INNHOLD

1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved verksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader
    VEDLEGG 1 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhald

Denne rapporten omhandlar dei avvik og merknadar som blei avdekt innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta helsetenesta for eldre, men var avgrensa til revisjon av følgjande tema:
- internkontroll,
- sakshandsaming ved tildeling av tenestar og avslag på søknad om tenestar, samt dekking av grunnleggjande behov, då med spesiell fokusering på normal døgnrytme, ivaretaking av personleg hygiene, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøking og behandling.

Hovedkonklusjon

Verksemda har ein politisk vedtatt handlingsplan for innføring av internkontroll - kvalitetsutvikling gjeldande for helse-og omsorgstenesta i Hjartdal kommune. Denne er lite kjent i organisasjonen, og vi avdekte difor eit opplærings-og informasjonsbehov i etaten. Det er få i organisasjonen som jobbar med å utvikle prosedyrer. Det er laga ein prosedyremal. Av dei prosedyrene som er utarbeida, er dei fleste ufullstendige med omsyn til ansvar og godkjenning.

Ellers opplevde revisjonsteamet at det er svært mykje positivt i pleie-og omsorgsetaten i Hjartdal. Etaten har innarbeida gode tverrfaglege arbeidsmetodar, og personalet gjer ein god innsats for å gje brukarane forsvarleg pleie- og behandling. Det er stor fleksibilitet i døgnrytme og tenestetilbod. Sjølv om dei grunnleggjande behova synes å vera dekt, så manglar institusjonen system som sikrar at journalføringa ved institusjonen er i tråd med regelverket.

Kommunen seier at dei ikkje har ventetid på tenestar. Dette er positivt, men dette fritek ikkje kommunen for å ha forsvarleg sakshandsaming. Kommunen er liten og oversiktleg, og dette er eit godt utgangspunkt for god tenesteutvikling. Revisjonsteamet registrera at avgjerd og tildelingar oftast skjer ved munntleg kommunikasjon, og dette er ikkje i tråd med gjeldande regelverk.

Ved revisjonen blei det funne 3 avvik som ikkje er i samsvar med krav i lovar og forskrifter. De påviste avvika kjem fram i kapittel 7, og er følgjande:

Det var ikkje eit system som sikrar at journalhåndtering og journalføring ved sjukeheimen stemmer med regelverket.

Det blir ikkje fatta skriftlege vedtak ved tildeling og avslag på søknad om heimesjukepleie.

Det manglar fagleg grunngjeving for vedtak om tildeling og avslag på søknad om sjukeheimsplass.

Det er i tillegg påvist 2 tilhøve som fylkeslegen tilrår blir lagt til grunn for vidare kvalitetsutvikling av verksemda. Desse er nærare omhandla i kap.8, og er følgjande:

Plikta til internkontroll etter Tilsynslova var lite kjent blant dei tilsette.

Arbeidet med internkontroll er lite forankra i heile organisasjonen

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Hjartdal kommune, pleie-og omsorgstenesta i perioden 24. juni 1999 - 26.august 1999. Revisjonen er ein del av fylkeslegens planlagte tilsynsverksemd i 1999.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatta blant anna undersøking om:

• verksemdas internkontroll er hensiktsmessig og dekkande
• aktivitetar blir utført som uttalt
• verksemda når sine mål og driv si verksemd innanfor dei rammer som myndighetane har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved granskning av dokument, ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instruksar blir fylgt opp i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknadar som er avdekt under revisjonen.

• Avvik defineras som mangel på oppfylling av myndighetanes krav.
• Merknad er tilhøve som ikkje omfattas av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetane meiner det er eit forbetringspotensial.

2. Spesielle tilhøve ved verksemda

Kommunen har valt ein flat organisasjonsmodell der helse-og omsorgssjef er øverste leiar for denne etaten. Når det gjeld pleie-og omsorgstenestane, har ein oversjukepleiar det faglege ansvaret for sjukeheim, heimetenestane og tiltak for psykisk utviklingshemma. Denne stillinga har vore vakant ei tid, og dette har bl.a. ført til at arbeidet med internkontroll ikkje har hatt den framdrifta som var ønskjeleg.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lovar, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenningar.
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta.
• Korrespondanse mellom verksemda og Fylkeslegen.
• Brev frå Fylkeslegen til Hjartdal kommune av 24. juni 1999 der vi varsla om tilsyn med helsetenesta for eldre i Hjartdal kommune 26. august 1999.Vi ba her om å få tilsendt ein del dokumentasjon.
• Brev frå Hjartdal kommune av 11.august 1999, med oversending av den dokumentasjonen vi ba om.
• Brev frå Fylkeslegen av 20. august, der vi melde attende kven vi ønskte å intervjue og tidsplan for dagen.
• Verksemdas eigen dokumentasjon knytta til den daglege drift og andre tilhøve som var av av betydning.

Mål for verksemda:

• Handlingsplan for innføring av internkontroll
• Innhaldsliste over IK-systemet
• Oversikt over fagprosedyrer v/ sjukeheimen
• Prosedyre for generell sakshandsaming med vedlegg
• Møteoppsett for tiltaksmøtet
• Retningsliner for legevisitten ved Hjartdal sjukeheim
• Retningsliner for tannhelsehjelp for sjukeheimsbebuerar
• Prosedyre for døgnrytme
• Prosedyre for måltid
• Organisasjonskart, oppbygging av etaten
• Utdrag av kommunens delegasjonsreglement
• Oversikt over vedtaksretten i etaten
• Stillingsbeskrivingar
• Oversikt over tilsette i etaten

4. Omfang

Systemrevisjonen omfatta helsetenesta for eldre i sjukeheim, samt heimesjukepleie. Tilsynet var avgrensa til å gjelde internkontroll, sakshandsaming ved tildeling av tenestar og avslag om tenestar samt dekking av grunnleggjande behov. Når det gjaldt grunnleggjande behov var dette avgrensa til å gjelde følgjande 4 områder: Normal døgnrytme, ivaretaking av personleg hygiene, nødvendig tannbehandling, samt medisinsk undersøking og behandling.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Formøte
Ikkje halde

Opningsmøte 26.08.99
På opningsmøte deltok helse-og omsorgssjef, og dei tilsette på sjukeheimen og i heimesjukepleia som skulle intervjuast, bortsett frå tilsynslegen. I tillegg deltok tillitsvalt for sjukepleierane og for hjelpepleierane ( sjå vedlegg 1). Revisjonsleiar gav ein kort informasjon om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt ein kort gjennomgang av revisjonsgangen og revisjonsteknikken.

Intervju og verifikasjonar
6 personar blei intervjua. Intervjua blei haldne på Hjartdal sjukeheim og omfatta både leiarar

og utøvande helsepersonell frå pleie-og omsorgstenesta (sjå vedlegeg 1). Under samtlege intervju blei det nytta likelydande spørjeskjema utarbeida av Fylkeslegen i Telemark. Det blei gjennomført 4 verifikasjonar, sjå kapittel 6. Hensikten med verifikasjonane var å stadfeste opplysningar som kom fram under intervjua.

Synfaring
Fylkeslegen la ikkje opp til nokon spesiell synfaring, bortsett frå at vi gjekk gjennom sjukeheimsavdelinga.

Sluttmøte 26.08.99
På sluttmøtet deltok alle de intervjua, og i tillegg tillitsvalt for både sjukepleierane og hjelpepleierane (vedlegg 1). Det blei gjeve ei oppsummering av revisjonsteamets observasjonar. Dei reviderte fekk høve til å gje tilbakemelding på det som blei lagt fram. Det blei også kort informert om gangen i den vidare prosessen.

6. Verifikasjonar

Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
Gjennomgang av 5 pasientjournalar; 3 tilhøyrande langtidsbebuerar, og 2 tilhøyrande korttidsbebuerar.
Gjennomgang av vedtak vedrørande søknad om sjukeheimsplass
Gjennomgang av prosedyreperm / kvalitetshåndbok


7. Avvik

Avvik 1: Det var ikkje eit system som sikrar at journalhåndtering og journalføring ved sjukeheimen stemmer med regelverket.

Avvik frå:
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6 og 7.
- Kommunehelsetenesta § 6-3, tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det var ikkje ført kontinuerleg journalnotat.
• Det mangla innkomst og utskrivingnotat i journalen.
• Den helsemessige status til langtidsbebuerar var ikkje nedteikna i journalen.

Avvik 2: Det blir ikkje fatta skriftlege vedtak ved tildeling og avslag på søknad om heimesjukepleie.

Avvik frå: Kommunehelsetenestelova § 2-1,4. ledd, jf. forvaltningslova § 23.

Avviket er basera på følgjande observasjonar:

• Det var ikkje utforma nokon vedtak på tildeling av heimesjukepleie
• Det er ikkje utarbeidd skriftleg prosedyre som sikrar at det blir ført journal ved legetilsyn.
• Det blei sagt under intervjua at det ikkje blei fatta slike vedtak
• I brev frå kommunen til fylkeslegen blei det sagt at tenesta hadde ein svak tradisjon på dette med skriftlege vedtak i heimesjukepleia.

Avvik 3: Det manglar fagleg grunngjeving for vedtak om tildeling og avslag på søknad om sjukeheimsplass.

Avvik frå: Kommunehelsetenestelova § 2 første ledd, jf forvaltningslova §§ 24 og 25.

Avviket er basera påfølgjande observasjonar:

• Ved gjennomgang av 8 vedtak (ingen avslag), blei det avdekka at det ikkje var nokon grunngjeving på vedtaka.
• Under intervjua kom det fram at det ikkje var grunngjeving i vedtaka.

Kommentarar: Vedtaka er skriftlege, men det manglar fagleg grunngjeving. For kvar søknad skal det gjerast ei konkret, fagleg, individuell vurdering. Dersom avgjerda byggjer på skjønn, skal dei hovedomsyna som har vore avgjerande nemnast. Grunngjevinga skal vere så omfattande at søkaren og eventuelt klageinstansen kan få klåre haldepunkt for at avgjerda held fagleg .

8. Merknadar

Merknad 1

Plikten til internkontroll etter Tilsynsloven var lite kjent blant dei tilsette.

Kommentarar: Revisjonen avdekte at det var varierande kjennskap til internkontrollkravet blant dei tilsette. Etaten har eit opplærings- og informasjonsbehov.

Merknad 2

Arbeidet med internkontroll er lite forankra i heile organisasjonen

VEDLEGG 1

Deltakarar på revisjonen

Oversikt over dei personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over dei personar som blei intervjua.

Navn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Ane F. Pedersen	Helse-og omsorgssjef	*	*	*
Torleif Bakka	Hjelpepleiar	*	*	*
Anne T. Brubakken	Hjelpepleiar	*	*	*
Anne-Lise Svanlund	Sjukepleiar	*		*
Torbjørg Kleppen	Hjepepleiar	*		*
Tora Bakkeli	Avd.sjukepleiar	*	*	*
Brynhild H. Nisi	Kst.avd.sjukepleiar	*	*	*
Marit H. Suhrke	Tilsynslege		*

Fra fylkeslegen deltok:
Audhild Arnesen, fylkessjukepleiar (revisjonsleiar)
Svein Fjerdingstad, ass.fylkeslege
Geir Mjøen, kontorssjef
I tillegg deltok Mari Mogstad fra Fylkesmannen som observatør. Ho er koordinator for handlingsplanen for eldreomsorgen.