INNHALD

Innleiing
Spesielle tilhøve ved verksemda
Dokumentunderlag
Omfang
Gjennomføring
Verifikasjoner
Avvik
Merknader
Vedlegg 1: Deltakare på revisjonen


Rapportens innhald

Denne rapporten omhandlar dei avvik og merknader som blei avdekt innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta helsetenesta for eldre, men var avgrensa til revisjon av følgjande tema:

• internkontroll,
• sakshandsaming ved tildeling av tenestar og avslag på søknad om tenestar,

samt dekking av grunnleggjande behov, då med spesiell fokusering på normal døgnrytme, ivaretaking av personleg hygiene, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøking og behandling.

Utfordringane vidare blir å dekke opplærings- og informasjonsbehovet som det er behov for i etaten, og vidare overføre det systematiske arbeidet som er gjort i pleie- og omsorgstenesta til andre delar av kommunehelsetenesta.

Ved revisjonen blei det funne 1 avvik som ikkje er i samsvar med krav i lovar og forskrifter. Det påviste avviket kjem fram i kapittel 7, og er følgjande:

• Det manglar eit system som sikrar at journalhåndtering og journalføring ved sjukeheimen stemmer med regelverket.

Det er i tillegg påvist 4 tilhøve som fylkeslegen tilrår blir lagt til grunn for vidare kvalitetsutvikling av verksemda. Desse er nærare omhandla i kap.8, og er følgjande:

• Ikkje alle tilsette har fått systematisk opplæring i IK og kvalitetsutvikling.
• Lovar og forskrifter som er sentrale for pleie-og omsorgstenesta er lite kjend blant tilsette.
• Verksemda manglar samordning av arbeidet med kvalitetsutvikling innan helse- og omsorgsavdelingane.
• Verksemda har ulik praksis for korleis ein oppnår kontakt med lege ved øyeblikkeleg hjelp utanom arbeidstid.

Dato: 28.desember 1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatta blant anna undersøking om:

• verksemdas internkontroll er hensiktsmessig og dekkande
• aktivitetar blir utført som uttalt
• verksemda når sine mål og driv si verksemd innanfor dei rammer som myndighetane har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved granskning av dokument, ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instruksar blir fylgt opp i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknadar som er avdekt under revisjonen.

• Avvik defineras som mangel på oppfylling av myndighetanes krav.
• Merknad er tilhøve som ikkje omfattas av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetane meiner det er eit forbetringspotensial.

• Aktuelle lovar, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenningar.
  Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta.
• Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen.
  Brev frå Fylkeslegen til Fyresdal kommune av 10. september 1999 der vi varsla om tilsyn med helsetenesta for eldre i
  Fyresdal kommune 4.november 1999.Vi ba her om å få tilsendt ein del dokumentasjon. Sektorleiar ba i ei seinare telefonsamtale om å utsetje tilsynet . Det blei da i telefonen fastsett ny dato til 25. november.
  Brev frå Fyresdal kommune av 5. november 1999, med oversending av den dokumentasjonen vi ba om.
  Brev frå Fylkeslegen av 9. november, der vi melde attende kven vi ønskte å intervjue og tidsplan for dagen.
• Verksemdas eigen dokumentasjon knytt til den daglege drift og andre tilhøve som var av betydning:
  - Verdigrunnlag og målsetting for verksemda
  - Plan for kvalitetsutvikling fram til år 2000
  - Kommuneplan (kortsiktig del)
  - Innhaldsliste over IK-systemet
  - Stillingsbeskrivelsar/ansvarsfordeling
  - Kvalitetssystemets systemdel og faglege metodebeskrivelsar-
  - Prosedyre for sakshandsaming med vedlegg
  - Tiltaksteamets funksjon og sammensetning
  - Retningsliner for legevisitten ved Hjartdal sjukeheim
  - Retningsliner for tannhelsehjelp for sjukeheimsbebuerar
  - Døgnrytmeplanear
  - Organisasjonskart, oppbygging av etaten
  - Stillingsbeskrivingar
  - Oversikt over tilsette i etaten

Formøte
Ikkje halde

Opningsmøte 25.11. 99
På opningsmøte deltok rådmann, og dei tilsette på sjukeheimen og i heimesjukepleia som skulle intervjuast, bortsett frå sektorleiar som var forhindra i å møte. I tillegg deltok verneombod for sjukepleiarane ( sjå vedlegg 1). Revisjonsleiar gav ein kort informasjon om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt ein kort gjennomgang av revisjonsgangen og revisjonsteknikken.

Intervju og verifikasjonar
7 personar blei intervjua. Intervjua blei haldne på Fyresdal pleie- og omsorgssenter og omfatta både leiarar og utøvande helsepersonell frå pleie- og omsorgstenesta (sjå vedlegg 1). Under samtlege intervju blei det nytta likelydande spørjeskjema utarbeida av Fylkeslegen i Telemark. Det blei gjennomført 5 verifikasjonar, sjå kapittel 6. Hensikten med verifikasjonane var å stadfeste opplysningar som kom fram under intervjua.

Synfaring
Det blei ikkje gjort nokon spesiell synfaring.

Sluttmøte 25.11.99
På sluttmøtet deltok rådmann og sektorleiar, samt alle dei intervjua og verneombod. (vedlegg 1). Det blei gjeve ei oppsummering av revisjonsteamets observasjonar. Dei reviderte fekk høve til å gje tilbakemelding på det som blei lagt fram. Det blei også kort informert om gangen i den vidare prosessen.

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
• Gjennomgang av 6 pasientjournalar ved sjukeheimen.
• Gjennomgang av vedtak vedrørande søknad om sjukeheimsplass og heimesjukepleie
• Gjennomgang av kvalitetshåndbøker.
• Gjennomgang av system for avviksbehandling

Det manglar eit system som sikrar at journalhåndtering og journalføring ved sjukeheimen stemmer med regelverket.

Avvik frå:
Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6 og 7.Kommunehelsetenesta § 6-3, tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved gjennomgang av 6 legejournalar, mangla innkomstnotat til 1 pasient som var innlagt desember 1998.
• Verksemda manglar skriftlege prosedyrer som omhandlar nødvendig medisinsk undersøking og behandling.
• Den helsemessige status til langtidsbebuerar var ikkje systematisk nedteikna i sjukeheimsjournalen.

Merknad 2
Lovar og forskriftar som er sentrale for pleie-og omsorgstenesta er lite kjend blant tilsette.

Merknad 3
Verksemda manglar samordning av arbeidet med kvalitetsutvikling innan helse- og omsorgsavdelingane.

Merknad 4
Verksemda har ulik praksis for korleis ein oppnår kontakt med lege ved øyeblikkeleg hjelp utanom arbeidstid.

Deltakarar på revisjonen

Oversikt over dei personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over dei personar som blei intervjua.

Fra fylkeslegen deltok:
Audhild Arnesen - fylkessjukepleiar (revisjonsleiar)
Gunnar Andersen - ass.fylkeslege

I tillegg deltok Kari Anne Rasmussen som observatør. Ho er vernepleierstudent i forvaltningspraksis hos Fylkeslegen.