Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innen de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av a rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Aktuelle lover, forskrifter, rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon av sin internkontroll.

Revisjonen ble gjort mot følgende regelverk:

• Lov av 30. mars 1984 m 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus
• Lov av 13. juni 1980 nr. 42 om leger
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Formøte ble avholdt 20. november 1997, kl. 9.00 til 10.45. I vedlegg 1 framkommer liste over deltagerne. Møtet hadde som mål å gi en kort orientering omfanget av tilsynet, og avklare eventuelle spørsmål og uklarheter.

Åpningsmøte ble avholdt 12. desember 1997, kl. 09.00 til 09.15. 1 vedlegg I framkommer liste over deltagerne. Møtet hadde som mål å gi en kort innføring i dagens program og hensikten med revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner: Etter ønske fra fylkeslegen hadde Larvik sykehus forespurt utvalgte personer som under frivillighet ønsket å delta i intervju. Fylkeslegens program for intervju og verifikasjoner ble fulgt. Vedlegg nr. 1 synliggjør hvem som ble intervjuet. Verifikasjoner ble gjennomført etter fylkeslegens plan som ble framlagt på møtet (se pkt. 6).

Sluttmøte ble avholdt 12. desember 1997, kl 1545 til 16.15 hvor alle de intervjuede og sykehusets ledelse var tilstede. Oppsummering med presentasjon av resultatene.

Ved verifikasjon vedrørende melding av skade, uhell og nestentuhell ble personalet ved kir. avd. forespurt om å framvise de foreliggende retningslinjer og rutiner for meldinger. Blankett for varsel om uhell var slått opp på veggen i avdelingens vaktrom. De ansatte som var tilstede ved verifikasjonen, ca 5-6 personer, var kjent med hvor blankettene ble oppbevart, usikre på hvor de skulle sendes, og ytterligere ukjent med resultatene av kvalitetutvalgets behandling av sakene. Ingen hadde deltatt i forbedringsdiskusjoner som en aktiv del av behandlingsprosessen, men enkelte viste til eksempler på tiltak som var satt i verk på avdelingen for å forhindre mulige ulykker.

Journal

Ved verifikasjonen ble 10 journaler, fra de pasienter som hadde ligget lengst i avdelingen,gjennomgått. Det ble funnet innkomstnotat på samtlige.Videre journalnotater var ført med flere dagers mellomrom. Sykepleiens operasjonsjournal var ofte udatert.

På arkivet ble 5 journaler for pasienter som ble utskrevet 9. desember 1997, gjennomgått. Journalene var på vei til arkivering. Videre ble journaler for 5 pasienter, utskrevet før 20. november 1997, gjennomgått. Epikriser var skrevet 1-4 dager etter at de var diktert.

Avvikshåndtereing, 18a meldinger

Det var sendt meldinger i h.h. til sykehuslovens § 18a vedrørende to (2) pasienter som tilstedeværende sykepleiere og leger kunne huske hadde skadet seg på avdelingen. Imidlertid var det ikke notert noe i den løpende tekstdelen av journalen om skadene.

Kompetanse

Ved verifikasjonen var det ingen vikarer i avdelingen. På grunn av vaktmøte var det kun en hjelpepleier som bidro med sine erfaringer fra sykehusets kompetanseheving. Hun hadde selv deltatt på 5 undervisningssamlinger i løpet av siste år. Dels var forelesningene ikke myntet på hennes yrkesgruppe, dels var undervisningen på dager hun ikke hadde vakt, dels var det andre i gruppen som ble prioritert til å delta. Hun ønsket en utvikling hvor flere forelesninger var åpne for alle yrkesgruppe og tilrettelagt deretter. Hun hadde deltatt på ett eksternt kurs siste år. Vedrørende opplæring i bruk av teknisk utstyr foreligger en perm på vaktrommet hvor alle brosjyrer er samlet. Bruksanvisninger følger hvert teknisk utstyr, leverandørene gjennomfører opplæring i bruk av utstyret.

Anmerkning 1: Begrepet internkontroll er ikke tilstrekkelig kjent og forstått blant de ansatte.

Kommentar: Internkontroll av helse, miljø og sikkerhet (HMS) og internkontroll i helselovgivningen ble blandet sammen. Begrepet internkontroll, systematiske tiltak, som skal sikre etterlevelse av lover, forskrifter og andre myndighetskrav ble definert feil eller uklart av mange av de intervjuede.

Anmerkning 2: Larvik sykehus har ikke en plan for IK-system.

Kommentarer: Plikten til å ha internkontrollsystem (tilsynsloven § 3) trådte i kraft 01.01.1994. Ifølge Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK-2482, av 1995, skal det foreligge planer for utarbeidelse av internkontrollsystem. Innen utgangen av 1996 er det et mål at alle virksomheter innen helsetjenesten skal ha ferdige planer for etablering av kvalitetssystemer som sikrer driften den kvalitet som regelverket krever og som følger allment aksepterte faglige normer. Arbeidet med internkontrollsystem ved Larvik sykehus er i sin begynnelse gjennom utarbeidet organisasjonskart, kvalitetsutvalg med påfølgende rutiner for behandling av meldte saker og en rekke faglige prosedyrer.

Anmerkning 3: Kvalitetsutvalgets arbeid er lite kjent i organisasjonen.

Kommentarer: Ifølge lov om sykehus § 18b er det en plikt å opprette kvalitetsutvalg ved sykehusene. Larvik sykehus har et kvalitetsutvalg som fungerer etter loven. Kunnskap om utvalgets virksomhet og saksbehandling virket ujevn blant de intervjuede. Det ligger et betydelig forbedringspotensiale i å utnytte medarbeidernes kunnskap og evne til å utvikle og forbedre rutiner slik at avvikshendelser forebygges. Tilbakemeldingsprosessen fra kvalitetsutvalget til avdelingene kan utnyttes ytterligere.

Anmerkning 4: Mangler ved dokumentasjon, journaler

Kommentarer: Larvik sykehus har utviklet et i hovedsak tilfredsstillende system for føring og tilgjengelighet av pasientjouraler. Det føres imidlertid i meget liten utstrekning løpende journalnotat som dokumenterer de vurderinger legene foretar for inneliggende pasienter. Systemet med bruk av blindjournaler når journalene aktiveres på post, ved operasjoner eller diktering av tilleggsinformasjon kan utvikles mer nøyaktig. Verifikasjon av journalene viser at det mangler datoføring på flere av oversykepleiernes journalføring.

Anmerkning 5: Sikring av rett kompetanse i organisasjonen

Kommentarer: Ved ansettelser følges rutiner for sjekking av nødvendig og rett formalkompetanse til stillingen. Ajourføring av kunnskap for leger følger faste utdanningsprogrammer ved sykehuset, og deltagelse i ekstern skolering. Sykepleiere, hjelpepleiere og andre tilbys kunnskap og opplæring gjennom sykehusets egen skolering 1 ½ time pr. uke. Programmet synes tilpasset legene i større grad enn andre yrkesgrupper, og kan i større grad utvikles for flere yrkesgrupper.

Anmerkning 6: Organisasjonskart

Kommentarer: Det foreliggende organisasjonskartet beskriver organisasjonens rapporteringsveier utilstrekkelig.

Anmerkning 7. Avdelingsledelsen

Kommentarer: Gjennom intervjuene ble det synlig en ulik språkbruk og trolig også ulik oppfattelse av avdelingsledelsesmodell. Organisasjonskartet fastslår at det ved avdelingene er fem sidestilte enheter med hver sin leder, uten noen avdelingsleder, d.v.s. at kirurgisk avdeling som sådan ikke finnes på kartet. Det er behov for å utvikle felles forståelse av ledernes myndighet og oppgaver.

9. Oppfølging

Fylkeslegen ber sykehuset ta hensyn til anmerkningene i sitt videre forbedringsarbeide.

VEDLEGG1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

1) Kvalitetsrådgiver Hanne G. Hellenes ønsket å være observatør ved intervjuene, og hadde innhentet tillatelse fra 5 av 7 personer.