INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

• Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan svikt, feil og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt.

Betanien Hospital har etablert kvalitetssystem med internkontrollsystem som en integrert del. Kvalitetssystemet består av virksomhetshåndbok (generell/overordnet del), avdelingshåndbok og metodebok for klinisk virksomhet i øyeavdelingen. Metodeboken var ikke gjenstand for revisjon ved dette tilsynet. Under revisjonen fremkom informasjon som viser at det arbeides med å videreutvikle og forenkle sykehusets kvalitetssystem.

Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg, og har derved det organ som myndighetene krever på dette området. Kvalitetsutvalget behandler saker i henhold til myndighetskravene og interne kvalitetskrav. Informasjonen analyseres systematisk og benyttes til kvalitetsforbedring i sykehuset. Revisjonen avdekket at det er en tydelig ansvarsplassering i forhold til melde- rutinene og i forhold til oppfølging av de interne pålegg som blir gitt. Personell som arbeider direkte med pasienter kjenner både til kravet om meldeplikt ved skade, uhell og nestenuhell og til rutinene for dette. Den videre saksgang synes også å være kjent.

Fylkeslegen påviste ingen avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, på de reviderte områder i Betanien Hospital, Øyeavdelingen.

Fylkeslegen i Telemark har fire merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial. Merknadene er beskrevet i kapittel 5 og er følgende:

• Det er behov for opprydding i begrepsbruken slik at det blir tydeliggjort for alle ansatte at internkontrollsystemet også er rettet mot sykehusets helsetjenester og ikke bare HMS krav.
• Gjeldene myndighetskrav (lover, forskrifter, rundskriv og retningslinjer for helsetjenesten) er ikke lett tilgjengelig for alle ansatte.
• Det er uklarhet i organisasjonen om bruk av "Blankett for avviksbehandling og erfaringstilbakeføring" (internt avviksskjema).
• Avviksmeldinger, IK-2448 "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade. Svikt i medisinsk utstyr" med personopplysninger er arkivert åpent på ulåst kontor.

Dato 03.10.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 21.08.2001ved Betanien Hospital, øyeavdelingen.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en oppfølging av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter i sykehuset utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Betanien Hospital er eid av Stiftelsen Betanien Skien og er en diakonal organisasjon. Sykehuset er innpasset i helseplan for Telemark fylkeskommune. Stiftelsen har en driftsavtale med fylkeskommunen om å ha sentralsykehusavdelinger innen øye, revmatologi og revmakirurgi (ortopedi). Sykehuset er en egen enhet med eget driftsstyre. Sykehuset har totalt 63 plasser i sengeavdelingene.

Direktøren er virksomhetens øverste leder. Sjefsykepleier er organisatorisk plassert i direktørens stab, og er tillagt systemansvar for sykehusets kvalitetssystem. Sykehuset er preget av stor stabilitet i forhold til personalet.

Øyeavdelingen består av sengeavdeling, operasjonsavdeling og poliklinikk. Avdelings- overlegen har det administrative og faglige ansvar for øyeavdelingen. Sengeavdelingen er en 5 døgns sengepost med 10 plasser.

Betanien Hospital har opprettet kvalitetsutvalg for sykehuset. Kvalitetsutvalget består av direktør, sjefsykepleier (leder), overlege på øyeavdelingen, førstekonsulent (sekretær), vaktmester, verneombud (hjelpepleier) og sykepleier. Det er ikke etablert en stedfortreder. Det er ikke brukerrepresentasjon i kvalitetsutvalget. Det avholdes møter 4 - 6 ganger i året. Det er utarbeidet mandat for kvalitetsutvalget, og sykehusets kvalitetsutvalg arbeider etter en vedtatt arbeidsplan for 2001-2002.

Sykehuset har etablert driftsråd, beredskapsutvalg, arbeidsmiljøutvalg og hygieneutvalg med gjennomgående representasjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Betanien Hospital, godkjent 20.03.01
• Organisasjonskart for øyeavdelingen av 15.08.2001
• Organisasjonskart for sengeavdelingen, Avd. 2 - øye
• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets sammensetning og mandat.
• Retningslinjer for avviksbehandlingen i sykehuset, generell del, godkjent 20.03.01.
• Retningslinjer for behandling av skademeldingsskjema på pasienter, godkjent 01.06.2001, Avdelingshåndboken
• Prosedyre ved melding om ulykke/uhell eller feilfunksjon, MTU-F-P004
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell i øyeavdelingen for 1999 og 2000
• Blankett for avviksbehandling og erfaringstilbakeføring, del 5 Medisinsk teknisk utstyr
• Årsmelding 2000 for Betanien Hospital
• Visjon for Betanien Hospital

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 21.05.2001 med varsel om tilsyn ved Betanien Hospital, Øyeavdelingen 21.08 2001
• Dokumentasjon fra Betanien Hospital mottatt 17.07.2001
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 07.08.2001 til Betanien Hospital vedrørende tilsyn. 21.08.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.05.2001

Åpningsmøte ble avholdt 21.08.2001 kl. 8.30

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet. Som verifikasjon ble i tillegg en sykepleier på vakt intervjuet om melderutiner

• Samlet kvalitetssystem for Betanien Hospital (Virksomhetshåndbok og Avdelingshåndbok for avd. 2 Øye sengepost).
• System for oppbevaring av avviksmeldinger:
• IK- 2448 "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade. Svikt i medisinsk utstyr"
• Interne avviksskjema
• Intervju av den sist ansatte sykepleier på vakt i øyeavdelingen (sengeposten)
• Samling av lovverk for helsetjenesten

Sluttmøte ble avholdt 21.08.2001 kl. 15.00

Det ble ikke funnet avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på de reviderte områder.

Fylkeslegen i Telemark har fire merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial.

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Merknad 1

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Dokumenter og enkelte prosedyrer i internkontrollsystemet bærer i språkbruk og henvisninger fortsatt preg av at arbeidet startet med utvikling av internkontrollsystem i forhold til helse, miljø og sikkerhet (HMS)
• I intervjuene kom det fram at systemet på flere områder har for tung språkbruk og er for omfattende
• Opplæringsrutinene synes ikke å ivareta personale på grunnplanet på samme systematiske måte som for ledere, leger og nyansatte

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Ved gjennomgang av internkontrollsystemet (virksomhetshåndbok og avdelingshåndbok) ble det ikke funnet en samlet oversikt over gjeldende lover, forskrifter, rundskriv og retningslinjer for sykehuset
• Ved gjennomgang av sykehusets samling for gjeldende lovverk, kunne det ikke bekreftes at denne samlingen var komplett
• Stedet der regelverket fysisk var plassert var kjent for de fleste, men virket lite tilgjengelig

Område 2:

Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Merknad 1

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervjuene at det interne avviksskjemaet var lite brukt
• Det var flere som ikke kjente til det interne avviksskjemaet
• Det forelå ingen samlet oversikt over interne avviksmeldinger gitt på "Blankett for avviksmeldinger og erfaringstilbakeføring"

Område 3 :

Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt

Merknad 1.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under befaring fremkom det at avviksmeldinger (IK-2448) med personopplysninger ble oppbevart åpent i en perm stående i bokhylle. Kontoret er ulåst på dagtid

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Konst. fylkeslege Frode Forland – revisjonsleder
Fylkessykepleier Astrid Irene Keltner – revisor
Kvalitetsrådgiver Anne Marie Moen Vollan - revisor