• organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid;
• internkontrollsystem;
• tilgjengelighet for publikum til tjenestene, inkl. organiseringen av den medisinske nødmeldetjeneste;
• opplæring og kompetanse;
• journalføring og annen dokumentasjon.

Ansvarsforholdene i organisasjonen er uklare. Kommune fører i liten grad kvalitetskontroll med de tjenester som kjøpes av fylkeskommunen. Kommunene styrer også i liten grad hvordan Legevakttjenestene utføres og hvordan ressursene utnyttes. Det er ikke gitt retningslinjer for hvilke typer av henvendelser som ikke skal håndteres av lege i vakt. Ut fra de opplysninger fylkeslegen har fått ved revisjonen, mangler kommunen oversikt over virksomheten innen de reviderte områdene, og kan ikke dokumentere om virksomheten er i samsvar med lovpålagte krav slik de fremgår av tilsynsloven § 3, 1. ledd.

Det er påpekt to avvik:

1. Avvik fra krav om internkontrollsystem, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
2. Avvik fra krav om at helsepersonell i ekstern vaktberedskap skal være tilgjengelige i lukket radionett, jf forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-5.

Fylkeslegen har gitt anmerkninger til følgende:

1. Uklar organisasjon og uklare ansvarsforhold.
2. Legevaktordningen i Sande og Svelvik kommuner yter i all hovedsak allmennmedisinske, og ikke akuttmedisinske tjenester.

1. Mulighet for kontakt med lege varierer med hvem som har vakt ved at en rekke deltakende leger prioriterer sykebesøkskjøring fremfor å innkalle pasienten til et legekontor.
2. Det er tilfeldig hva slags informasjon og opplæring de legene får som deltar i legevaktordningen.
3. Journalføring er tilfeldig, avhengig av legene som deltar og ikke ledd i et enhetlig journalsystem for legevaktordningen.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å vurdere hvordan kommunen ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten. For det andre er formålet å bidra til kommunehelsetjenestens kontinuerlige kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfattet blant annet;

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt for legevakt og medisinsk nødmeldetjeneste,
• om internkontrollen i virksomheten er formålstjenlig og dekkende,
• om aktiviteter blir utført slik de er fremstilt skriftlig og muntlig.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omtaler avvik og anmerkninger som ble gitt.

Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav som myndighetene stiller.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene stiller, avdekker potensial for forbedring.

På dagtid: En oppringing av "legevaktens telefonnummer" ( 33 04 30 00) vil i tiden 08:00-14:00 bli besvart av sentralbordbetjeningen på Horten sykehus, som enten vil referere pasienten/pårørende til AMK-sentralen (113) eller formidle telefonen til respektive kommuners praktiserende leger. (For Svelviks vedkommende gjelder et system med felles telefonnummer på helse- og omsorgskontoret som formidler samtalene til "røde linjer" til de praktiserende leger. Det eksisterer ikke en tilsvarende ordning for Sandes vedkommende.) For begge kommuner gjelder derfor at det hevdes at befolkningen ikke forventer å kunne nå lege på "dagtid" og avventer legevaktordningens åpningstid (kl 17:00) for allmennmedisinsk akutthjelp.

I legevaktens åpningstid (14:00-08:00 & hele døgnet lør-/søn-og helligdager) vil en oppringing av legevaktnummeret (33 04 30 00) føre til at legevaktformidlingen på Horten sykehus videreformidler telefonen ( i tiden 14.00-17.00 eventuelt til de lokale leger og etter kl 17.00 til vakthavende lege). Vakthavende lege har i ingen av kommunene noen fast legevaktskontorbase. Privatpraktiserende leger bruker sitt eget kontor, og mer tilfeldige legevaktleger bruker eventuelt kontor etter avtale med én av de privatpraktiserende avtalelegene.

Det finnes utstyr til lukket helseradionett, men dette brukes i meget liten grad. Legene bruker i vekslende grad personsøker og egen mobiltelefon. Det foreligger ingen kommunal legevaktsinstruks for bruk av kommunikasjonsutstyr. Av så vel praktiske grunner ( manglende legevaktskontor) som av praksisøkonomiske (inntektsøkende) grunner benytter vakthavende leger seg i stor grad av sykebesøk for å undersøke og behandle pasienter.

Et resultat er av så vel dårlig kommunikasjonsberedskap som av sykebesøkspraksisen blir at vakthavende leger til tider kan være vanskelig tilgjengelig i akuttsituasjoner. (Dog skal bemerkes at legevaktlegene vanligvis bærer personsøker til enhver tid. Henvendelser som haster meget kommer opp med "113" og skal føre til at legen omgående tar kontakt med AMK-sentralen. Andre henvendelser som haster litt kommer opp med "43000" og fører til at legen så snart som mulig kontakter LV-formidlingssentralen ved Horten sykehus. Henvendelser som ikke synes å haste kommer opp med pasientens telefonnummer. Mottakerforholdene er bedre for mobiltelefon enn for helseradio, og følgelig også for personsøker all den stund denne har samme senderstasjoner som mobiltelefon.) Ved revisjonen ble det ikke framlagt informasjon eller dokumentasjon for at dette er en systematisk prosedyre som er "instruksfestet" eller følges konsekvent av alle aktørene. Det er på den annen side ikke mottatt klager som dokumenterer at kommunikasjon i praksis ikke har fungert etter sin hensikt.

Fylkeslegen vil bemerke:

• Helseradionettverket har flere fordeler. Dels fungerer det som et "lukket" kommunikasjonssystem som forhindrer at uvedkommende kan avlytte fortrolige meldinger, samtidig som det ikke "blokkeres" av kommunikasjon som ikke hører hjemme i et nettverk som skal sikre rask og effektiv kommunikasjon i en helseberedskapssituasjon. Dels kan det opprettes direkte kontakt mellom flere helesberedskapsaktører som har behov for samhandling i en akuttsituasjon.
  Det er et reelt problem at dekningsgrad og utstyr ikke er fullstendig tidsmessig

Fylkeslegen har både før og under tilsynet fått opplyst at arbeid med omorganisering av kontorfasilitene for legevaktordningen pågår i Svelvik og Sande legevaktdistrikt.

Aktuelle lover og forskrifter

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften)

Korrespondanse mellom Svelvik kommune v/kommunelege I og fylkeslegen.

Dokumentasjon fra legevaktsjefen (kommunelege I i Svelvik) , jf vedlegg 1.

Organisering og ansvar:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) § 1-3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3.

Internkontrollsystem:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3

Tilgang til legevakttjenester:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) § I - 3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3.

Journalføring og dokumentasjon

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven) § 43
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste §§ 6.

Faglig forsvarlig virksomhet:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) §§ 1-3, 6- 1 og 6-2.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven) §§ 17 og 25.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften).

Melding om revisjon ble sendt til Svelvik og Sande kommuner, v/ Kommunelege I i Svelvik kommune, i brev av 19. februar 1998. Fylkeslegen hadde på forhånd 9. februar 1998 mottatt utfylt spørreskjema og fikk senere tilsendt pr fax 26. februar 1998 fra legevaktsjef Rune Frengen utfyllende opplysningers ( jf vedlegg 1). Invitasjon til deltakelse i tilsynet ble 10. mars 1998 faxed fra fylkeslegen til rådmannen, helse- og sosialsjefen og kommunelege I de to kommunene Etter tilbakemeldinger i forhold til dette, ble endelig program oversendt på samme måte 6. april 1998.

I åpningsmøtet 17. april informerte revisjonsleder om formålet med og gjennomføringen av revisjonen. Deler av denne informasjonen ble gjentatt for intervjuobjektene ved Horten sykehus under tilsvarende revisjon av legevaktordningen i Borre 29. april. De intervjuobjekter som ikke hadde vært til stede ved disse anledningene fikk nødvendig informasjon før intervjuene startet. Det ble gjennomført i alt 6 intervju. I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne ved revisjonen. I det foreløpige sluttmøtet 17. april ga revisjonsleder en oppsummering med presentasjon av resultat, og endelig sluttmøte ble avtalt til 14. mai 1998 hvor utkast til rapport ble framlagt og overlevert.

Sande kommune har ikke internkontrollsystem for legevakttjenesten.

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentar: Svelvik kommune, Helse- og sosialavdelingen ikke tatt initiativ overfor den reviderte

virksomheten for å etablere intemkontrollsystem og har heller ikke gitt noen føringer i forhold til dette arbeidet for legevaktordningen.

Tilsvarende gjelder for Sande kommune, Helse- og sosialavdelingen.

Kommunene har iflg opplysninger gitt i intervjuene påbegynt arbeidet med å gi noen retningslinjer for hvordan helse- og sosialtjenesten i kommunene skal administreres. Det er ikke stilt særskilte krav verken til delvirksomheten legevakt eller til legene med hensyn til hvordan tjenestene skal utføres. Det er ikke dokumentert faste rapporteringsrutiner ut over rapportene som mottas fra legevaktsformidlingen administrert av Vestfold fylkeskommune (Horten sykehus), og kommunene har ved revisjonen ikke godtgjort at det er prosedyrer eller praksis som sikrer at krav som følger av lover og forskrifter blir fulgt.

Ut fra de opplysninger fylkeslegen har fått ved revisjonen, mangler kommunene dokumentasjon på om virksomheten er i samsvar med lovpålagte krav slik de fremgår av tilsynsloven § 3, 1. ledd..

Avvik fra: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-5.

Kommentar: (Jf også det som er nevnt ovenfor under punkt 2, 3.-5.. avsnitt) Det ble opplyst at det har vært dårlig dekning på radionettet i enkelte områder i legevaktsdistriktet. Det er en etablert praksis å bruke mobiltelefoner, til dels supplert med personsøker, til erstatning for radio. Det er ofte problemer med å få kontakt med vakthavende lege, og i noen tilfeller må legevaktformidlingen, evt AMK-sentralen, ringe opp pasientens privatnummer. Dette er mulig fordi legevaktformidlingen vanligvis har god oversikt over hvor legen befinner seg (hvor neste sykebesøk skal finne sted).. Blant annet av denne grunn er det fare for legene i den kommunale vaktordningen så godt som aldri vil bli alarmert i reelt akuttmedisinske situasjoner (som større ulykker og katastrofer).

Legevakttjenestene på dagtid ivaretas av Horten sykehus (formidlingstjeneste) og eventuelt lokale legekontor. (Dette fungerer tilfredsstillende i Svelvik som har opprettet en et systematisk tiltak i form av "daglegevakt"). Dersom AMK varsles, for eksempel ved en katastrofe, vil det ikke være mulig for AMK å varsle kommunale leger over radionettet. Dette innebærer, tilsvarende nevnt ovenfor, blant annet at leger med kommunal driftsavtale ikke har noen reell funksjon i forbindelse med alvorligere hendelser/katastrofer.

Kommentar: Organiseringen av legevakttjenesten i Svelvik og Sande kommuner er omtalt under pkt. 2. Fylkeslegen har fått rapportert at det overordnede, legevaktsdistriktsomfattende, administrative ansvaret for virksomheten og organiseringen av tjenestene ligger hos helseavdelingen i Svelvik (for tiden er det kommunelege I i Svelvik som er legevaktsjef). En del oppgaver og ansvar er ivaretas av den interkommunale legevaktformidlingen som er organisert av Borre kommune i samarbeid med Vestfold fylkeskommune, men fylkeslegen har fått motstridende om hva denne ansvarsdelingen omfatter og innebærer, bl.a. om Borre kommune reelt sett har noe vertskommuneansvar for legevaktformidlingen, jf avvik 1, avvik 2 og anmerkning 2, 3 og 4.

Kommentar: Ved revisjonen ble det rapportert at inntil 80% av de pasienter som behandles av vaktkjørende leger, presenterer problemstillinger som i alle fall kunne ha ventet til neste dag

Akuttmedisin som meldes til AMK-Vestfold blir ivaretatt av tjenester i regi av Vestfold fylkeskommune. Ordningen er ikke regulert i avtalen mellom de berørte kommunene og fylkeskommunen.

I Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 2-1 er "nød" definert som "befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell i vakt". Fylkeslegen legger til grunn at legevaktordning skal finnes for å ivareta befolkningens behov for akutt legehjelp, til forskjell fra den ordinære allmennlegetjeneste, jf kommunehelseloven § 1-3 annet ledd nr. 1. Legevakttjenesten i kommunene fungerer ut fra dette i stor grad som et kveldsåpent allmennlegetilbud.

Kommentar: Horten sykehus og Legevakten i Borre oppfatter seg som en formidlingssentral, der alle som ber om det skal videreformidles til lege, uavhengig av problemstilling. Det er den enkelte lege som selv vurderer om pasienten skal kontaktes, enten telefonisk eller ved hjemmebesøk. I

varierende grad og etter ulike kriterier, mener legene at "legevaktformidlingen" bør og skal "sile" henvendelser. Dette kan skape uklarhet mellom vaktkjørende lege og de som betjener legevakttelefonen, og legevaktformidlingen forsøker derfor til en viss grad å avverge en del legekontakter ved å anbefale alternativer. Tatt i betraktning det store antall leger som deltar i vaktordningene innenfor den interkommunale legevaktformidlingen, er det ikke mulig for de som betjener legevakttelefonen å tilpasse seg den enkelte leges syn på hva som skal formidles, og melder om et sterkt behov for systematiske og enhetlige retningslinjer for prioritering. Potensielt er muligheten for at uklarheten kan få alvorlige følger særlig markert om natten. Som hovedregel er legene innstilt på å ta seg av de fleste henvendelser på ettermiddags- og kveldstid, men ønsker nødvendigvis ikke å være i aktivitet hele natten. Fra klokka 06.00 og frem mot klokka 08.00 kan dette tilspisse seg, og det kan være er nærmest umulig å få vakthavende lege til å rykke ut etter klokka 07.00. For legevaktformidlingen representerer det et problem å skulle formidle til publikum at terskelen for å få legekontakt og eventuelt lege hjem er mer knyttet til tid på døgnet og hvilken lege som har vakt, enn til hvilken problemstilling som presenteres.

Kommentar: Det er ingen rutiner for at leger som inngår i legevaktordningen får informasjon om lokale forhold, aktuelle samarbeidspartnere eller de ulike behandlings- eller omsorgstilbud som kan benyttes i kommunen. Dette til tross for at en rimelig stor andel av legene som deltar i ordningen ikke til daglig arbeider i kommunehelsetjenesten. De informeres ikke om hvilke oppgaver og hvilket ansvar de akuttmedisinske samarbeidspartnerne (som legevaktformidlingen i Borre kommune, sykehusene og AMK) har eller om hvilke forventninger kommunen som arbeidsgiver har

til vaktlegene. Det stilles ikke særskilte krav til deres kompetanse i akuttmedisin og det gis heller ikke tilbud om opplæring i dette. De får ingen opplæring i bruk av radio eller orientering om at radio skal benyttes. At leger som deltar i legevaktordningen får informasjon og opplæring er ikke et myndighetskrav i seg selv. Fylkeslegen mener likevel at dette er viktige element for å sikre rett kvalitet på tjenestene og for å få god og riktig bruk av eksisterende tilbud og ressurser.

Kommentar: Det er dokumentert at krav til journalføring ikke er ivaretatt av vaktkjørende leger. Disse legene har en selvstendig journalføringsplikt i henhold til legeloven § 43. Da plikten til journalføring påhviler den enkelte lege, vil fylkeslegen ta dette opp i forhold til angjeldende leger. På den annen side har heller ikke kommunene lagt forholdene til rette for et enhetlig journalsystem for legevaktordningen ved at det ikke finnes tilgang til felles legevaktkontor eller til felles dataanlegg. Det er intet anmerkningsverdig ved systemet for hjelpepersonellets journalføringen ved legevaktformidlingen ved Horten sykehus.

En konsekvens av manglende retningslinjer for prioritering, inklusive retningslinjer for hva legevakttjenesten ikke skal ta seg av, er et overforbruk av tjenester fra helsepersonell i vakt, jf anmerkning 3. Et overforbruk av tjenester innebærer også et overforbruk av trygdemidler. Under henvisning til legelovens § 29 der den enkelte lege er pålagt å utvise sparsomhet i forhold til folketrygden, vil fylkeslegen vurdere å ta opp dette forholdet også i annen sammenheng.

Kommentar: Fylkestrygdekontoret i Vestfold har i brev av 7. mai 1998 på bakgrunn av kunnskap om fylkeslegens tilsyn med legevaktordningen i Svelvik og Sande tatt opp med tilsynsmyndigheten at

"I henhold til regelverket kan trygden bare dekke utgifter til sykebesøk og herunder reiseutgifter dersom pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan komme til legens kontor, jf § 8 i forskrift nr 1 til folketrygdlovens § 5-4"

1. Organisasjonskart for Svelvik kommune
2. Arbeidsoppgaver, helseavdelingen
3. Avtale om legevaktsamarbeidet mellom Svelvik og Sande kommuner
4. Brev fra Svelvik kommune til legene i kommunen om "Nødtelefon i Svelvik"
5. Arbeidsavtale om legevakttjeneste
6. Oversikt over legevaktleger
7. Legevaktliste for Svelvik og Sande legevaktdistrikt for perioden 20.03-13.04.98
8. Reservevaktliste
9. Diverse statistikk

Tidligere mottatt (09.02.98)

Spørreskjema - Fylkeslegens tilsyn med legevakt

Ekspedisjon (brev) fra sjeflege, Horten sykehus 17. mars 1998

1. Leiekontrakt
2. Fylkesrådmannens forelegg for fylkesutvalget "Medisinsk nødmeldetjeneste - Avtale om etablering av legevaktformidling for Nordfylket i Horten sykehus"

Vedlegg 2