INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG
VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Omfanget av systemrevisjonen
VEDLEGG 3 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon ved medisinsk avdeling, Notodden sykehus den 23. mars 1999 (Formøte 16.mars). Systemrevisjonen omfattet smittevern i sykehus. Det var på forhånd innhentet dokumentasjon som beskrevet i "Veileder for fylkeslegenes tilsyn med smittevern i sykehus 1999". Denne rapporten beskriver de forhold som ble avdekket innen de reviderte områdene (anmerkninger). Systemrevisjonen omfattet:

• Plikt til å ha infeksjonsprogram og ansvar for gjennomføring

Utover den generelle problemstilling ble det fokusert på:
A. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
B. Håndhygiene
C. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter

Hovedkonklusjon:

Det er utarbeidet et infeksjonskontrollprogram som er en del av sykehusets IK-system. Det er oppnevnt smittevernansvarlig lege. Han har stått for utarbeidelsen av infeksjonskontrollprogrammet og gjennomføringen av dette. Han er også medlem av sykehusets kvalitetsutvalg. Det gis løpende informasjon/undervisning i smittevern. Avdelingens ansatte er godt kjent med innholdet av infeksjonskontrollprogrammet. Det er imidlertid ikke avsatt tilstrekkelig tid til smittevernsarbeid. Sykehuset har 4 enkeltrom som raskt kan omgjøres til kontaktsmitteisolater. Ett av rommene er ved relativt enkle installasjoner mulig å endre til luftsmitteisolat. Sykehuset har utarbeidet gode og oversiktlige skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling og pleie for MRSA.

Tilsynsteamet fikk i det hele inntrykk av at det var utført et grundig og godt arbeid med hensyn til infeksjonsforebyggende tiltak i sykehuset. Det ble ikke påvist avvik fra myndighetskravene. Under anmerkninger er det pekt på enkelte mangler vedrørende skrftlige prosedyrer og retningslinjer. Disse er imidlertid under utarbeidelse.

Dato: 6. mai 1999

Svein Fjerdingstad Revisjonsleder/sekretær

Ida Mollerud Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk avdeling, Notodden sykehus i perioden 25.01.99 -23.03.99. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet med smittevern i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- og internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens IK-system fanger opp kontroll med/av smitte i avdelingen,
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt,
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler forhold som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Medisinsk avdeling er en nyoppusset avdeling (1998) med til sammen 30 senger. 5 senger holdes ledige til enhver tid av hensyn til bemanningssituasjon. 4 rom kan anvendes som kontaktsmitteisolater. Ett av rommene kan ved relativt enkle installasjoner gjøres om til luftsmitteisolat


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter.
• Fylkeslegens revisjonsvarsel datert 25. januar 1999.
• Endring av tidligere avtalt dato for formøte og tilsyn. Fylkeslegens brev datert 5. februar 1999
• Etterspurte dokumenter oversendt fylkeslegen 12.februar 1999. (Smittevern Notodden sykehus, gul ringperm)

• Sykehusets IK- system

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet smittevern i sykehus med fokus på følgende tema:

• Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføringen.
• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier. (MRSA, TBC.)
• Håndhygiene.
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble avholdt den 16.03.99. Tilstede var de som vi på forhånd hadde valgt ut som intervjuobjekter. I tillegg møtte også sjeflegen. Direktøren var forhindret fra å møte. Verneombud og tillitsvalgte var gitt anledning til å møte, men var også forhindret.

Fra fylkeslegen møtte fylkessykepleier Audhild Arnesen og ass. fylkeslege Svein Fjerdingstad.

Det ble på formøte gitt en definisjon på statlig tilsyn. Lovgrunnlaget for tilsynet ble gjennomgått. Videre bakgrunnen for hvorfor smittevern i sykehus var valgt som tilsynsobjekt, og deretter de områder en ønsket å fokusere på. Målsettingen med tilsynet ble understreket. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som blir brukt. Lederen orienterte videre om avgrensninger for tilsynet for deretter å legge fram programmet for selve tilsynsbesøket. Det ble gitt anledning til avklarende spørsmål. Formøte ble avsluttet med befaring på medisinsk avdeling.

Formøte inkludert befaring varte i 1 ½ time.

Alle som skulle intervjues var til stede. Verneombud og tillitsvalgte var invitert, men møtte ikke. På grunn av formøtet ble tiden for åpningsmøtet skåret ned til 15 minutter. Det ble gitt en kort repetisjon om bakgrunnen, hensikten og omfanget for tilsynet. Møtet var også åpent for spørsmål.

Under revisjonsbesøket ble 7 personer intervjuet. Disse var: smittevernansvarlig lege, sykepleier i hygienekomiteen, avdelingsoverlegen, avdelingssykepleier, hjelpepleier, assistentlege, sykepleier.

Under intervjuene ble det benyttet likelydende spørreskjema utarbeidet av fylkeslegen. En unnlot å stille noen få spørsmål til "smittevernlegen" da disse var innlysende.

Det ble gjennomført 4 verifikasjoner ( se kapittel 6). Hensikten med verifikasjonene var å få bekreftet opplysninger som kom fram under intervjuene.

Revisjonsteamet foretok en befaring på medisinsk avdeling. Spesiell oppmerksomhet ble rettet mot håndvasker, enkeltrom ("isolater"), vaktrom og kontorlokaler. På tidspunktet for befaringen var det ingen korridorpasienter,men under intervjuene kom det fram at avdeligen har sporadisk pasienter liggende på korridor.

I tillegg til de som ble intervjuet, deltok direktøren. Det ble fra revisjonsteamet gitt honnør til sykehuset for det arbeid som var nedlagt i forbindelse med utarbeidelsen av infeksjonskontrollprogrammet og den interne opplæring som var gitt til de ansatte på avdelingen. Likeledes den åpenhet og interesse som teamet ble møtt med fra avdelingens (sykehusets) side.

Det ble deretter gitt en oppsummering av revisjonsteamets observasjoner der det ble gitt mulighet til umiddelbar tilbakemelding. Det ble orientert om det videre forløpet i prosessen.

Der observasjonene viste mangler på skriftlige prosedyrer og retningslinjer, ble det uttalt at disse var under utarbeidelse.

6. Resultater fra verifikasjoner

Gjenomgang av sykehusets kavlitetshåndbøker.

Gjennomgang av infeksjonskontrollprogrammet.

Skriftlige retningslinjer for håndhygiene foreligger. Disse er godt kjent i avdelingen. Ved håndvasker i undersøkelsesrom, oppholdsrom, kontorer er det hengt opp skriftlige prosedyrer for håndvask.

7. Avvik

Det ble ikke avdekket forhold som gir grunnlag for avvik fra gjeldene myndighetskrav.


8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Det mangler skriftlige prosedyrer vedrørende undersøkelse, behandling og pleie som gjelder:

- urinveisinfeksjoner,
- postoperative sårinfeksjoner
- nedre luftveisinfeksjoner.

Kommentarer:

En fikk opplyst at disse var under utarbeidelse. Avdelingen har imidlertid gode faglige, og innarbeidede rutiner for hvordan slike infeksjoner skal forebygges/håndteres.

Det er ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridoren.

Kommentarer:

Alle som ble intervjuet uttrykte en bevisst faglig holdning til hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor. Skriftlige retningslinjer er under utarbeidelse.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
• Forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner- sykehus-infeksjoner.
• Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus.
• Veileder for fylkeslegenes tilsyn med smittevern i sykehus 1999.
• Virksomhetens egen dokumentasjon (Etterspurte dokumenter i gul ringperm "Smitte-vern, Notodden sykehus")

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføringen.

Utover den generelle problemstillingen:

A. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
B. Håndhygiene.
C. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Svein Solheim	overlege/smittevernlege	*	*	*
Anne Engan	sykepleier/hygiene	*	*	*
Nils O. Lid	avdeligsoverlege	*	*	*
Brita Groven	avdeligssykepleier	*	*	*
Cathrine Hansli	assistentlege	*	*	*
Gunn Fosse	sykepleier	*	*	*
Aslaug Merde	hjelpepleier	*	*	*

Fra fylkeslegen deltok:
Svein Fjerdingstad - ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Audild Arnesen - fylkessykepleier
Ida Mollerud - førstekonsulent (jurist)