INNHALD

Samandrag

Systemrevisjonen var avgrensa til ei vurdering av:

• Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta og helsetenestetilbodet til demente, med fokus på status for arbeidet med internkontroll i høve til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Korleis medisinsk-fagleg utgreiing og diagnostikk blir sikra ved mistanke om mental svikt
• Saksutgreiinga ved tildeling av helsetenester, korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak blir grunngjeve.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Nissedal kommune har system som sikrar at personar som tek imot heimesjukepleie eller har plass i sjukeheim blir medisinsk utgreia når det oppstår mistanke om mental svikt. Det blir gjort kliniske undersøkingar som utelet somatisk sjukdom som årsak til mental svikt. Trass i ei ustabil legedekning, blir bebuarane ved skjerma eining fylgt opp av tilsynslege, medan heimebuande blir fylgt opp av primærlege i samarbeid med heimesjukepleien.

Kommunen har god kontakt med Sykehuset Telemark HF, psykogeriatrisk avdeling, og kommunen sikrar med denne kontakt at råd, veiledning og særskilt utgreiing, blir innhenta / gjeven av spesialisthelsetenesta. Dei journalane som blei gjennomgått var i samsvar med myndigheitskrava.

Kommunen manglar eit heilhetleg internkontrollsystem for verksemda. Helse-og omsorgssjefen grunnar dette i at ein ventar på eit dataprogram som skal brukast i heile kommunen. Dette at kommunen er liten og oversiktleg, og at ein har stabil og kompetent personell i pleie-og omsorgstenesta, gjer sitt til at kommunen sikrar god teneste. Men kommunen er endå meir sårbar dersom nokon sluttar, når det manglar skriftlege rutinar.

Den kompetansen om aldersdemens som enkelte har tilegna seg i virksemda, kunne blitt betre nytta på tvers av avdelingsnivå.

Kommunen har gjennomført ei evaluering av tilbodet ved skjerma eining. Denne dokumentasjonen blir no lagt til grunn ved utviklinga av den nye skjerma eininga som er planlagt ved pleie-og omsorgssenteret.

Under førebuingar av enkeltvedtak i pleie-og omsorgstenesta, er det samarbeid med brukar og pårørande når det gjeld tildeling av tenestar, men det er ikkje rutiner som sikrar skriftleg søknad om tenestar.

Innbyggjarane i kommunen blir orientert om kva slags helsetilbod kommunen har til aldersdemente og deira pårørande, gjennom informasjon via primærlege og pleie-og omsorgstenesta, og gjennom Kyrkjelydsblad og Vest-Telemark blad. Dei tilsette meiner sjølve at informasjonen kan bli betre.

Dei tilsette har jamneleg diskutera kva som meines med tvang, maktbruk og begrensa tiltak, og bruk av slike begrensa tiltak blir registrera. Det er ikkje utarbeidd system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak .

Avvik og merknader er gjort greie for i kap. 5 Reviderte område og funn. Ved dette tilsynet blei det påpeikt eit avvik og fem merknader. Desse er følgjande:

• Kommunen har ikkje etablera internkontrollsystem for pleie- og omsorgstenesta

• Informasjon til innbyggjarane om kva for tenestetilbod kommunen har til aldersdemente er ikkje tilstrekkeleg
• Ustabil legedekning vanskeleggjer kontinuiteten i medisinsk- fagleg oppfølging av pasientane.
• Verksemda gjer i liten grad nytte av kompetanse om aldersdemens på tvers av avdelingsnivå.
• Kommunen har ikkje etablert system som sikrar pasientmedverknad
• Verksemda har eit mangelfullt system for å sikre kontroll med eventuell bruk av tvang

Dato: 27.06.2002

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon med Nissedal kommune sitt helsetenestetilbod til aldersdemente i perioden 22.03.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 15.05.2002 (tilsynsbesøk ble gjennomført). Revisjonen er ein del av fylkeslegens planlagde tilsyn i 2002, og er ei oppfølging av det fellestilsynet som landets fylkeslegar, etter oppdrag frå Statens helsetilsyn, gjennomførte med helsetenestetilbodet til aldersdemente i kommunane i 2001. Fylkeslegen i Telemark gjennomførte fire slike tilsyn i 2001.

Systemrevisjonen omfatta ei vurdering av følgjande område:

• Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta og helsetenestetilbodet til demente, med fokus på status for arbeidet med internkontroll i høve til tilsynsloven § 3, første ledd
• Korleis medisinsk-fagleg utgreiing og diagnostikk ved mistanke om mental svikt vart sikra
• Saksutgreiinga ved tildeling av helsetenester, korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak blir grunngjeve.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som myndighetene har sett

Systemrevisjonen i Nissedal kommune blei gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer, synfaring og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller myndigheitskrava.

Denne rapporten kommenterar i liten grad (utover det som kjem fram i samandraget) dei forhold som fylkeslegen fann var i samsvar med myndigheitskrava (krav i lov og eller forskrift), eller som på annen måte må sjåas på som positivt.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som mynigheitane stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Nissedal kommune er ein landkommune med ca.1440 innbyggjarar, med ein andel av antal eldre over 80 år på 6,1 %.

Kommunen gjev tilbod til demente brukarar i skjerma eining for aldersdemente, i sjukeheimsavdelinga og i avdeling for heimetenester. Tenestetilbodet til aldersdemente er ein del av oppvekst - og omsorgsetaten. Oppvekst- og omsorgssjefen er administrativ leiar av etaten. Heimetenestane og institusjonstenesta er samla under pleie- og omsorgsleiaren. Pleie- og omsorgsleiar har og ansvar for tenestar for funksjonshemma og servicetenestar (kjøkken og reinhald). Heimetenestane omfattar heimesjukepleie og heimehjelp, og blir leia av eigen avdelingssjukepleiar.

Nissedal Omsorgssenter har ein sjukeheimsavdeling med i alt 20 plassar. Desse plassane er fordela med 14 somatiske plassar og ei skjerma eining med plass til 6 demente pasientar. Avdelingssjukepleiar er leiar av avdelinga.

Verksemdas eigen dokumentasjon var dette:

• Oversikt over institusjonar der det bur demente
• Målsetjing for verksemda
• Organisasjonskart for oppvekst- og omsorgsetaten
• Demensomsorgprosjekt "Skjerma eining"
• Notat vedrørande evaluering av skjerma eining, datera 28.01.2001
• Årsmelding for 2001 for Nissedal kommune, programområde pleie- og omsorg
• Diverse dokument for dei forhold som revisjonen er retta mot
  - Møtereferat og forslag til kriteria for tildeling av plass ved skjerma avdeling og kriteria for utflytting
  - Kartleggingsverktøy til bruk ved utgreiing av aldersdemens (MMS)
  - Medisinsk utgreiing ved mistanke om demens
  - Mal for vedtak fatta i tiltaksteam
• Stillingsomtaler for tilsette ved Nissedal omsorgssenter, sjukeheimsavdelinga og for heimetenesta.
• Plan for psykisk helsearbeid i Nissedal kommune, godkjend 14.06.01
• Habiliterings- og rehabiliteringsplan for Nissedal kommune

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 22.03.02
• Dokumentasjon frå Nissedal kommune av 29.04.02
• Program for tilsynsbesøket av 06.05.2002, med mellom anna opplysingar om kven som skulle bli intervjua.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Varsel om tilsyn, samt oppmoding om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, blei sendt til Nissedal kommune v/ rådmannen 22.03.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne få fram dei forhold som revisjonen er avgrensa til, var sett til 30.04.2002. Tidspunktet for tilsynsbesøket blei fastsett til 15. mai 2002.

Opningsmøte vart halde 15.05.2002. Her gav fylkeslegen informasjon om bakgrunnen for og gjennomføringa av revisjonen.

Intervjuer
8 personar vart intervjua.

Synfaring: Revisjonsteamet hadde ei rask synfaring på skjerma eining ved Nissedal omsorgssenter.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Rutiner for samhandling mellom sjukepleietenesta og legetenesta
• Rutiner for tilvising til spesialisthelsetenesta
• Dokument som viser rutiner for innhenting av samtykke
• Kopi av dei 3 siste vedtaka (til samman 9) til demente brukarar i:
• skjerma eining
• ordinær sjukeheimsavdeling (langtidsopphald)
• heimesjukepleia
• Den samla pasientjournalen (legenotat og sjukepleiedokumentasjon – kardex, m. v.) til:
• 2 bebuarar med demensdiagnose, og som har plass i ordinær sjukeheimsavdeling
• 3 bebuarar i skjerma eining
• 2 brukarar over 80 år med teikn på mental svikt i heimesjukepleia.
• Avdelinga si avviksregistrering for det siste halve året
• Registreringslister eller liknande for bruk av tvang i avdelingane
• Samla internkontrollsystem for helsetenesta
• Protokoll for tiltaksteam

Sluttmøte vart halde 15.05.2002. Her gjorde fylkeslegen greie for dei funn som blei gjort. Fylkeslegen gav også ei orientering om den vidare oppfølging i form av utarbeiding av førebels rapport og endeleg rapport frå revisjonen. På sluttmøte fekk representantar for kommunen høve til å oppklare eventuelle mistydingar i høve til dei områda som var tema for revisjonen.

Område 1

Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta og helsetenestetilbodet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i høve til tilsynsloven § 3 første ledd.

Avvik 1

Kommunen har ikkje etablera internkontrollsystem for pleie- og omsorgstenesta

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen kan ikkje leggje fram internkontrollsystem som omfattar helsetenesta til aldersdemente
• Administrativ og faglege leiing gav uttrykk for at kommunen ikkje har etablera internkontrollsystem som omhandlar helsetenestetilbodet til aldersdemente
• Det føreligg ikkje godkjente prosedyrar på dei reviderte områda
• Det er ikkje etablert rutinar som sikrar at dei tilsette har oversikt over gjeldande regelverkskrav

Informasjon til innbyggjarane om kva for tenestetilbod kommunen har til aldersdemente er ikkje tilstrekkeleg

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje utarbeidd informasjonsfolder eller andre systematiske tiltak som gjev innbyggjarane i kommunen informasjon om tenestetilbodet til aldersdemente, med unntak av opne møter, innlegg i Vest-Telemark blad og Kyrkjelydsbladet<
• Fleire gav utrykk for at kommunen kunne bli betre med omsyn til informasjon til brukarane

Område 2:

Korleis medisinsk-fagleg utgreiing og diagnostikk ved mistanke om mental svikt vart sikra.

Ved revisjonen vart det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Ustabil legedekning vanskeleggjer kontinuiteten i medisinsk- fagleg oppfølging av pasientane.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Informasjon om kommunen si sårbare legedekning
• Opplysningar om periodevis liten kontinuitet i tilsynslegefunksjonen

Verksemda gjer i liten grad nytte av kompetansen om aldersdemens på tvers av avdelingsnivå.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje etablera demensteam
• Verksemda har ikkje etablera system for å nytte den kompetansen som personellet har tileigna seg, på tvers av avdelingsnivå.

Område 3:

Saksutgreiinga ved tildeling av helsetenester, korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak blir grunngjeve.

Ved revisjonen vart det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Kommunen har ikkje etablert system som sikrar pasientmedverknad

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blir ikkje nytta søknadsskjema som brukarane kan gje uttrykk for kva type tenestar dei har behov for<
• Prosedyre eller sjekkliste for å kartleggje brukaren sitt behov for tenester manglar
• Der pasienten sjølv ikkje har samtykkekompetanse, er det ikkje etablera system for å innhente samtykke frå pasienten sine pårørande slik pasientrettighetsloven krev.

Område 4:

Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Ved revisjonen vart det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Verksemda har eit mangelfullt system for å sikre kontroll med eventuell bruk av tvang

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Verksemda manglar prosedyre for å ha oversikt over tvangstiltak
• Verksemda manglar samla oversikt over tvangstiltak.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen (revisjonsleiar)
Ass. fylkeslege Hans Erichsen
Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan
Lisbeth Larsen deltok som observatør