INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, spesielt rettet mot helsetjenestetilbudet ved institusjonen.
• Status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres.
• Hvordan kommunen ivaretar pasientrettighetene.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten.

Skien kommune har utarbeidet et kvalitetssystem med internkontrollsystemet som en integrert del. Ved dette tilsynsbesøket ble det bekreftet at internkontrollsystemet ikke er implementert i alle deltjenester. Gjerpen sykehjem mangler et helhetlig internkontrollsystem, og det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for hvem som har ansvaret for å utarbeide / vedlikeholde internkontrollsystemet (kvalitetssystemet) ved sykehjemmet.

Det er utarbeidet noen prosedyrer avdelingsvis, med disse har ulik utforming, og blir ikke sett i sammenheng med internkontrollsystemet.

Sykepleierbemanningen ved institusjonen er i utgangspunktet dekkende dersom stillingene er besatt. Vakanser i sykepleierstillingene har imidlertid vært et problem i lengre tid og ført til en utstrakt bruk av vikarer. Sammen med de fysiske forholdene ved institusjonen resulterer dette i at beboerne gis begrenset mulighet til å få tilpasset helsetjenester til sine individuelle behov.

Tilsynslegefunksjonen blir ivaretatt av fire forskjellige leger. Disse er tilgjengelige for avdelingene, men det mangler en overordnet / samlet medisinsk faglig rådgivning for institusjonen. Det er ikke utpekt en person ved institusjonen som har det overordna ansvar for pasientjournalen. Legekontoret på institusjonen er sparsomt tilrettelagt med hensyn til utstyr, og det er ikke tilrettelagt for elektronisk journalføring for legene. Det hender derfor at den enkelte lege tar med seg journalen til sitt eget legekontor. Dette medfører at forsvarlig medisinsk oppfølging vanskeliggjøres ved at pasientjournalen ikke alltid er tilgjengelig for legevaktsleger som trenger å undersøke og behandle beboerne. Tilsynslegens oppgaver, ansvar og myndighet er heller ikke beskrevet.

Skien kommune har en vedtatt plan for opplæring og videreutdanning for 2002 / 2003 i pleie-og omsorgstjenesten. Det som framkom under intervjuene var at disse tilbudene var lite kjent ved sykehjemmet, og planen omhandlet ikke opplæring av nytilsatte. For øvrig har Gjerpen sykehjem egen fagutviklingssykepleier i 50 % stilling.

Avvik og merknader er redegjort for i kap. 5 Reviderte område og funn. Ved dette tilsynet

ble det gjort funn som gir grunnlag for 7 avvik og 2 merknader. Disse er følgende:

• Gjerpen sykehjem mangler et fungerende internkontrollsystem.
• Kommunen har ikke et system som sikrer nødvendig opplæring av ansatte.
• Det er ikke utpekt person ved institusjonen som har det overordna ansvar for pasientjournalen.
• Sykehjemmet sikrer ikke at krav til føring og oppbevaring av journal blir ivaretatt.
• Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov.
• Institusjonen har ikke rutiner som sikrer at det systematisk innhentes samtykke fra pasient/pårørende ved utførelse av helsetjeneste.
• Institusjonen har ikke et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

• Det er ikke tilrettelagt for elektronisk journalføring for leger.
• Det mangler overordnet / samlet medisinsk faglig rådgivning for institusjonen

Fylkeslegen ser alvorlig på disse funnene, fordi både mangel på system og problemer med å beholde / rekruttere fagpersonell gjør institusjonen svært sårbar i forhold til forsvarlig virksomhet.

Dato: 28.august 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjerpen sykehjem i perioden 03.04.2002(varsel ble sendt kommunen v/ administrasjonssjefen) til 23.05.2002 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Gjerpen sykehjem). Fylkeslegens fellestilsyn har vært vinklet mot helsetjenesten for eldre i 1998, og tilsyn med deler av helsetjenesten til aldersdemente i 2001. Fylkeslegen gjennomførte et slikt tilsyn med Skien kommune i 2001, da til Gulset sykehjem. Fylkeslegen ønsker å følge opp flere av disse tilsynene. Noe av grunnen til at nettopp Gjerpen sykehjem nå ble valgt, er fordi fylkeslegen har mottatt kopi av brev fra tilsynslegene ved Gjerpen sykehjem til ledelsen i kommunen. De uttrykker bekymring over den oppfølging og behandling som pasientene ved sykehjemmet får.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, da spesielt rettet mot tjenestetilbudet ved institusjonen.
• Status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres.
• Hvordan kommunen ivaretar pasientrettighetene.
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenesten.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ved Gjerpen sykehjem ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad ( utover det som framgår av hovedkonklusjonen ) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav( krav som framgår av lov og / eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie- og omsorgsetaten i Skien kommune er inndelt i 5 distrikter med en enhetsleder for hvert distrikt. Videre er det 4 institusjoner som har hver sin egen enhetsleder, og en av disse institusjonene er Gjerpen sykehjem. Etaten ledes av en pleie-og omsorgssjef. Da Skien kommune har opprettet en bestillerenhet, som behandler alle søknadene etter lov om helsetjenester i kommunene og lov om sosiale tjenester, har vi ikke gått inn på saksbehandling ved tildeling av tjenester ved dette tilsynet selv om vi i varselbrevet bebudet at dette var et tilsynsområde.

Gjerpen sykehjem har til sammen 81 plasser, fordelt på 3 avdelinger. En av avdelingene har 28 plasser, pluss 5 korttidsplasser, mens de to andre avdelingene har 24 plasser hver. Det er ingen differensiering av tilbudet ved sykehjemmet, men aldersdemente utgjør ca. 75 % av de som bor ved institusjonen. Fra avdeling 3 meldes det at denne avdelinga har svært tunge pleiepasienter, bare 3 pasienter kan bevege seg ved hjelp av rullator, resten er avhengig av rullestol. Institusjonen har til sammen 23 dobbeltrom og få toiletter, eksempelvis har beboerne ved avd. 4 kun ett toalett på 22 beboere. I nær tilknytning til sykehjemmet ligger et bokollektiv med plass til 12 brukere. Ifølge opplysninger fra kommunen, benyttes bokollektivet i vesentlig grad til personer med lett grad av demens. Bokollektivet har egen bemanning, men nattevakta er tilknytta sykehjemmet.

Institusjonen har opprettet 20,3 sykepleierårsverk, mens bare 12,8 av disse stillingen er besatt.

Det har i lengre tid vært mange sykemeldinger ved institusjonen. Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet blir ivaretatt av 4 forskjellige leger. Legene har faste konsultasjonstider på hver sin avdeling, og er i tillegg lett tilgjengelige utover denne tiden. Tilsynslegene opplyser at de ikke har inngått avtale med kommunen om tilsynslegefunksjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for pleie-og omsorgsavdelingen
• Organisasjonskart for Gjerpen sykehjem
• Oversikt over planlagt differensiering av pasienter på sykehjemmet
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem – pleie-og omsorgsavdelingen
• Eksempel på tilleggsdokumentasjon, kvalitetssystem –avd 2
• Virksomhetsmål for Gjerpen sykehjem år 2002, samt enkelte overordnede målsettinger
• Egne satsingsområder-2002,sykehjemsgruppa, PLO
• Henvisningsrutine for ergo- og fysioterapitjeneste
• Retningslinjer for ansvarshavende sykepleier, avd.4
• Utlysingstekst fagstillinger
• Pleie-og omsorgsavdelingens rapport 1.kvartal 2002 til helse-og sosialutvalgets møte 22.mai 2002.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 03.04.2002
• Dokumentasjon fra Skien kommune ble overlevert fylkeslegens kontor den 06.05.2002.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med faks av 16.mai 2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Skien kommune v/ administrasjonssjefen 03.04.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 06.05.2002. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 23.05. 2002.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført den 23.05.2002. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 8 personer ble intervjuet
• Befaring: Det ble gjennomført befaringsbesøk på avdelingene og legekontoret.
• Verifikasjoner:
  Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
  Gjennomgang av kvalitetspermen på avd. med vektlegging på avvikshåndtering, opplæringsplan, legemiddelhåndtering, lovverk
  Den samlede pasientjournalen ( legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex,mv.) for
  - 4 beboere på ordinær sykehjemsavdeling
  - 2 beboere på korttidsavdelingen
• Sluttmøte ble avholdt 23.05.2002. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert. På bakgrunn av de opplysningene som kom fram ved tilsynet, hadde revisjonsteamet behov for å ha en samtale med pleie- og omsorgssjef og enhetsleder etter dette sluttmøtet.

Område 1

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, spesielt rettet mot helsetjenestetilbudet ved institusjonen, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Avvik 1

Gjerpen sykehjem mangler et fungerende internkontrollsystem.

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonen kan ikke framlegge et oppdatert IK-system.
• Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for hvem som har ansvaret for å utarbeide / vedlikeholde internkontrollsystemet ved sykehjemmet.
• Tilsynslegens oppgaver, ansvar og myndighet er ikke beskrevet.
• Relevante deler av helselovgivningen er lite kjent.
• I kommunens kvalitetshåndbok var det ikke en oppdatert oversikt over gjeldende lovverk.
• Det er ikke en omforenet forståelse av hva som er avvik.
• Det mangler et helhetlig system for avvikshåndtering.

Kommunen har ikke et system som sikrer nødvendig opplæring av ansatte.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-1 og § 6-2, jfr.§ 1-3a og helsepersonelloven § 16.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen systematisk opplæring av nytilsatte.
• Tilsatte med fremmedspråklig bakgrunn får ikke tilbud om norskopplæring som sikrer at de har tilstrekkelig norskkunnskap til å utføre tjenesten.
• De ansatte kjente lite til det kurs / opplæringstilbudet som finnes i etaten.

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres

Avvik 1

Det er ikke utpekt person ved institusjonen som har det overordna ansvar for pasientjournalen.

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke kjennskap til hvem som har ansvaret for pasientjournalen.
• Det framgår ikke av den enkelte pasientjournalen hvem som er journalansvarlig.

Sykehjemmet sikrer ikke at krav til føring og oppbevaring av journal blir ivaretatt

Avvik fra : Lov om helsetjenesten i kommunen § 6-3, helsepersonelloven §§ 4 og 39, og forskrift om pasientjournal §§ 5 og 14.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientjournal oppbevares til tider over flere dager utenfor institusjonen på legenes private legekontor.
• Pasientopplysninger oppbevares slik at uvedkommende har tilgang til disse.
• Det foreligger flere tilleggsjournaler uten at det framgår hva som er hovedjournal.

Sykehjemmet sikrer ikke at beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunen §§1-3a, 6-3 jfr.§ 2-1 og helsepersonelloven

§ 16, jfr.forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten § 3 og forskrift om sykehjem og for heldøgns omsorg og pleie §4-1, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• En enkelt avdeling har marginal sykepleiefaglig bemanning (kun en stilling er besatt).
• Det er mange vakante sykepleierstillinger.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner som medvirker til å sikre at beboerne får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• Det er ikke alltid at sykepleiere overlapper hverandre ved vaktskifte.
• Mye bruk av vikarer vanskeliggjør kontinuitet og oppfølging av den enkelte beboer.
• Det foreligger begrenset mulighet til dekning av individuelle behov ved at institusjonen har mange dobbeltrom og få toiletter på avdelingene.

Det er ikke tilrettelagt for elektronisk journalføring for leger.

Det mangler overordnet / samlet medisinsk faglig rådgivning for institusjonen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen sikrer ikke at tilsynslegen involveres i systematisk forbedringsarbeid eller opplæring ved sykehjemmet.
• Den medisinsk faglige kompetanse ved sykehjemmet er oppsplittet uten at rollefordeling er beskrevet.
• Legekontoret er ikke utstyrt slik at det er tilrettelagt for behandlingsformål

Område 3.

Hvordan institusjonen ivaretar pasientrettighetene

Avvik 1

Institusjonen har ikke rutiner som sikrer at det systematisk innhentes samtykke fra pasient/pårørende ved utførelse av helsetjeneste.

Avvik fra : Pasientrettighetsloven § 4-1 og § 4-6 andre ledd.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Det går ikke fram av pasientjournalen om samtykkekompetanse er vurdert eller om samtykke er innhenta fra pårørende.
• Det sikres ikke systematisk innhenting av samtykke fra nærmeste pårørende der pasient mangler samtykkekompetanse.

Område 4

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester.

Avvik 1

Institusjonen har ikke et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

Avvik fra : Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd.

• Det foreligger ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak.
• Det foreligger ingen beskrivelse av hva som er tvang, eller en omforenet forståelse av begrepet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Gunnar Andersen
Førstekonsulent Randi Sigurdsen
Rågiver Audhild Arnesen (revisjonsleder)