Tilsynet er utført som systemrevisjon som viser om virksomheten oppfyller de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) har planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problem slik at:

• disse blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• det utarbeides individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veiledning

Revisjonen viste at BUP ved Sykehuset Telemark HF systematisk vurderer henvisningene i samsvar med de krav som helselovgivningen setter. Ved revisjonstidspunktet er det 14 pasienter på venteliste, og gjennomsnittlig ventetid er 84 dager for de lavest prioriterte pasientene. Poliklinikken har etablert internkontrollsystem tilknyttet seksjonens, klinikkens og sykehusets kvalitetssystem.

Poliklinikken har ikke tatt i bruk individuell plan. I enkeltsaker samarbeider BUP med kommunen gjennom møter og deltakelse i ansvarsgrupper.

Poliklinikkens veiledningstjeneste er ikke systematisert for samtlige tre tilhørende kommuner. Det er ikke etablert samarbeidsstrukturer som sikrer nødvendig informasjon mens barnet/den unge er under behandling i spesialisthelsetjenesten.

I kapittel 5, Reviderte områder og funn, er det gjort rede for avvik og merknader etter tilsynet.

Ved systemrevisjonen ble det funnet grunnlag for å konstatere ett (1) avvik, og fire (4) merknader.

Avvik:

• Sykehuset Telemark HF, BUP Skien kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester.

Merknader:

• Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon har ikke sikret deltakelse fra lege i inntaksrådet ved fravær hos barnepsykiater.
• Barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp og som blir satt på venteteliste ved BUP Skien, har fortsatt lang ventetid (>3mnd).
• Henvisende instans holdes ikke løpende orientert om pågående behandling.
• Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene Nome og Siljan, både i enkeltsaker og generelt.

Dato: 10. desember 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), Sykehuset Telemark HF, i perioden 31. juli 2002 (varsel sendt sykehuset) – 29. oktober 2002 ( tilsynsbesøket ble gjennomført).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er et felles tilsyn som alle fylkeslegene i Norge gjør etter oppdrag fra Statens helsetilsyn med minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) i hvert fylke. I tillegg skal det gjøres tilsyn med minst to kommuner som er knyttet opp mot hver poliklinikk. Fylkeslegen i Telemark har avgjort at det skal gjøres tilsyn til BUP på Notodden sykehus og BUP på Sykehuset Telemark HF. Ved tilsynet skal fylkeslegen også se på samarbeidet og samhandlinga mellom de ulike deltjenestene i kommunene som skal gi tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skal en se på samarbeidet og samhandlinga mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette siste vil bli behandlet i egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og slik de ansatte har fortalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUP Skien ved Sykehuset Telemark HF har lokalsykehusfunksjon for 14 759 (befolkningstall for 1.januar 2002) barn og unge i alderen 0-19 år i Nome, Skien og Siljan kommune i Telemark.

Sykehuset Telemark HF har nylig gjennomført endring i organisasjonsstrukturen for spesialisthelsetjenester til barn og unge. Sykehuset har organisert denne tjenesten i en egen klinikk med fire seksjoner. Psykiatriske og somatiske spesialisthelsetjenester for barn og unge er samlet under en felles ledelse.

Barne og ungdomspsykiatriske seksjon (BUPS) består av fem enheter/team, herunder BUP Skien som eget team. Poliklinikken hadde frem til sommeren 2002 ansvar også for Porsgrunn kommune. I juni 2002 ble det opprettet egen BUP Porsgrunn med 6 fagstillinger. Seksjonen har i tillegg til disse to BUP-ene et utredningsteam, en familieklinikk og et ungdomspsykiatrisk senter som tilbyr døgnbehandling.

Et tverrfaglig inntaksråd for helse seksjonen møtes hver uke. Rådet som består av psykologspesialist(seksjonsleder), klinisk sosionom (teamleder) og barnepsykiater, vurderer nye søknader/henvisninger for barn og unge, og prioriterer søknadenes hastegrad i henhold til kriterier fastsatt i avdelingens prosedyre. Disse er nær identiske med kriteriene til Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Søknadene blir fordelt til de fem teamlederne avhengig av problematikk og behov for hjelp. Teamlederne fordeler søknadene internt i sitt team. Det er opp til den enkelte behandler å vurdere behov for tilleggsopplysninger. Dersom det dreier seg om et tilfelle tiltrengende øyeblikkelig hjelp, vil vedkommende bli mottatt innen 24 timer, som regel i løpet av noen timer.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Skien har 18 årsverk. Disse fordeler seg som følger: 9 psykologspesialister inklusive seksjonsleder som har en administrativ stilling, 0,5 sjefpsykolog , 2 overleger, 1 assistentlege, 0,5 familiekonsulent, 1 psykolog, 1 klinisk pedagog, 1 klinisk sosionom, 1 sosionom/sosialkonsulent, 1 sosionom.

Ved revisjonstidspunktet er 9,8 årsverk besatt. Det er midlertidig tilsatt lege uten spesialitet i barnepsykiatri i en av overlegestillingene. Denne vil bli ledig ved årsskiftet. Barnepsykiater er tilsatt i kun 20% stilling. 5,4 psykologspesialiststillinger, 1 sosionom og stillingen som klinisk pedagog står ubesatt. Den medisinskfaglige tjenesten er sårbar på grunn av ledighet i spesialiststillingene. Barnepsykiateren i 20% stilling er tillagt det medisinskfaglige ansvaret og er representert i inntaksrådet. Poliklinikken har ikke sikret deltakelse fra lege i inntaksrådet ved fravær hos barnepsykiateren.

Samarbeidet med kommunene gjennomføres fra sak til sak i alle tre kommuner. Det er kun etablert strukturert samarbeid med Skien kommune. BUP bidrar også med forelesere ved kompetansehevende kurs i denne kommunen.

BUP Skien sørger for god tilgjengelighet for brukerne, blant annet ved en kontinuerlig vaktordning, samt at medarbeiderne ved fravær sørger for at eventuelle telefonhenvendelse blir besvart av andre tilstedeværende..

Kapasiteten ved BUP Skien er redusert på grunn av mange ubesatte stillinger. Poliklinikken hadde pr 1. januar 2002 en uforsvarlig høy ventetid på over 1 år, kombinert med et lavt antall behandlede pasienter per behandler. Ved hjelp av innleid ekstra faglig kompetanse, økte krav til produksjon ved at hver behandler har økt antall konsultasjoner pr dag og ved oppretting av 6 nye stillinger ved BUP Porsgrunn, er ventetiden nå redusert til ca 3 måneder. Alle nyhenviste får tilbakemelding om tildelt timeavtale eller at de er satt på venteliste innen vurderingsfristens utløp.

BUP Skien har et dokument i sitt kvalitetssystem som gir opplysning om pasientenes rett til og de ansattes plikt til å utarbeide en individuell plan, samt hva innholdet i en slik plan skal være. De har imidlertid ikke utarbeidet individuelle planer for de barn og unge som er i behov av og har rett til slik plan. Alle barn og unge har en behandlingsplan mens de er i BUP, og BUP deltar i ansvarsgrupper ved behov. Poliklinikken gir uttrykk for å stå overfor metodeproblemer i dette arbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Kvalitetssikringsperm :

• Organisasjonskart med beskrivelse av administrativ og faglig oppbygging av BUP, Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon, Barne- og Ungdomsklinikken, Sykehuset Telemark HF
• Liste over ansatte i Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon, herunder BUP Skien
• Summarisk oversikt over samarbeidsrelasjoner mot kommunene
• Målstyringsdokument for BUP Skien
• Relevante lover og forskrifter
• Prosedyrer for blant annet følgende aktiviteter: Vaktordning ved BUPS, Journalhåndtering/BUP-data, prioriteringen av pasienter, inntaksrutiner ( venteliste og henvisningshåndtering), individuelle planer og fagdokumenter vedrørende sentrale problemfelt: ADHD-utredning, Autisme utredning og oppfølging, og Asberger syndrom.
• Opplæringsplan: Internundervisning,kurs og videreutdanning
• Tilsyn på somatisk avdeling
• Samhandling mellom BUPS og fastleger vedrørende forskrivning av sentralstimulerende midler.
• Standardbrev til pasienter som blir satt på venteliste.

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Telemark, datert 31.07.02. Her ble myndighetskravene og tilsynsområdet beskrevet, og BUP sin dokumentasjon ble etterlyst
• Sykehusets dokumentasjon levert ved kontoret 30.09.02
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark, datert 10.10.02 med fastsettelse av programmet for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 29. oktober 2002 kl. 0830-0900

Sluttmøte ble avholdt: 29. oktober 2002 kl. 1530-16.00

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
-5 pasientjournaler med tilbakemeldinger til søker
- Oppdatert venteliste med beregnet ventetid
- Nøkkelrapport – Periodetall for antall på venteliste, antall barn/unge i pågående behandling og antall ny-henviste i perioden 01.01.02 - 29.10.02
- Statistikk over ventetidsutviklingen ved BUPS

Område 1:

Om barn og unge med psykiske problem blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

Revisjonen viste at

• Inntaksrådet ved Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon, Sykehuset Telmark HF vurderer fortløpende nyhenvisninger med hensyn til hastegrad, helsetilstand, alvorlighetsgrad, behandlingsbehov og rett til nødvendig helsehjelp. Ved krise og livstruende sykdom gis tilbud om behandling innen 24 timer.
• BUP Skien ved Sykehuset Telmark HF systematisk sørger for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta en adekvat vurdering. Innen 30 dager blir det gitt tilbakemelding til pasient/pårørende med kopi til henvisende instans, med varsel om innkalling til første samtale eller med varsel om at pasienten er satt på venteliste og med stipulert ventetid.
• Det foreligger system for å kontakte pasienten / henvisende instans når barnet/ den unge har stått på venteliste i seks måneder.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men det ble gjort funn som ga grunnlag for tre (3) merknader.

Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon har ikke sikret deltakelse fra lege i inntaksrådet ved fravær hos barnepsykiater.

Merknaden er gitt på grunnlag av følgende observasjoner:

• Det fremkom ved intervju at barnepsykiater i 20% stilling ikke har fast stedfortreder ved fravær.

Barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp og som blir satt på venteteliste ved BUP Skien, har fortsatt lang ventetid (>3mnd).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Oppdatert venteliste på 14 pasienter ved revisjonstidspunktet viste maks ventetid på 160 dager og minste ventetid på 18 dager.

Henvisende instans holdes ikke løpende orientert om pågående behandling.

Merknaden er baser på følgende observasjoner:

• Det finnes ikke prosedyre for å sikre oppfølging av henvisende instans.
• Ved intervju kom det frem at kontakt med henvisende instans var fraværende, eller kun på oppfordring.

Område 2

Om barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering

Revisjonen viste at:

• BUP Skien kan dokumentere at de systematisk prioriterer de pasientene som er vurdert til å ha rett til helsehjelp.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3

Om BUP Skien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik på dette området.

Sykehuset Telemark HF, BUP Skien kan ikke godtgjøre at de systematisk igangsetter og utarbeider individuelle planer for barn og unge med behov for langvarig og koordinerte tjenester.

Avvik fra: Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §4-1, jfr tilsynslovens § 3, helsepersonelloven § 16 og pasientrettighetsloven §2-5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av pasientjournaler forelå det ingen individuell plan der BUP hadde deltatt i utarbeidelsen.
• Ved intervju fremkom det at det ikke var satt igang arbeid med å utarbeide individuelle planer, men at alle barn/unge hadde en behandlingsplan.
• De ansatte er kjent med kravet i lovene.
• Det foreligger et dokument om individuelle planer i poliklinikkens kvalitetsperm.
• Det er ikke gjennomført opplæring i utarbeidelse av individuelle planer, men poliklinikkens ledelse er i ferd med å utarbeide slik plan for opplæring.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Område 4

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Revisjonen viste at:

• BUP Skien har tilrettelagt for at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 fra sak til sak.
• BUP Skien samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og etater omkring enkeltpasienter gjennom deltakelse i ansvarsgrupper og på tverrfaglige møter.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en (1) merknad.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre samhandlingen og veiledningen overfor kommunene Nome og Siljan, både i enkeltsaker og generelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju fremkom det at det ikke foreligger strukturert samarbeid med to av de tilhørende kommunene, men at det gis veiledning til alle tilhørende kommuner i enkeltsaker.
• Det foreligger ikke retningslinjer eller prosedyre for poliklinikkens ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten.
• Poliklinikken har nylig gjennomført kurs/samarbeidsmøte med fastlegene i tilhørende kommuner.
• Det forelå referat fra tverrfaglige møter i 4 av 5 journaler.
• Det er fra de ansatte uttrykt ønske om å finne gode samarbeidsstrukturer for veiledning og gjensidig kunnskapsformidling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen som revisjonsleder
Psykiatrirådgiver Kari-Venke Lindkvist
Assisterende fylkeslege Hans Erichsen