fylkeslegens oppfatning en form for kartlegginger eller systemer for å identifisere, undersøke og følge opp ved mistanke om psykiske problemer hos barn og unge.

Vi ble imidlertid informert om at noen sentrale signaler på dette området kunne vært til hjelp, spesielt for små kommuner. Kommunene etterlyser bistand og opplæring fra sentralt hold på dette området.