INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.<
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Notodden sykehus har etablert et godt kvalitetssystem med internkontrollsystem for helsetjenesten som en integrert del, og er nå inne i en prosess med revidering av systemet med vekt på forenkling. Revisjonen viste at systemet er forankret i sykehusledelsen og at det er godt kjent blant personalet. Fylkeslegen registrerte et positivt og åpent klima i forhold til kvalitetsforbedring generelt og til melding av avvik spesielt.

Gjennomføring av interne kvalitetsrevisjoner viser at Notodden sykehus har kommet langt i det systematiske kvalitetsarbeidet i virksomheten.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket avvik fra myndighetskravene. Det er gitt merknad til et område der det er potensiale for forbedring.

Merknaden er beskrevet i kapitel 5 og er følgende:

• Sykehuset har ikke system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell eller nestenuhell og melderutiner for disse.

Dato 26.06.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden sykehus i perioden 6. april - 31. mai 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Notodden sykehus er et fylkeskommunalt lokalsykehus i Telemark. Notodden sykehus har somatiske og psykiatriske avdelinger (DPS Nord)

Distriktspsykiatrisk senter nord (DPS Nord) består av :
- Barne- og ungdoms psykiatrisk avdeling – BUP
- Psykiatrisk sengepost, Notodden sykehus
- Voksenpoliklinikk, Notodden sykehus
- Psykiatrisk sengepost, Seljord psykiatriske senter
- Voksenpoliklinikk, Seljord psykiatriske senter

Sykehusdirektøren er virksomhetens øverste leder, med sektoroverlegen som øverste medisinskfaglige ansvarlig for voksenpsykiatrien i DPS Nord. Virksomheten er under omorganisering.

Notodden sykehus har ikke tilsatt egen kvalitetsrådgiver, men har systemsekretær som ivaretar disse funksjoner. Systemsekretær er plassert i direktørens stab, og er også sekretær for kvalitetsutvalget.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets sammensetning og oppgaver
• Avviksbehandlingen i sykehuset
• Veileder i avviksbehandling. Melderutiner
• Organisasjonskart DPS Nord
• Dokumentasjon fra sengepost, Notodden sykehus
• Dokumentasjon fra sengepost, Seljord psykiatriske senter

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen av 6. april 2000 med varsel om tilsyn med Notodden sykehus, psykiatrisk avdeling, 31. mai 2000
• Dokumentasjon fra Notodden sykehus mottatt 15. mai 2000
• Elektronisk post fra Notodden sykehus 15. mai 2000 med melding om kontaktperson
• Brev fra fylkeslegen av 24. mai 2000 til Notodden sykehus vedrørende tilsyn 31. mai 2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2000

Åpningsmøte ble avholdt 31. mai 2000 kl. 8.30

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Arkiv for oppbevaring av alle typer avviksmeldinger (sjefssykepleiers kontor) ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2000 kl. 15.00

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik

Ingen avvik ble funnet

Merknad

Ingen merknader

Område 2:

Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Avvik

Ingen avvik ble funnet

Merknad 1

Sykehuset har ikke system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell eller nestenuhell og sykehusets melderutiner i slike saker.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Internkontrollsystemet omfatter ikke prosedyre for underretning til pasienten i forbindelse med uhell eller nestenuhell eller melderutiner for disse.

Ved intervju ble det bekreftet at slik informasjon ikke ble gjennomført på en systematisk måte.

Område 3 :

Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Avvik

Ingen avvik ble funnet

Merknad

Ingen merknader

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Arne-Birger Knapskog
Fylkessykepleier Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Rådgiver Ida Mollerud
Kvalitetsrådgiver Anne Marie Moen Vollan