INNHOLD

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
• Hvordan håndteres garantibruddene?

Denne fellesrapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene hos de tre revisjonsobjektene. Systemrevisjonen omfattet kontroll med hvorledes henholdsvis

• fylkeskommunens sentraladministrasjon representert bl.a med fylkesdirektør Helse og sosial,
• Sandefjord sykehus, kirurgisk avdeling, og
• Kvinneklinikken, Vestfold sentralsykehus

ivaretar ulike myndighetskrav knyttet til ventetidsgarantien ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Vestfold fylkeskommune sentralsykehus har utarbeidet rutiner for håndtering av ventetidsforskriften (tiltak for ventelistestyring), men disse er foreløpig ikke entydig nedfelt i akseptabel skriftlig form som del av fylkeskommunens sykehusets kvalitets/internkontrollsystem. Innen området "IK-helse" er det imidlertid i fylkesadministrasjonens datasystem lagt inn et antall av de nødvendige dokumenter og prosedyrer. FylkesadministrasjonenDet er har imidlertid ikke tatt skritt for å sikre at en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 er blitt gitt en enhetlig forståelse og praktisering ved sykehusene i fylket, bl.a opereres det i institusjonene med i seks lokale vurderingsklasser. Det er i hovedsak overlatt til avdelingsoverlegenes/vedkommende overlegers skjønn å operasjonalisere ventetidsforskriftens kriterier for behandlingsgaranti, og dette skjønn utøves rimelig stramt.

Det ble ved systemrevisjonen ikke påvist brudd verken på vurderingsgarantien eller på behandlingsgarantien. Det er således ikke påvist graverende brudd på forskrift om ventetidsgaranti i Vestfold fylkeskommune. De ventetidsbrudd som har fremgått av ventetidsstatistikken viste seg å ha datatekniske årsaker og har ikke utgjort reelle ventetidsbrudd.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for systematisk tilbakemelding til fylkesadministrasjonen om pasienter som står i fare for ikke å få tilbudt behandling innen tre måneder (jf § 8, 2. ledd) og fylkeskommunen tar ikke selv aktive skritt for å skaffe slike pasienter behandlingstilbud annet sted utover å gi ventelistepasienter opplysninger om "fritt sykehusvalg".

Det er påvist ett avvik og anført tre tre anmerkninger.

Sandefjord sykehus

Sandefjord sykehus har utarbeidet hensiktsmessige og effektive rutiner for håndtering av ventetidsforskriften (tiltak for ventelistestyring), men disse er foreløpig ikke nedfelt i akseptabel skriftlig form som del av sykehusets kvalitets/internkontrollsystem. Det er imidlertid en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser.

Det ble ved systemrevisjonen ikke påvist brudd verken på vurderingsgarantien eller på behandlingsgarantien. De ventetidsbrudd som har fremgått av ventetidsstatistikken viste seg å ha edb-tekniske årsaker og har ikke utgjort reelle ventetidsbrudd. Sykehuset har gjort en betydelig egeninnsats på edb-fronten for å avklare disse spørsmålene og forhindre gjentakelse ( ved å utvikle gode dataverktøy) til tross for at fylkeskommunen sentrale edb-avdeling ikke har hatt kapasitet til å prioritere bistand til dette.

Det er påvist to avvik og anført to anmerkninger.

Kvinneklinikken, Vestfold sentralsykehus

Vestfold sentralsykehus har utarbeidet hensiktsmessige og effektive rutiner for håndtering av ventetidsforskriften (tiltak for ventelistestyring), men disse er foreløpig ikke nedfelt i akseptabel skriftlig form som del av sykehusets kvalitets/internkontrollsystem. Det er imidlertid en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser.

Det ble ved systemrevisjonen ikke påvist brudd verken på vurderingsgarantien eller på behandlingsgarantien. De ventetidsbrudd som har fremgått av ventetidsstatistikken viste seg å ha datatekniske årsaker og har ikke utgjort reelle ventetidsbrudd.

Det er påvist to avvik og anført tre anmerkninger.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehus i fylket ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter og intervjuer, samt ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Delrapportene for de enkelte revisjonsobjektene utgjør uttrykkete vedlegg

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

• Hvor systemansvaret er plassert, og hvorledes det følges opp i det daglige arbeidet.
• Hvilke rapporteringsrutiner som er etablert i forhold til praktiseringen av ventetidsforskriften.
• Hvordan avvik håndteres og følges opp.
• Hvorledes sykehuset og fagområdet har operasjonalisert de faglige kriteriene, jf ventetidsforskriften §8, 1. ledd, samt om andre kriterier enn de rent faglige har betydning for om en pasient blir prioritert eller ikke.
• Hvem som har ansvar (overordnet og direkte daglig) for å informere pasientene.
• Innholdet i pasientinformasjonen samt når og hvorledes den blir gitt.
• Hvorledes eventuelle garantibrudd blir håndtert.

• Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen. jf dokumentoversikten,vedlegg 1
• Felles åpningsmøte for alle tre revisjonsobjektene på Fylkeslegens kontor, Statens Park, Tønsberg, 1. oktober 1998.
  Hensikten og bakgrunnen for fellestilsynet ble gjennomgått, metodikken ble forklart og revisjonsgruppens medlemmer ble presentert.
• Interne forberedende møter i revisjonsgruppen for planlegging av revisjonen.
• Lokalt åpningsmøte, intervjuer, verifikasjoner og lokalt foreløpig sluttmøte hos hver av revisjonsobjektene, henh.v. 28. oktober, 3. november og 3. desember 1998.
  Bakgrunn, hensikt og metodikk ble kort repetert, og revisjonsgruppen presentert. Dagens program ble gjennomgått. Deretter ble de fem utvalgte representantene for fylkesadministrasjonen individuelt intervjuet. I det lokale foreløpige sluttmøtet ble det gitt tilbakemelding om funnene som gjaldt hver av revisjonsobjektene, og det ble tatt forbehold om at de to øvrige systemrevisjoner ville påvirke den endelige konklusjonen.
• Felles avslutningsmøte for alle tre revisjonsobjektene fant sted på Fylkeslegens kontor, Staten Park, Tønsberg, 10. desember 1998.

Det var bemerkelsesverdig at det felles henvisningsskjemaet (I-0908B) sjelden eller aldri ble benyttet av henvisende leger.

Gjennomgangen dreide seg såvel om

• henvisninger til poliklinikken som var mottatt men ikke ferdig vurdert; som om
• henvisninger til innleggelse som var vurdert og hadde fått tildelt behandlingstidpunkt ; og
• henvisninger som hadde resultert i at pasienten var satt på venteliste uten ventetidsgaranti.

Avvik

Vestfold fylkeskommune Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken har ikke rutiner for ingen systematisk oppfølging av ventelistepasienter for hvilke det forventes at det ikke vil være mulig å tilby behandling innen tre måneder, eller hvor det oppstår fare for at denne fristen oversittes. etter seks måneders ventetid.

Avvik fra:

Ventidsforskriften §8, 2. ledd 5.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lang forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt. Det ble imidlertid ikke påvist brudd på behandlingsgarantien (ventetidsforskriften §8) i det alle pasienter som oppfyller de tre kriteriene blir tilbudt innleggelse innen tre måneder. Pasienter som ikke oppfyller de tre kriteriene i §8 blir imidlertid satt på venteliste uten annet enn en generell antydning om hvor lang ventetiden kan komme til å bli (de får m.a.o ikke tildelt innleggelsestidspunkt ved vurdering). Begge disse kategorier Slike pasienter kan komme til å måtte stå på venteliste i mer enn tre seks måneder. FylkeskommunenSykehuset har ingen rutiner for at det varsles om slike pasientern, hverken på det tidspunkt pasienten ventelisteføres eller når enden på tremånedersfristen nærmer seg eller rutiner for at pasienten eventuelt kontaktes med forespørsel om henvisningen til/ behov for hjelp til å finne plass på annen institusjon innenfor eller uten fylket/regionen. Forskriften sier entydig at dette ansvaret påligger fylkeskommunen. fortsatt er aktuell etter seks måneder. Sykehuset anga at årsaken dels var at det ikke var tatt høyde for automatisk utkjøring av lister over pasienter etter seks måneders ventetid i VentSys, og at man forøvrig ikke hadde ressurser og kapasitet til arbeidet. Det ble dog opplyst at det skjedde at sykehuset tok kontakt med pasienten etter særlig gang ventetid når man hadde tid og kapasitet til å gjøre slike henvendelser.

Sandefjord sykehus (kirurgisk avdeling)

Avvik 1

Sandefjord sykehus har ikke rutiner for å gi tilbakemelding til henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Avvik fra:

Ventidsforskriften §7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det fremkommer såvel av tilsendte dokumenter/prosedyrer og av intervjuene og av verifikasjonen at Sandefjord sykehus ikke har noen rutiner for systematisk å gi melding tilbake til henvisende lege om tidspunkt for time til poliklinisk og/eller innleggelsestidspunkt. Legen ble kun informert ved epikrise etter poliklinisk vurdering eller ved utskrivning. Det fremkom ved intervjuene at det dataprogram som ble benyttet (ProfDoc) ikke ga mulighet for automatisk produksjon av gjenpart til henvisende lege av brevet som sendes pasienten om time/tid for poliklinisk vurdering, evt. innleggelse. Det ble imidlertid opplyst at man tok sikte på å ta høyde for dette i det nye systemet som blir innført våren 1999 (PIMS). Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt. Sykehuset stiller et spørsmål ved hensiktmessigheten av dette i de tilfeller der pasienten ved første tilbakemelding er blitt forespeilet en ventetid på ovewr ett år.

Avvik 2

Det var ingen systematisk oppfølging av ventelistepasienter etter seks måneders ventetid.

Avvik fra:

Ventidsforskriften §5.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt. Det ble imidlertid ikke påvist brudd på behandlingsgarantien (ventetidsforskriften §8) i det alle pasienter som oppfyller de tre kriteriene blir tilbudt innleggelse innen tre måneder. Pasienter som ikke oppfyller de tre kriteriene i §8 blir imidlertid satt på venteliste uten annet enn en generell antydning om hvor lange ventetiden kan komme til å bli (de får mao ikke tildelt innleggelsestidspunkt ved vurdering). Slike pasienter kan komme til å måtte stå på venteliste i mer enn seks måneder. Sykehuset har ingen rutiner for at pasienten kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell etter seks måneder. Sykehuset anga at årsaken dels var at det ikke var tatt høyde for automatisk utkjøring av lister over pasienter etter seks måneders ventetid i VentSys, og at man for øvrig ikke hadde ressurser og kapasitet til arbeidet. Det ble dog opplyst at det skjedde at sykehuset tok kontakt med pasienten etter særlig gang ventetid når man hadde tid og kapasitet til å gjøre slike henvendelser.

Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken

Avvik 1

Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken har ikke rutiner for å gi tilbakemelding til henvisende lege

Avvik fra:

Ventidsforskriften §7.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det fremkommer såvel av tilsendte dokumenter/prosedyrer og av intervjuene og av verifikasjonen at Kvinneklinikken, VSS ikke har noen rutiner for systematisk å gi melding tilbake til henvisende lege om tidspunkt for time til poliklinisk og/eller innleggelsestidspunkt. Legen ble kun informert ved epikrise etter poliklinisk vurdering eller ved utskrivning. Det fremkom ved intervjuene at det dataprogram som ble benyttet (ProfDoc) ikke ga mulighet for automatisk produksjon av gjenpart til henvisende lege av brevet som sendes pasienten om time/tid for poliklinisk vurdering, evt. innleggelse. Det ble imidlertid opplyst at man tok sikte på å ta høyde for dette i det nye systemet som blir innført våren 1999 (PIMS). Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt.

Avvik 2

Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken har ikke rutiner for ingen systematisk oppfølging av ventelistepasienter etter seks måneders ventetid.

Avvik fra:

Ventidsforskriften §5.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt. Det ble imidlertid ikke påvist brudd på behandlingsgarantien (ventetidsforskriften §8) i det alle pasienter som oppfyller de tre kriteriene blir tilbudt innleggelse innen tre måneder. Pasienter som ikke oppfyller de tre kriteriene i §8 blir imidlertid satt på venteliste uten annet enn en generell antydning om hvor lange ventetiden kan komme til å bli (de får mao ikke tildelt innleggelsestidspunkt ved vurdering). Slike pasienter kan komme til å måtte stå på venteliste i mer enn seks måneder. Sykehuset har ingen rutiner for at pasienten kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell etter seks måneder. Sykehuset anga at årsaken dels var at det ikke var tatt høyde for automatisk utkjøring av lister over pasienter etter seks måneders ventetid i VentSys, og at man forøvrig ikke hadde ressurser og kapasitet til arbeidet. Det ble dog opplyst at det skjedde at sykehuset tok kontakt med pasienten etter særlig gang ventetid når man hadde tid og kapasitet til å gjøre slike henvendelser.

Anmerkning 1

Fylkesadministrasjonen har ikke tatt tilstrekkelige skritt for å sikre at ventetidsforskriften praktiseres mest mulig likt, og i tråd med nasjonale prioriteringer, ved samtlige av fylkeskommunens sykehus. Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken har ikke rutiner for å gi tilbakemelding til henvisende lege om utfallet av vurderingen.

Kommentar:

Det fremkommer såvel av tilsendte dokumenter/prosedyrer og av intervjuene og av verifikasjonen at Fylkesadministrasjonen Kvinneklinikken, VSS ikke har gitt retningslinjer til sykehusene om hvorledes de nasjonale kriteriene skal fortolkes i Vestfold. Det er ikke etablert systematisk tilbakemelding om erfaringer med ventelisteforskriften, heller ikke har rutiner for systematisk å gi tilbake melding tiltilbake ti administrasjonen om lokal operasjonalisering av de nasjonale kriteriene. henvisende lege om tidspunkt for time til poliklinisk og/eller innleggelsestidspunkt. Legen ble kun informert ved epikrise etter poliklinisk vurdering eller ved utskrivning. Det fremkom ved intervjuene at det dataprogram som ble benyttet (ProfDoc) ikke ga mulighet for automatisk produksjon av gjenpart til henvisende lege av brevet som sendes pasienten om time/tid for poliklinisk vurdering, evt. innleggelse. Det ble imidlertid opplyst at man tok sikte på å ta høyde for dette i det nye systemet som blir innført våren 1999 (PIMS). Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt. Det er en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser. Operasjonaliseringen er i sin helhet delegert til avdelingsoverlegene/vedkommende overleger og utøves autonomt av disse.

Anmerkning 2

Det var ikke overensstemmelse mellom ventelistestatistikken og de reelle ventelistene.

Kommentar:

• Mens ventetidsgarantien dreier seg om to garantier: vurderingsgaranti behandlingsgaranti, omfatter ventetidsstatistikken kun den siste (behandlingsgarantien).
• Av datatekniske årsaker er var pasienter fortsatt oppført i statistikken som ventelistepasienter til tross for at de hadde mottatt behandling, eller hadde frasagt seg det tidspunkt de var blitt tilbudt mottakelse til behandling.

• Det er en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser

Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt.

Anmerkning 3

Rutiner utarbeidet for håndtering av ventelistegarantienr var ikke en del av fylkesadministrasjonenssykehusets kvalitetssystem.

Kommentar:

• Vestfold fylkeskommune, fylkesadministrasjonen Sykehuset er i god gang med å utarbeide et kvalitetssystem med de nødvendige IK-elementer. Det er imidlertid påtakelig at man hittil synes å ha konsentrert seg om faglige prosedyrer, mens de administrative prosedyrene (som beskrives ganske likt av alle som intervjues) ennå ikke foreligger i skriftlig form som dokumenter i et formelt IK-system. (Det opplyses i ettertid at administrative prosedyrer nå er utarbeidet og godkjent i avdelingens kvalitetsråd.) Arbeidet er imidlertid foreløpig ikke kommet så langt at IK-elementene for de administrative prosedyrer og tiltak som gjelder ventetidsgarantien formelt er innarbeidet i fylkeskommunens kvalitetssystem.

Anmerkning 3

Sykehuset synes ikke å ha utarbeidet en systematisk tilnærming til samordning av bruken av operasjonsavdelingens ressurser.

Kommentar:

Kvinneklinikken synes å ha tilstrekkelige personellressurser og sengekapasitet til å øke operasjonsaktiviteten. Begrensningen ligger i operasjonsavdelingens kapasitet. Det ble ikke dokumentert at sykehuset har gjennomført eller planlagt en systematisk tilnærming til regelmessige revurdering av fordeling av operasjonsavdelingens kapasitet mellom de forskjellige kliniske fagseksjonene som er avhengige av operasjonsavdelingen for å kunne tilpasse sitt operasjonsaktivitetsnivå til det ventelistepress som foreligger til enhver tid.

Sandefjord sykehus (kirurgisk avdeling)

Anmerkning 1

Det var ikke overensstemmelse mellom ventelistestatistikken og de reelle ventelistene.

Kommentar:

• Mens ventetidsgarantien dreier seg om to garantier: vurderingsgaranti behandlingsgaranti, omfatter ventetidsstatistikken kun den siste (behandlingsgarantien).
• Av datatekniske årsaker var pasienter fortsatt oppført i statistikken som ventelistepasienter til tross for at de hadde mottatt behandling, eller hadde frasagt seg det tidspunkt de var blitt tilbudt mottakelse til behandling. Ved verifikasjon ble det ikke påvist brudd hverken på vurderingsgarantien (jf §7) eller på behandlingsgarantien (jf §8) for noen av disse pasientene.

Anmerkning 2

Rutiner utarbeidet i 1994 for håndtering av ventelister var ikke skriftlig oppdatert og revidert, og var ikke en del av sykehusets kvalitetssystem.

Kommentar:

• Sykehuset er i god gang med å utarbeide et kvalitetssystem med de nødvendige IK-elementer. Det er imidlertid påtakelig at man hittil synes å ha konsentrert seg om faglige prosedyrer, mens de administrative prosedyrene (som beskrives ganske likt av alle som intervjues) ennå ikke foreligger i skriftlig form som dokumenter i et formelt IK-system. For flere av de elementer som foreligger er revisjonsfristen oversittet.

Vestfold sentralsykehus, Kvinneklinikken

Anmerkning 1

Det var ikke overensstemmelse mellom ventelistestatistikken og de reelle ventelistene.

Kommentar:

Mens ventetidsgarantien dreier seg om to garantier: vurderingsgaranti behandlingsgaranti, omfatter ventetidsstatistikken kun den siste (behandlingsgarantien).

• Av datatekniske årsaker var pasienter fortsatt oppført i statistikken som ventelistepasienter til tross for at de hadde mottatt behandling, eller hadde frasagt seg det tidspunkt de var blitt tilbudt mottakelse til behandling. Ved verifikasjon ble det ikke påvist brudd hverken på vurderingsgarantien (jf §7) eller på behandlingsgarantien (jf §8) for noen av disse pasientene.
• Det er en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser

Svakhetene ved datasystemet er blitt påpekt overfor fylkeskommunens dataavdeling, men korreksjoner er ikke foretatt i påvente av innføring av PIMS. Pasientene får ikke rutinemessige tilbakemelding sammen med svar på henvisningen på om de faktisk er tildelt ventetidsgaranti eller ikke, bare beskjed om hvor lange forventet ventetid vil være, evt. meddelelse om innleggelses/behandlingstidspunkt

Anmerkning 2

Rutiner utarbeidet for håndtering av ventelister var ikke en del av sykehusets kvalitetssystem.

Kommentar:

• Sykehuset er i god gang med å utarbeide et kvalitetssystem med de nødvendige IK-elementer. Det er imidlertid påtakelig at man hittil synes å ha konsentrert seg om faglige prosedyrer, mens de administrative prosedyrene (som beskrives ganske likt av alle som intervjues) ennå ikke foreligger i skriftlig form som dokumenter i et formelt IK-system. For flere av de elementer som foreligger er revisjonsfristen oversittet.
• Det er i ettertid opplyst at administrative prosedyrer nå er utarbeidet og godkjent i avdelingens kvalitetsråd. (Dokumentasjon er fremlagt som vedlegg til kommentarer til utkast til delrapport.)

Anmerkning 3

Sykehuset synes ikke å ha utarbeidet en systematisk tilnærming til samordning av bruken av operasjonsavdelingens ressurser.

Kommentar:

• Kvinneklinikken synes å ha tilstrekkelige personellressurser og sengekapasitet til å øke operasjonsaktiviteten. Begrensningen ligger i operasjonsavdelingens kapasitet. Det ble ikke dokumentert at sykehuset har gjennomført eller planlagt en systematisk tilnærming til regelmessige revurdering av fordeling av operasjonsavdelingens kapasitet mellom de forskjellige kliniske fagseksjonene som er avhengige av operasjonsavdelingen for å kunne tilpasse sitt operasjonsaktivitetsnivå til det ventelistepress som foreligger til enhver tid.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1998 nr 15
2. Forskrift om ventetidsgaranti fastsatt ved kgl.res av 27. juni 1997.
   Fastsatt med hjemmel i lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus §12, 12. ledd.
3. Veileder for fylkeslegens tilsyn med ventetidsgarantien 1998.
   Fastsatt av Statens helsetilsyn, 02.04.98
4. Brev fra fylkeslegen:
   - Forhåndsvarsel om revisjon - ventelistegarantien av 23. juli 1998
   - Invitasjon til åpningsmøte, m.v. av 21. september 1998
   - Program for systemrevisjon av Fylkesadministrasjonen/fylkesdirektør Helse og sosial 3. desember 1998

5. Virksomhetenes egen dokumentasjon som ble tilsendt på forhånd:-

Vestfold fylkeskommune (Fylkesadministrasjon):

1. Målsetning for fylkesadministrasjonen
   1.1 Kvalitetssystem i Vestfold fylkeskommune (notat av 18.5.98)
   
2. Gjeldende organisasjonskart
   2.1 organisasjonsplan for fylkeskommunen
   2.2 organisasjonskart for Helse- og sosialavdelingen
   
3. Budsjett
   3.1 Økonomiplan 1998-2001
   3.2 Budsjett 1998 med kommentar og premisser
   
4. Oversikt over Helse- og sosialavdelingen personel
   
5. Status i arbeidet med internkontrollsystem i helsetjenesten
6. Ventelistetall
7. Retningslinjer for føring av ventelister
8. Annen dokumentasjon
   8.1 Sak om overordnet lederfunksjon ved sykehusene i Vestfold
   8.2 Sak om fagrådssekretariat
   8.3 Kopi av opplysningsmateriale om fritt sykehusvalg
   8.4 Forvaltningsrevisjonsrapport gjestepasienter ved statlige somatiske sykehus
   

Sandefjord sykehus:

1. Organisasjonskart
   - Stillingsbeskrivelse sjeflege
   - Stillingsbeskrivelse stabsykepleier
   - Stillingsbeskrivelse avdelingsoverlege
   - Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier
   
2. Mål og strategi for Sandefjord sykehus
3. Virksomhetsplan for Sandefjord sykehus 1998
4. Virksomhetsplan for Sandefjord sykehus 1999
5. Prosjekt: Ny pasientadministrativt avdeling ved Sandefjord sykehus
6. Internbudsjett 1998
7. Driftsrapport
8. Prosedyre for registrering av pasient på venteliste
9. Rundskriv fra sjeflkegen ved Sandefjord sykehus 04.05.98 om ventetidsgarantien
10. Rutiner for håndtering av søknader om behandling og operasjon datert 25.08.98 fra stabsykepleier.
11. Brev til alle leger som henviser pasienter til innleggelse og poliklinisk undersøkelse/behandling ved Sandefjord sykehus, datert januar 1996 fra sjeflegen.
12. Prosedyre D-1220013/0797 - Dagpasienter, Barn
13. Prosedyre F-1510012/1297, P-15100312/0498, B-1510005/1297
14. Diplom til barnepasienter
15. ,,Konvolutt med opplysningsmateriale for pasienter til dagkirurgisk behandling.
16. Ventelisterapport fra Fagråds- og ventelistesekratariatet vedr. Sandfjord sykehus

Vestfold sentralsykehus (Kvinneklinikken):

1. Administrasjon/ledelse
   1.1 Målsetting for gynekologisk avdeling/obstetrisk avdeling
   1.2 Målsetting for gyn.avd., post E
   1.3 Målsetting for gynekologisk poliklinikk
   1.4 Organisasjonskart Kvinneklinikken/Gynekologisk avdeling
   1.5 1.5 Ansvarsbudsjett 1998 - sengepost E - poliklinikken
   1.6 Oversikt over fordeling av stillinger (alle fagområder)
   1.7 Intern virksomhetsplan for Kvinneklinikken 1998
   
2. Internkontroll
   2.1 Status i arbeid med totalt kvalitetssystem
   2.2 Oversikt over generelle og avdelingsspesifikke prosedyrer i daglig bruk i avdelingen
   
3. Ventelistetall
   3.1 Tall for 2. tertial
   3.2 Produksjonstall pr. poliklinisk behandling
   - Produksjonstall pr dag- og døgnpasient (pr. 01.09.98)
   
4. Retningslinjer for føring av ventelister - Generelle kommentarer
   4.1 Prosedyre (intern) for håndtering av søknader til Kvinneklinikken/Gynekologisk avdeling
   4.2 Skjema for vurdering av henvisning (avdelingsspesifikk)
   4.3 Svarbrev til pasienter som søkes innlagt
   4.4 Brev til pasienter om innleggelse i avdelingen
   (I tillegg sendes informasjon om VSS "Velkommen til Vestfold sentralsykehus" og informasjon om avdelingen)
   4.5 Pasienten mottar også spørreskjema (bakgrunnsopplysninger) som leveres legen ved journalopptak
   4.6 Bakgrunnsdata og resultat av undersøkelse samles i et journalnotat (m/faste Temarammer) Notatet følger pasienten, dvs. brukes som foreløpig epikrise til henvisende lege, eller ved henvisning til annet sykehus.
   

6. Virksomhetenes dokumentasjon overrakt under tilsynsbesøket

Vestfold fylkeskommune (Fylkesadministrasjon):

1. Utskrift av dataskjerm:- prosedyrer og dokumenter "IK-helse"
2. Oversikt over pasienter som har brudd på behandlingsgarantien (brev fra fagrådssekretær av 13. oktober 1998 til Fylkesdirektør, Helse og sosial.

Sandefjord sykehus:

1. Standardbrev (mal) for innkalling til innleggelse i kirurgisk avdeling.
2. Standardbrev (mal) for innkalling til poliklinisk vurdering ved kirurgisk poliklinikk
3. Standardbrev (mal) for utsettelse av operasjonstime ved Sandefjord sykehus
4. Brev fra direktøren ved Sandefjord sykehus til fylkesdirektøren for helse- og sosial, Vestfold fylkeskommune om ProfDocs verntelisterapportering
5. Dataliste over pasienter som kan komme til å bli utsatt for ventelistebrudd pr 30.09.98.
6. Dataliste over pasienter med garanti som har ventet mer enn 30 dager 30.09.98.

Vestfold sentralsykehus (Kvinneklinikken):

1. Skjema for vurdering av henvisning til Kvinneklinikken
2. Prosedyre for håndtering av søknader og vurdering av henvisninger (for gynekologisk poliklinikk) datert 17. november 1998.

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

• er sykehusets internkontroll hensiktsmessig og dekkende i forhold til ventetidsforskriftens krav og målsetning
• blir aktiviteter utført som beskrevet og uttalt
• når sykehuset sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

I denne hensikt omfattet undersøkelsen en vurdering av:

• Hvor systemansvaret er plassert, og hvorledes det følges opp i det daglige arbeidet.
• Hvilke rapporteringsrutiner som er etablert i forhold til praktiseringen av ventetidsforskriften.
• Hvordan avvik håndteres og følges opp.
• Hvorledes sykehuset og fagområdet har operasjonalisert de faglige kriteriene, jf ventetidsforskriften §8, 1.ledd, samt om andre kriterier enn de rent faglige har betydning for om en pasient blir prioritert eller ikke.
• Hvem som har ansvar (overordnet og direkte daglig) for å informere pasientene.
• Innholdet i pasientinformasjonen samt når og hvorledes den blir gitt.
• Hvorledes eventuelle garantibrudd blir håndtert.

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonene

Sandefjord sykehus (kirurgisk avdeling)

Verifikasjonen ble foretatt på stabsykepleiers kontor ved gjennomgang av søknader og dataprogrammet.

Ved verifikasjonen ble ti tilfeldig utvalgte henvisninger gjennomgått. Det dreide seg såvel om

• henvisninger som var mottatt men ennå ikke ferdigvurdert
• som om
• henvisninger som var vurdert både med resultat at behandlingstidpunkt allerede var endelig fastsatt, og
• henvisninger som hadde resultert i at pasienten var satt på venteliste uten ventetidsgaranti.

Resultater:

Det ble ikke funnet henvisninger som ikke var blitt vurdert innenfor vurderingsgarantiens tidsrammer (jf § 7) på 30 virkedager.

Flertallet av henvisninger var vurdert innen 48 timer etter mottakelsen ved sykehuset og fordelt i to kategorier

1. Direkte innleggelse med eller uten behandlingsgaranti
2. Til ytterligere poliklinisk vurdering før vedtak om innleggelse, dagkirurgi eller avvisning.

Det ble ikke påvist reelt brudd på behandlingsgarantien ved noen av henvisningene, tid for innleggelse ble gitt innenfor sykehuset egne rammer for prioritering, jf. den utarbeidede internprosedyren for registrering av pasient på venteliste. Det ble imidlertid verifisert at det hadde forekommet edb-tekniske brudd på ventetidgarantien uten substansielt innhold.

Ved gjennomgang av de standardbrev som blir sendt pasientene etter vurdering fremkommer at pasientene ikke får eksplisitt meddelelse om de er innvilget ventetidsgaranti eller ikke.

En rekke pasienter blir tilstått løfte om innleggelse innenfor ventetidsgarantiens tidsramme på 90 virkedager til tross for at de formelt sett ikke fyller vilkårene i forskriftens §8. Årsaken til dette syntes å være en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i ventetidsforskriftens §8 i seks lokale vurderingskategorier:

Det ble gitt uttrykk for at det store flertall av henvisningene ble plassert i vurderingskategoriene 2 eller 3.

Det var bemerkelsesverdig at det felles henvisningsskjemaet (I-0908B) sjelden eller aldri ble benyttet av henvisende leger.

Vestfold sentralsykehus (Kvinneklinikken)

Verifikasjonen ble foretatt på overjordmors kontor ved gjennomgang av søknader og dataprogrammet.

Ved verifikasjonen ble ti tilfeldig utvalgte henvisninger gjennomgått. Det dreide seg såvel om

• henvisninger som var mottatt men ennå ikke ferdigvurdert
• som om
• henvisninger som var vurdert både med resultat at behandlingstidpunkt allerede var endelig fastsatt, og
• henvisninger som hadde resultert i at pasienten var satt på venteliste uten ventetidsgaranti.

Resultater:

Det ble ikke funnet henvisninger som ikke var blitt vurdert innenfor vurderingsgarantiens tidsrammer (jf § 7) på 30 virkedager.

Flertallet av henvisninger var vurdert innen 48 timer etter mottakelsen ved sykehuset og fordelt i to kategorier

1. Direkte innleggelse med eller uten behandlingsgaranti
2. Til ytterligere poliklinisk vurdering før vedtak om innleggelse, dagkirurgi eller avvisning.

Det ble ikke påvist reelt brudd på behandlingsgarantien ved noen av henvisningene, tid for innleggelse ble gitt innenfor sykehuset egne rammer for prioritering, jf. den utarbeidede internprosedyren for registrering av pasient på venteliste. Det er imidlertid en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i forskriftens §8 i seks lokale vurderingsklasser.

Ved gjennomgang av de standardbrev som blir sendt pasientene etter vurdering fremkommer at pasientene ikke får eksplisitt meddelelse om de er innvilget ventetidsgaranti eller ikke.

En rekke pasienter blir tilstått løfte om innleggelse innenfor ventetidsgarantiens tidsramme på 90 virkedager til tross for at de formelt sett ikke fyller vilkårene i forskriftens §8. Årsaken til dette syntes å være en noe uklar operasjonalisering av kriteriene i ventetidsforskriftens §8 i seks lokale vurderingskategorier:

Det ble gitt uttrykk for at det store flertall av henvisningene ble plassert i vurderingskategoriene 2 eller 3.

Det var bemerkelsesverdig at det felles henvisningsskjemaet (I-0908B) sjelden eller aldri ble benyttet av henvisende leger.

Deltakere ved revisjonen

Fylkesadministrasjonen:-

Sandefjord sykehus:-

Vestfold sentralsykehus:-