INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets og medisinsk avdelings arbeide med internkontroll/kvalitetssystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Sykehusets og medisinsk avdelings avviksbehandling, herunder hvordan avvik identifisere, meldes og håndteres
• Sykehusets og medisinsk avdelings oppfølging av meldinger om avvik med henblikk på å forebygge svikt.

Vestfold sentralsykehus opprettet kvalitetsutvalg i 1993. Kvalitetsutvalgets sammensetning og oppgaver samsvarer i stor grad med Helsetilsynets anbefalinger gitt i retningslinjer (IK-07/94). Samtidig med etablering av kvalitetsutvalg ble det også opprettet skadeutvalg, som et underutvalg av kvalitetsutvalget. Det fremkom av intervjuene at skadeutvalget ikke fungerte hensiktsmessig, og at sykehusets hadde planer for å endre skadeutvalgets struktur og handlingsmåte.

Sykehuset har også etablert kvalitetsråd for den enkelte avdeling (17 stk).

Referat fra møter i kvalitetsutvalg, kvalitetsråd og skadeutvalg sendes kun til utvalgenes medlemmer. Fylkeslegen mottar kopi av referat fra møte i kvaltetsutvalget.

Kvalitetsutvalget skal i henhold til egen retningslinjer ha månedlige møter. Med forklaring i den pågående omorganiseringsprosessen for sykehusene i Vestfold har det imidlertid blitt avlyst en rekke møter i kvalitetsutvalget i år.

Avvik meldes på tre forskjellige skjema: Meldeskjema IK-2448, et internt utarbeidet "Plunder & Heft"- skjema samt på IK-HMS skjema.

Kvalitetsrådene gjennomgår avdelingens meldinger, tar nødvendige kopier og sender evt. til eksterne instanser. Dersom meldingen omfatter betydelig skade på pasient sendes meldingen til skadeutvalget. I spesielle tilfeller tas det øyeblikkelig kontakt med sykehusets sjeflege og evt. fylkeslegen. Skadeutvalget behandler meldingene og orienterer kvalitetsutvalget i form av referat fra møtet.

Kvalitetsrådgiver utarbeider statistikk på bakgrunn av meldingene. Antall meldinger øker i omfang- i fjor ble det meldt 200 hendelser. Det er variasjon i hvor gode avdelingene er til å melde hendelser. Kvalitetsrådet ved medisinsk avdeling har mottatt 60 meldinger hittil i år. Det er igangsatt flere forbedringstiltak som følge av meldingene, f.eks innen området legemiddelhåndtering.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for fire merknader:

1. Kvalitetsutvalget sender kun referat fra møtene til utvalgets medlemmer. Det utarbeides en årsrapport, men kvalitetsrådene/avdelingsledelsen får ikke systematisk informasjon om hva kvalitetsutvalget arbeider med.
2. Det fremgikk av intervjuene at sykehuset har et forbedringspotesiale på skadeutvalgets håndtering av hendelser idet skadeutvalget kun registrerer hendelsene og refererer en kort konklusjon.
3. Verifikasjoner viste at det ikke alltid blir lagt kopi av meldeskjema i journal og at meldeskjema i noen tilfeller mangler avdelingsoverlegens og kvalitetsutvalgets påtegnelser.
4. Sykehuset har et forbedringspotensiale når det gjelder tilbakemelding til melder på meldinger på alle nivåer. Den enkelte ansatte som melder en hendelse får bare en umiddelbar tilbakemelding fra nærmeste leder. Kvalitetsrådet ved medisinsk avdeling utarbeider ikke statistikk el.l over sine meldinger.

Dato: 14.11.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsykehuset i Vestfold, avd. Tønsberg i perioden 12.09.2000 – 09.11.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den er en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn har besluttet at landets fylkesleger skal gjennomføre ved minst to sykehus/ enheter- et psykiatrisk og et somatisk.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for fire merknader. Rapporten beskriver disse funn. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man fant i samsvar med myndighetskrav.

Sykehusene i Vestfold er i en omfattende omorganiseringsprosess hvor sentralsykehuset (i Tønsberg) og de tidligere tre lokalsykehusene (Horten, Sandefjord og Larvik) nå skal bli ett sykehus. Adm. direktør for sykehuset ble ansatt for snart to måneder siden.

Det har siden tidlig på 1990-tallet vært kvalitetsutvalg og kvalitetsrådgivere ved alle fire sykehusene. Sentralsykehuset i Vestfold (SiV) avd. Larvik og Sandefjord har hver sine 50 % stilling som kvalitetsrådgiver, mens SiV, Tønsberg og Horten tilsammen kun har 75% stilling.

Medisinsk avdeling i Horten ble i sommer flyttet til Tønsberg. Avdelingen er derfor midt i en endringsprosess. Det kan synes som om kvalitetsarbeidet ikke er tilstrekkelig ivaretatt i omorganiseringsprosessen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over og plan for sykehusets Intranett-baserte internkontroll/kvalitetssystem
• Stillingsbeskrivelse for sentrale stillinger
• Mandat for kvalitetsutvalg, skadeutvalg og kvalitetsråd i avdelingene
• Styringsdokument "Avvik og meldeplikt"
• Meldeplakat
• Prosedyre"Melding om skade, uhell og næruhell på pasient"
• Prosedyre "Melding om fallskade hos pasient"
• Internt oppfølgingsskjema "Plunder & Heft" i avdelingene
• Motatt under revisjonen et registreringsskjema for hendelser på medisinsk avdeling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.09.2000

Åpningsmøte ble avholdt 09.11.2000

Intervjuer med seks personer ble foretatt den 09.11.2000

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av årets 10 første meldinger om "betydelig skade på pasient"
• Konstatering av at meldeskjema fantes i journalen til pasientene de fem første meldingene omhandlet. Vi fikk raskt fire journaler til gjennomsyn. Av disse manglet det kopi i journal til to pasienter. Seks av ti meldinger manglet underskrift og påtegnelse fra kvalitetsutvalget og to skjema manglet avd.overlegens signatur. Forsinkelsen i dokumentasjon på at meldingen var behandlet årsaksforklares med manglende skrivehjelp for kvalitetsrådgiver. Meldingene skrives for hånd og kan derfor være vanskelige å lese.
• Befaring på vaktrommet på medisinsk avdeling for å konstatere at meldeskjema var tilgjengelig i avdelingen. Skjemane var lett synlig plassert på vaktrom. Bok med referat fra avdelingsmøter og informasjonsmøter var plassert i skap. Det var ingen egen plass for referat fra møter i avdelings kvalitetsråd.

Sluttmøte ble avholdt 09.11.2000

Område 1: Sykehusets IK-system med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik innen dette området. Men det ble funnet grunnlag for følgende merknad:

Merknad 1

Det gis ikke systematisk informasjon i sykehuset om kvalitetsutvalgets utøvelse.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom av intervjuene at kvalitetsutvalget kun sender referat fra møtene til utvalgets medlemmer. Det utarbeides en årsrapport, men kvalitetsrådene/avdelingsledelsen får ikke kontinuerlig informasjon om hva kvalitetsutvalget arbeider med.

Område 2: Avviksbehandling i sykehuset- hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nesten-uhell

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik innen dette området. Men det ble funnet grunnlag for følgende to merknader:

Merknad 1

Det fremgikk av intervjuene at sykehuset har et forbedringspotesiale på skadeutvalgets håndtering av hendelser idet skadeutvalget kun registrerer hendelsene og referer en kort konklusjon.

Merknad 2

Verifikasjoner viste at det ikke alltid blir lagt kopi av meldeskjema i journal og at meldeskjema i noen tilfeller mangler avdelingsoverlegens og kvalitetsutvalgets påtegnelser.

Område 3: Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik innen dette området. Men det ble funnet grunnlag for følgende merknad:

Merknad 1

Det fremgikk av intervjuene at sykehuset har et forbedringspotesiale når det gjelder tilbakemelding på meldinger på alle nivåer. Den enkelte ansatte som melder en hendelse får bare en umiddelbar tilbakemelding fra nærmeste leder. Kvalitetsrådet ved medisinsk avdeling utarbeider ikke statistikk el.l over sine meldinger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør/revisor Anne- Birgitte Andersen
Ass.fylkeslege/observatør Kristin Lowsow Bentzrød
Kvalitetsrådgiver/revisjonsleder Sissel Andreassen