INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
    Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon av legevakttjenesten i Bamble kommune 18.11.99. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, tilgjengelighet, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon ved legevakten. Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.


Hovedkonklusjon

Legevaktordningen i Bamble består av leger i hjemmevakt og er kommunikasjonsmessig knyttet opp mot Bamble legevaktsentral lokalisert til Bamble sykehjem. Det syntes å være god tilgjengelighet for øyeblikkelig hjelp til lege i LV-sentralens åpningstid. På dagtid går henvendelser om øyeblikkelig legehjelp hovedsakelig til hvert enkelt legekontor, mens henvendelser til LV-sentralens telefonnummer blir henvist til primærlege eller AMK via telefonsvarer. Leger i vakt benytter legekontor ved Bamble legevaktsentral til pasientbehandling.

Enhet for helse og miljø og Enhet for pleie og omsorg er kommet godt i gang med prosedyrearbeid som gjelder legevakt og legevaktsentralen. Det foreligger systembok, laboratorieprosedyrer knyttet til NOKLUS, perm med sykepleierråd og perm med praktiske prosedyrer for sykepleiere, praktiske råd for leger i vakt, samt utkast til kvalitetssystem for Enhet for helse og miljø. Fagkyndighetsprinsippet er ivaretatt i organiseringen, og journalføring for leger og sykepleiere er både ryddig og i tråd med regelverkskrav. Kommunen har sikret dokumentasjon for at nye sykepleiere gjennomgår opplæringsprogram.

Ved revisjonen ble det gjort observasjoner om forhold som ikke er i samsvar med kravene i lover og forskrifter. Disse forholdene er i denne rapporten samlet i ett avvik. I tillegg har revisjonsgruppen avdekket et forbedringspotensiale på ulike felt i form av 5 anmerkninger og som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

Avviket er detaljert beskrevet i kap. 7 og gjelder:

• Det er ikke opprettet fast legevakttelefonnummer på døgnbasis, der befolkningen kan melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell.

De 5 anmerkningene, som er nærmere utdypet i kap. 8, sammenfattes som følger:

• Kommunen mangler samordning av ulike elementer i kvalitetssystemet som gjelder for legevakttjenesten og som er forankret i Enhet for helse og miljø og Enhet for pleie og omsorg
• Gjeldende systemdokumentasjon (prosedyrer) er i varierende grad gjort kjent blant berørte leger.
• Det foreligger ulik forståelse av gjeldende prosedyre som gjelder for innkalling av vikar for syk lege, når denne ikke er i stand til å skaffe vikar selv.
• Kommunen mangler prosedyrer som sikrer at kommunen kan dokumentere at nye leger får opplæring i arbeidet knyttet til legevakt.
• Det foreligger ingen skriftlig opplæringsplan for leger knyttet til legevakttjenesten.

Både ledelsen og de ansatte i kommunen og ved Bamble legevaktsentral viste en åpen og samarbeidsvillig holdning overfor revisjonsgruppen.

Dato: 20.12.99

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Til LV-sentralen er det tilknyttet lokaler med legekontor, undersøkelses-/behandlingsrom og venterom. Legevaktslegen benytter disse kontorene under vakt. Personalet på LV-sentralen assisterer legen. Det er etablert eget databasert legejournalsystem som også benyttes av sykepleier i nettverk.

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
  - Lov om leger av 13. juni 1980
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
  - Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  - Brev fra fylkeslegen av 07.09.99 med varsel om tilsynsbesøk til legevakttjenesten i Bamble kommune 18.11.99.
  - Brev fra Bamble kommune av 07.10.99 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk m/vedlegg.
  - Telefaks fra Bamble kommune av 18.10.99 med oversikt over leger som deltar i legevakt.
  - Brev fra fylkeslegen av 19.10.99 til avdelingsleder Gitte Hornum med forespørsel om ytterligere dokumentasjon.
  - Brev fra fylkeslegen av 19.10.99 til Bamble kommune vedr. fylkeslegens tilsyn med legevakttjenesten i Bamble.
  - Brev fra Bamble kommune v/konst. kommunelege I av 28.10.99 vedlagt kopi av deler av Helse- og miljøenhetens kvalitetssystem.
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Systembok for Bamble legevaktsentral
  - Prosedyrer for legevaktarbeid i Bamble
  -Oversikt over innhold i Kvalitetssystem for "Enhet for helse og miljø"
  - Oversikt over forslag til innhold i Kvaliutetssystem for Enhet for pleie og omsorg
  - Informasjon til nyansatte sykepleiere ved Bamble legevaktsentral m/vedlegg
  - Oversikt over personell i sykepleiertjenesten ved legevaktsentralen
  - Politisk/admnistrativ organisering i Bamble kommune - organisasjonskart
  - Oversikt over legevaktsleger i Bamble
  - Utdrag fra Helse- og miljøenhetens kvalitetssystem, A-del.

Formøte
Ikke avholdt.

Åpningsmøte 18. november 1999
På åpningsmøtet deltok helse- og miljøsjef og pleie- og omsorgssjef (enhetsledere), samt medisinsk-faglig rådgiver. Fra LV-sentralens ledelse deltok medisinsk-faglig ansvarlig lege. Alle som skulle intervjues deltok, med unntak av administrativ leder av LV-sentralen, som på kort varsel ble forhindret fra å delta. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble også redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt.

Intervjuer og verifikasjoner
7 personer ble intervjuet under revisjonsbesøket. De intervjuede representerte 3 nivåer i virksomheten, jfr. vedlegg 1. En benyttet intervjuspørsmål som tidligere er utarbeidet av en egen arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet.
8 verifikasjoner ble foretatt, se kap. 6. Hensikten med verifikasjonene, er å få bekreftet opplysninger som kom fram i intervjuene.

Befaring
En gjennomgikk føring og oppbevaring av papirlogg og databasert journal på LV-sentral, samt oppbevaring av back-up materialet. En fikk demonstrert permer med relevant dokumentasjon.

Sluttmøte 18. november 1999
På sluttmøtet deltok alle som ble intervjuet, med unntak av en sykepleier. Revisjonsteamets observasjoner ble oppsummert, og de reviderte fikk muligheter til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk. Noen misforståelser ble avklart. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.
I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Gjennomgang av utkast til Kvalitetssystem for Enhet for helse og miljø, del A og B.
• Diverse prosedyresamlinger som gjelder LV-sentralen underlagt Enhet for pleie og omsorg.
• Norsk Medisinsk Index
• Sykepleierrådsperm
• Stillingsbeskrivelser
• Databasert journalsystem (ProfDoc)
• Føring og oppbevaring av logg ved LV-sentralen
• Telefon-oppkall til hemmelig nummer ved legekontor

Avvik 1

Det er ikke opprettet fast legevakttelefonnummer på døgnbasis, der befolkningen kan melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell.

Avvik fra: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 3-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke etablert LV-sentral på hverdager kl. 08-16.
• Hverdager kl. 08-16 besvares legevaktsentralens telefon med telefonsvarer som viser til lokale legekontorer og medisinsk nødtelefon 113.
• Det er mangelfull legetilgjengelighet ved rød repsons på dagtid, da ikke alle leger har "direkte hemmelig nummer" eller benytter RB-apparat som AMK kan benytte seg av.

Anmerkning 1

Kommunen mangler samordning av ulike elementer i kvalitetssystemet som gjelder for legevakttjenesten og som er forankret i Enhet for helse og miljø og Enhet for pleie og omsorg

Anmerkningen er basert på følgende observasjoner:

• Legevakttjenesten mangler en overbyggende del i kvalitetssystemet som sikrer samordning av prosedyrer som utgår fra de to administrative enhetene.
• Kommunen mangler en samordnet plan for framdriften i oppbyggingen av de delene av legevakttjenestens kvalitetssystem som er forankret i begge de administrative enhetene.
• Det foreligger prosedyrer for samme forhold i forskjellige prosedyresamlinger; eksempelvis er klagebehandling beskrevet som 3 forskjellige prosedyrer.

Kommentarer:

Det er opplyst at slik samordning er under arbeid.

Anmerkning 2

Gjeldende systemdokumentasjon (prosedyrer) er i varierende grad gjort kjent blant berørte leger.

Kommentarer:

Leger er i liten grad gjort kjent med sykepleieres ansvarsforhold som "legens medhjelper", samt styrende dokumenter for legevakttjenesten.

Anmerkning 3

Det foreligger ulik forståelse av gjeldene prosedyre som gjelder for innkalling av vikar for syk lege, når denne ikke er i stand til å skaffe vikar selv.

Anmerkning 4

Kommunen mangler prosedyrer som sikrer at kommunen kan dokumentere at nye leger får opplæring i arbeidet knyttet til legevakt.

Kommentarer:

Kommunen har utarbeidet egen perm med orienteringer til nye leger, men det er ikke utarbeidet sjekkliste som skal undertegnes, tilsvarende ordningen for sykepleiere. For legevikarer er det legen som har skaffet vikar som skal informere vikaren, men legevikarer skal ikke kvittere for gjennomgått informasjon.

Anmerkning 5

Det foreligger ingen skriftlig opplæringsplan for leger knyttet til legevakttjenesten.

Kommentarer:

Kommunen opplyser at det foreligger opplæringsplan for sykepleiere ved LV-sentralen som er iverksatt under pleie- og omsorgsenheten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen - ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Astrid Irene Keltner - fylkessjukepleier