INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at helsetjenesten er i samsvar med de krav til faglig forsvarlig virksomhet som følger av helselovgivningen.
• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, med spesielt vekt på tjenestetilbudet ved institusjonen.
• Status for arbeidet med internkontrollplikten slik det følger av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".
• Hvordan medisinsk undersøkelse og behandling sikres.
• Hvordan kommunen sikrer rettighetene til pasientene.
• Vurdering av saksbehandlingen ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester.
• Rettighetsbegrensinger og tvangsbruk i pleie- og omsorgstjenesten.

Gjennom flere år har det vært en ustabil legedekning i Kviteseid kommune og dermed også ved Kviteseid omsorgssenter. Kommunen mener at legetjenesten har vært den dårligst fungerende delen i behandlingen av pasientene ved omsorgssenteret, mens det derimot har vært stabil og god dekning av pleie- og omsorgspersonell i mange år. Etter at kommunelegestillingene ble besatt med leger i faste stillinger, er det startet et systematisk arbeid med å gi tjenesten et faglig oppdatert innhold. Den medisinske behandling av pasientene er derfor en annen ved gjennomføringen av tilsynet enn da tilsynet ble meldt.

Institusjonen legger stor vekt på samarbeid med pårørende der pasienten ikke selv kan ivareta egne interesser. Ved tilsynet kom det frem en bevissthet om hva som menes med tvang og hva som er rettighetsbegrensning. Tiltak som pasienten motsetter seg blir ikke gjennomført. Dersom tiltak som medfører begrensninger i pasientens rettigheter vurderes, skjer det etter en diskusjon mellom ulike faggrupper inkludert lege, samt med pårørende. Tiltak med karakter av rettighetsbegrensning blir ikke gjennomført mot pårørendes ønsker. Tiltakene er begrenset i tid og er gjenstand for kontinuerlig vurdering.

Kviteseid kommune har utarbeidet prosedyre for individuelle planer, men ved tilsynet forelå det ikke ferdig utarbeidet plan for noen pasient. Prosedyren avklarer ikke hvilke pasienter som har rett til å få utarbeidet en slik plan. Videre er det blant annet uklart hvordan andre enn sykepleier og primærkontakt involveres i arbeidet med planen. Bestemmelsene om individuell plan trådte i kraft 1. juli 2001. Fylkeslegen forventer at kommunene skaffer seg kunnskap om denne del av helselovgivningen, slik at pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester får tilbud om utarbeidelse av en slik plan.

Fylkeslegen har merket seg at det fremdeles ikke er opprettet en skjermet avdeling for pasienter med alders demens ved Kviteseid omsorgssenter. Etter fylkeslegens syn vanskeliggjør manglende skjermet avdeling kommunens oppgave med å tilrettelegge helsehjelpen til personer med alders demens.

Kviteseid kommune har utarbeidet et skriftlig kvalitetssystem med internkontrollsystemet som en integrert del, men revisjonen viste at deler av internkontrollsystemet ikke er implementert i organisasjonen. Det ble derfor funnet manglende system for håndtering av avvik.

Avvik og merknader er det redegjort for i kapittel 5 Reviderte områder og funn. Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for fire avvik og fire merknader. Disse er følgende:

1. Internkontrollsystemet ved Kviteseid omsorgssenter mangler en fungerende del for håndtering av avvik.

2. Det er ikke utpekt en person ved institusjonen som har det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal.

3. Institusjonen har ikke rutiner for å identifisere de pasienter som har rett til å få utarbeidet individuell plan.

4. I de vedtak som er gjort ved tildeling av plass i sykehjem, er det uklar hjemmelshenvisning.

1. Ansatte blir tilbudt videre- og etterutdanning, men det foreligger ingen plan for målrettet opplæring av ansatte.

2. Kviteseid omsorgssenter mangler en skjermet enhet som er spesielt tilrettelagt for personer som er alders demente.

3. Ansvar, oppgaver og myndighet for tilsynslegen er ikke beskrevet i internkontrollsystemet.

4. I vedtakene bør det i tillegg til å vise til de(n) bestemmelse(r) vedtaket bygger på, også gjengi bestemmelsen(e).

Dato: 4. november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kviteseid omsorgssenter i perioden 3. april 2002 til 21. august 2002. Fylkeslegene gjennomførte i 1998 tilsyn med helsetjenesten til eldre og i 2001 tilsyn med deler av helsetjenesten til alders demente. Fylkeslegen ønsker å følge opp disse tilsynene også til andre kommuner enn de som ble valgt da fellestilsynene ble gjennomført.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives i overensstemmelse med krav og innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kviteseid omsorgssenter ble tatt i bruk i 1996 og har kun enerom. Omsorgssenteret er bygd for til sammen 42 pasienter. I dag bor det 36 pasienter der, fordelt med 12 sengeplasser på tre enheter. En fjerde enhet har plass til seks pasienter. Denne delen ble bygd med tanke på å opprette en egen enhet for personer med alders demens, men har aldri blitt tatt i bruk til dette formålet. I dag er det ingen av enhetene som er spesielt tilrettelagt for personer med alders demens, og det bor alders demente ved alle enhetene. En enhet har likevel overvekt av alders demente. En annen enhet blir i hovedsak benyttet til korttidsopphold.

Omsorgssenteret er organisert som en avdeling med en avdelingsleder som daglig leder. De tre enhetene blir ledet av hver sin sykepleier. De ansatte arbeider ca ett år ved en enhet før de bytter over til en annen enhet.

Samtlige sykepleierstillinger er besatt. Det er alltid en eller flere sykepleiere på vakt. Også hjelpepleierstillingene er besatt. Dermed er det liten bruk av ufaglærte vikarer. Flere av pleiepersonalet har arbeidet ved omsorgssenteret i mange år. I tillegg er det ansatt fysioterapeut i 50 % stilling. Ergoterapeut er ikke ansatt, men det er aktivitør som har ansvar for å tilrettelegge særskilte aktiviteter for beboerne.

Tilsynslegefunksjonen har blitt ivaretatt av en rekke forskjellige leger de siste årene, også korttids vikarer. Det har medført at det har vært lite stabilitet og kontinuitet i denne tjenesten, noe som også har gitt seg utslag i arbeidet med å kvalitetssikre den medisinske behandlingen av pasientene. Manglende tilsynslege var årsak til at tilsynsbesøket som var varslet 30. mai, ble utsatt. Situasjonen er endret etter at kommunelege I-stillingen ble besatt 1. juni i år og kommunelege II-stillingen ble besatt i juli. Kommunelege II har ansvar for tilsynslegearbeidet ved omsorgssenteret.

Tilsynslegen er ved institusjonen en hel arbeidsdag i uka, samt en halv dag som i hovedsak blir benyttet til utvikling/ forbedring av kvalitetssystemet og internundervisning. Etter at ny tilsynslege har tiltrådt er alle pasientene blitt undersøkt og journalene er gjennomgått.

Ved tilsynet fremla Kviteseid omsorgssenter en perm med kvalitetssystem inkludert interkontrollsystemet. Denne inneholdt:

• Del A – styringsdel med blant annet
  - Oppbygging av kvalitetssystemet
  - Kvalitetsutvikling
  - Verdigrunnlag og målsetting for avdelinger for pleie- og omsorg i Kviteseid kommune
  - Organisasjonsplan
  - Omtale av stillinger/ instrukser/ fordeling av ansvar
• Del B - Administrative prosedyrer med blant annet
  - Saksgang ved søknad om tjenester
  - Taushetsplikten
  - Håndtering av legemidler
  - Nøkkelrutiner
  - Håndtering av avvik
  - Primærkontakt
  - Tvang
  - Hjelpeverge
  - Sykepleiedokumentasjon
  - Pasientjournal
  - Individuell plan

• Del C - Lovverk
  Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  - Varslingsbrev av 3. april 2002
  - Dokumentasjon fra Kviteseid kommune ble oversendt i brev datert 13. mai 2002
  - Program for revisjon 30. mai 2002 sendt i brev av 24. mai 2002
  - Fylkeslegens brev av 28. mai med melding om at tilsynet ble utsatt
  - Nytt varsel om revisjon av 9. juli 2002
  - Oversendelse av ny dokumentasjon fra Kviteseid kommune 19. juli 2002
  - Program for revisjonen 21. august sendt i brev av 12. august

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Kviteseid kommune ved rådmannen 3. april 2002. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 13. mai 2002. Tidspunkt for tilsynsbesøket ble fastsatt til 30. mai 2002. Dette tilsynet ble utsatt etter at kommunen hadde gitt muntlig beskjed 28. mai om at tilsynslege ikke kunne møte ved tilsynet fordi legen ikke tiltrådte stillingen før 1. juni. Nytt varsel ble derfor sendt 9. juli der tilsynsbesøket ble fastsatt til 21. august 2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21. august 2002. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet. Fylkeslegen hadde ikke bedt om å få intervjue tilsynslege Andreas Stensvold. Kommunelege I anmodet om at tilsynslegen deltok i intervjuet sammen med ham. Dette ønsket ble etterkommet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Pasientjournalen til fem pasienter.
- Vedtaksprotokoll for tildeling av opphold ved institusjonen.

Sluttmøte ble avholdt 21. august 2002. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøtet ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/ eller åpenbare misforståelser med hensyn til de forhold som var blitt observert.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten ved Kviteseid omsorgssenter, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd samt om kommunen sikrer at helsetjenesten er i samsvar med de krav til faglig forsvarlig tjeneste som følger av helselovgivningen.

Avvik 1

Internkontrollsystemet ved Kviteseid omsorgssenter mangler en fungerende del for håndtering av avvik.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen felles forståelse av hva som er avvik.
• Det er uklart hva som skal meldes.
• Avvik blir ikke systematisk meldt og heller ikke registrert.
• Det er uklart hvem som har ansvar for å følge opp avvik.

Ansatte blir tilbudt videre- og etterutdanning, men det foreligger ingen målrettet plan for opplæring av ansatte.

Kviteseid omsorgssenter mangler en skjermet enhet som er spesielt tilrettelagt for personer som er alders demente.

Område 2:

Hvordan medisinsk – faglig utredning og diagnostikk sikres

Avvik 1

Det er ikke utpekt en person ved institusjonen som har det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal.

Avvik fra: Forskrift om pasientjournal § 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke kjennskap til hvem som har ansvaret for pasientjournalen.
• Det fremgår ikke av pasientjournalen hvem som er journalansvarlig.

Ansvar, oppgaver og myndighet for tilsynslegen er ikke beskrevet i internkontrollsystemet.

Område 3:

Hvordan institusjonen ivaretar pasientrettighetene

Avvik 1

Institusjonen har ikke rutiner for å identifisere de pasienter som har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a og pasientrettighetsloven § 2-5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er uklart hva som menes med individuell plan
• Det er uklart hvem som har rett til slik plan
• Det fremgår ikke av pasientjournalen om slik plan er utarbeidet

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 4:

Vurdering av saksbehandlingen ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1

I de vedtak som er gjort om tildeling av plass i sykehjem, er det uklar hjemmelshenvisning.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, jf forvaltningsloven § 25 første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I de skjema som blir brukt ved vedtak om tildeling av plass i sykehjem, blir det vist til både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

Vedtakene bør i tillegg til å vise til de(n) bestemmelse(r) vedtakene bygger på, også gjengi bestemmelsen(e).

Område 5:

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenestene

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Andreas Stensvold	Kommunelege II, tilsynslege	x	x	x
Tor Reiten	Kommunelege I	x	x	x
Åse Gotuholt	Avdelingsleder	x	x	x
Sigrid Brennemo	Hjelpepleier	x	x	x
Berit Bakken Aase	Hjelpepleier	x	x	x
Olav O. Kaasa	Omsorgsrådgjevar	x	x	x
Aase Wittersø	Sjukepleier	x	x	x

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder)
ass. fylkeslege Otto Brun Pedersen (revisor) og
førstekonsulent Randi Sigurdsen (revisor)