Tilsynet er utført som systemrevisjon som viser om virksomheten oppfyller de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging
• samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
• barn og unge med psykiske problem får utarbeidet individuelle planer

Revisjonen i Porsgrunn viste at Helsestasjonen følger Statens helsetilsyn sin veileder med hensyn til retningslinjer for kontroller og målrettede undersøkelser ved indikasjon.

Porsgrunn kommune arbeider for at fastlegen tar ansvar også for skolebarns helse. Skolehelsetjenesten i barneskolen er marginal. Manglende kapasitet hos helsesøstrene gjør at de ikke kan tilby barn- og unge tilstrekkelig oppfølging i forhold til eksisterende behov. Det opplyses at det primært er fastlegen som skal ivareta oppfølging av det enkelte barn/ungdom dersom det er behov for oppfølging av lege. Det fremkommer manglende sikring av samarbeid og kommunikasjon med fastlegene.

Virksomheten har kvalitetshåndbøker med enkelte prosedyrer og faglige veiledere. Ved intervju fremkom det manglende kunnskap om regisrering av avvik og avvikshåndtering

I kommunens habiliteringsplan finnes det en mal for utarbeiding av individuell plan. Det finnes imidlertid ingen prosedyre eller felles mal i helseetatens kvalitetssystem/ internkontrollsystem. Kommunen kan ikke godtgjøre at alle barn/unge som har rett til slik plan og som ønsker slik plan, får dette. Det er imidlertid tatt initiativ til utarbeiding av individuell plan for noen barn/unge med psykiske problem.

Dette bærer i seg risiko for at barn og unge med psykiske problem ikke får et fullstendig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Kommunen er i ferd med å etablere et strukturert samarbeid mellom helsestasjon/ skolehelsetjenesten, PP-tjenensten, skoleetaten, kultur, barnevernet og BUPP-Porsgrunn.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for å konstatere ett (1) avvik og tre (3) merknader. Disse er følgende:

• Kommunen kan ikke godtgjøre at alle barn og unge med psykiske problem som fyller kravene til å få individuell plan, og som ønsker slik plan, får dette.

• Det var liten kjennskap til kommunens og helseetatens internkontrollsystem i forhold til avviksregistrering og avvikshåndtering for tilsynsområdet.
• Skolehelsetjenesten har ikke rutiner som sikrer dokumentasjon om at kontakt med barnets fastlege er etablert og undersøkelse eller vurdering gjennomført.
• Kommunehelsetjenesten har ikke etablert strukturert samarbeid med alle aktuelle instanser.

Dato: 20. desember 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Porsgrunn kommune i perioden 31. juli 2002 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 31. oktober 2002 ( tilsynsbesøket ble gjennomført).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er et fellestilsyn som alle fylkeslegene i Norge gjør etter oppdrag fra Statens helsetilsyn med minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i hvert fylke. I tillegg skal det gjøres tilsyn med minst to kommuner som er tilknyttet hver poliklinikk. Fylkeslegen i Telemark har bestemt at det skal gjøres tilsyn med BUPP på Notodden sykehus og BUPP på Sykehuset Telemark HF. Ved tilsynet skal fylkeslegen også se på samarbeidet og samhandlinga mellom de ulike deltjenestene i kommunen, som skal gi tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skal en se på samhandlinga mellom kommunehelsetjenesten og sspesialisthelsetjenesten. Dette siste vil bli behandlet i egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Porsgrunn kommune har ca 33 000 innbyggere, hvorav gruppen barn/unge 0-19 år utgjør 8214 (24,8%). Kommunen har 14 barneskoler, 5 ungdomsskoler, 1 barne- og ungdomsskole og 2 videregående skoler. Det er ca 2800 barn i barneskolen, ca 1200 barn i ungdomskolen og ca 1200 ungdommer i videregående skole.

Høgskolen i Telemark, avdeling Porsgrunn/Kjølnes har 1250 studenter. Byen har flyktningemottak og bosetting av familier fra blant annet Asia, Afrika og Sør- Amerika. Porsgrunn er dermed oppholdssted for mange unge, og det gir utfordringer innen forebyggende arbeid og tilbud overfor denne gruppen.

Kommunen beskrives som en god kommune å bo i for barn og ungdom, med et mangfold av tilbud innen kunst, kultur, sports- og andre fritidsaktiviteter.

I stortingsmelding nr. 25 (1996/97), vedlegg 1, blir det vist til forekomst av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20 %, men at forekomst av symptom og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold, og med kjønn. Utfra disse tallene, vil det si at 1642 barn og unge i Porsgrunn har problemer i hverdagslivet. Dersom vi videre går ut fra at 5 % av barnepopulasjonen 0-19 år har behov for spesialistbehandling, vil det utgjøre ca 410 barn/unge i Porsgrunn kommune.

Fylkeslegen har ikke ved dette tilsynet vurdert forekomst i kommunen, men sett på hva slags system kommunen har som fanger opp slike behov.

Kommunen har i løpet av 2002 samlet erfaringskunnskap og kartlagt kommunens tilbud til og samarbeid omkring barn/unge med sammensatte behov, herunder barn og unge med psykiske lidelser. Prosjektet "Rett hjelp til rett tid" er å betrakte som en risiko- og sårbarhetsanalyse på tilsynsområdet. Prosjektrapporten skal behandles politisk i disse dager.

Helseetaten består av 5 deltjenester: Legetjenesten, Helsesøstertjenesten, Miljørettet helsevern, Saturnveien Barne- og ungdomssenter og Rehabiliteringstjenesten. Kommunen har 25 fastleger, hvorav en er kommunelege. Dette gir god legedekning, og det har vært kontinuitet i stillingen som kommunelege, som også er medisinsk faglig rådgiver. Legetjenestenen ved helsestasjonen og skolehelsetjenesten er delt mellom 10 leger. Ungdomshelsestasjonen har egen lege i 0,11% stilling.

Kommunen har 5 helsestasjoner. Antall årsverk ved helsestasjon og skolehelsetjenesten er, utenom legestillingene, 21,85 . Disse stillingene fordeler seg på flere yrkesgrupper foruten helsesøstre.

Helsestasjon- og skolehelsetjenesten følger anbefalingene i de faglige veilederne til Helsetilsynet (IK-2611, 2617 og 2618), og kontroller og undersøkelser gjennomføres i samsvar med veilederens anbefalinger, herunder målrettede undersøkelser fra 0 til 6 år. Skolehelsetjenesten i ungdomsskolen er marginal. Manglende kapasitet hos helsesøstrene gjør at barn- og unge ikke får tilstrekkelig oppfølging i forhold til eksisterende behov. Det opplyses at det primært er fastlegen som skal ivareta oppfølging av det enkelte barn/ungdom dersom det er behov for oppfølging av lege.

Kommunen har egen helsestasjon for ungdom, med åpningstid kl 15.00 – 17.00 en dag i uken. Dette tilbudet har stor pågang, med 20-30 ungdommer på en dag.

Porsgrunn kommune har som supplement til helsestasjon- og skolehelsetjenesten opprettet en egen stilling rettet inn mot familier med barn med psykiske problem. Gjennom "Saturnveien barne- og ungdomssenter " gis det tilbud om ulike former for avlastning, støttekontakt for barn og unge, og råd og veiledning til familie/ pårørende.

Kommunen gjennomførte prosjektet "Ambulerende team" i 1999- 2001. Målet var å gjøre en bedre og mer systematisk innsats overfor ungdom med alvorlige atferdsvansker, gjennom å styrke foreldre, skole og nærmiljø i deres innsats overfor ungdommen . Etter en prosjektperiode på ca 2,5 år, er dette tiltaket gjort permanent fra august 2002 ut fra positive erfaringer. Kommunen har nå et ambulerende team på ungdomsskoletrinnet og et på barneskoletrinnet. Teamene består av ansatte fra barneverntjenesten og skolesektoren. De samarbeider tett med mange instanser som har med barn/unge å gjøre, herunder skolehelsetjenesten.

Porsgrunn kommune har hatt kontinuitet i psykiatrikoordinatorstillingen siden oppstart på Opptrappingsplanens for psykisk helse. Det er ikke knyttet klinisk arbeid til stillingen. Kommunen har videre 6 psykiatriske sykepleiere. Disse stillingene er organisatorisk plassert i helseetatens rehabilitetingstjeneste.

Fram til sommeren 2002 var Porsgrunn kommune tilknyttet BUPP Skien ved Sykehuset Telemark HF. Det har ikke eksistert systematisk samarbeid mellom denne poliklinikken og kommunens helsetjenester. Det finnes ingen prosedyre eller referat på at slikt systematisk samarbeid har funnet sted.. Det har vært samarbeidet fra sak til sak. Kommunen er imidlertid tilknyttet en ny BUPP Porsgrunn fra august 2002, og der er det allerede tatt initiativ til å opprette et strukturert tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Det knyttes store forventninger til dette.

Kommunen har mangler i sitt internkontrollsystem for helseetaten. Det er utarbeidet prosedyrer og retningslinjer for deltjenestene, men disse er ikke innlemmet i et helhetlig system, og flere prosedyrer mangler godkjenning. Det mangler rutiner/prosedyrer for samarbeid tverrsektorielt. Personell som ble intervjuet ga uttrykk for manglende kjennskap til avvikshåndtering og retningslinjer for dette i kommunens helsetjenester.

I Porsgrunn kan problemstillinger omkring barn og unge med psykiske problem tas opp i følgende fora, på et generelt eller individuelt grunnlag:

• Tiltaksteamet for barn og unge med psykiatrirelaterte diagnoser (opprettet 9. mars 2000). Teamet består av leder for barneverntjenesten, leder for helsesøstertjenesten, leder for avd. for funksjonshemmede og omsorgssjefen.
• Nyopprettet samarbeidsutvalg med deltakelse fra BUPP Porsgrunn, helsestasjon- og skolehelsetjenesten, barnevernet, pp-tjenesten, rehabiliteringstjenesten, kulturetaten, skoleetaten og psykiatrikoordinator.
• Det blir etablert ansvarsgrupper knyttet opp til enkeltbrukeres behov. Sammensetningen tilpasses barnets behov.
• Felles temadager for helsesøstertjenesten og barnevernet.
• Koordineringsteam på hver skole med deltakelse fra pp-tjenesten, skole og skolehelsetjenesten, opprettet høsten 2002. Fungerer som arena for anonym drøfting av elevsaker, løpende kartlegging av barn og unges hverdag (eks. mobbing, kriser, rusmisbruk).

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Telemark, datert 31.07.02. Her ble myndighetskravene og tilsynsområdene beskrevet, og kommunens dokumentasjon ble etterspurt.
• Brev fra Porsgrunn kommune, datert 30.09.02 , 07.10.02 og 18.11.02 med oversendelse av kommunens dokumentasjon.
• Brev fra PP-tjenesten i Porsgrunn kommune, datert 30.09.02 med beskrivelse av aktuelle samarbeidsformer med helsetjenesten.
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark, datert 14.10.02, med programmet for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonkart for helseetaten, helsesøstertjenesten og rehabiliteringstjenesten i Porsgrunn kommune
• Stillingsoversikt for leger og ansatte i helsesøstertjenesten
• Informasjonsskriv fra barne-ergoterapeut, barne-fysioteerapeut og konsulent for barn med psykiatrirelaterte diagnoser ved Saturnveien barne- og ungdomssenter
• Evalueringsrapport fra prosjektet "Ambulerende team" 2001
• Informasjon om prosjekt "Telemarkspilotene"
• Porsgrunn kommunes opptrappingsplan for psykisk helse 2001 - 2006
• Informasjonsbrosjyren "Psykisk helse – steder du kan henvende deg i Porsgrunn"
• Habiliteringsplan (Barn/unge 0-18/20 år) inklusive mal for individuell plan
• Informasjon vedrørende skolehelsetjenesten og Årsrapporter fra skolehelsetjenesten ved den enkelte skole
• Plan for ungdomshelsestasjonen
• Beskrivelse av virksomheten i helsestasjonen og skolehelsetjenesten
• Enkelte prosedyrer fra kvalitetshåndboken/kvalitetssystemet i Porsgrunn kommune, som vedrører tilsynsområdet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 31.10.02 kl. 08.30-09.00

Sluttmøte ble avholdt: 31.10.02 kl.15.00-15.30

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 6 pasientjournaler ble gjennomgått: 2 fra ungdomsskolen, 2 fra barneskolen og 2 fra helsestasjonen
- 1 individuell plan for et barn med psykiske problemer
- Rapporten "Rett hjelp til rett tid" 2002
- "Prosedyrepermer" for helsestasjon og skolehelsetjenesten

Område 1

Om barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging

Revisjonen viser at:

• Porsgrunn kommune rutinemessig og regelmessig dekker behovet for undersøkelser av barn fra fødsel til skolealder ved at helsestasjon følger tilrådingene i Statens helsetilsyns faglige veiledninger for kontroll og målrettet undersøkelser.
• Barn og unge i Porsgrunn kommune får målretta undersøkelse og oppfølging ved indikasjon.
• Kommunehelsetjenesten i Porsgrunn sørger for at barn med psykiske problemer blir undersøkt av lege.
• Helsestasjonen og skolehelsetjenesten i Porsgrunn sørger for at barn med psykiske problem blir henvist til spesialisthelsetjenesten av lege.
• Myndighetskravene for området er kjent.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området, men det ble gitt to (2) merknader.

Det var liten kjennskap til kommunens og helseetatens internkontrollsystem i forhold til avviksregistrering og avvikshåndtering for tilsynsområdet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: .

• Under intervju fremkom det at rutiner for avvikshåndtering var lite kjent.
• Virksomheten har kvalitetshåndbøker med enkelte prosedyrer og faglige veiledere.
• Det fremkom ikke godkjent avviksskjema gjeldende for helsetjensesten. Det ble vist til avviksskjema i Håndbok System – HMS . Det fremkom ikke på dette skjema at det også gjelder for tjenestene.
• Det ble opplyst at avviksskjema for HMS også ble brukt til registrering av enkelte avvik på tilsynsområdet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: .

• Helsesøster kontakter og henviser til barnets fastlege ved behov.
• Ved intervju fremkom det at barnets fastlege gjør vurdering og eventuelt henviser videre til annen instans.
• Det finnes ingen prosedyre i helseetatens kvalitetssystem vedrørende samarbeid mellom fastlegene og skolehelsetjenesten.
• Ved gjennomgang av journaler fra skolehelsetjenesten fremkom det ikke at barnet var undersøkt eller vurdert av lege.

Område 2:

Om samarbeidet om barn og unge med psykiske problem blir gjennomført

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området, men det ble gitt en (1) merknad.

• Kommunehelsetjenesten kan legge fram dokumentasjon på at samarbeidsrutiner mellom sektorer i kommunen er etablert på det administrative plan
• Skolehelsetjenesten deltar på tverrfaglige møter i skolen (referat fra møter).
• Det er nylig opprettet et samarbeidsutvalg med deltakelse fra BUPP Porsgrunn og kommunens etater og deltjenester.
• Ansvarsgrupper blir opprettet ved behov.

Kommunehelsetjenesten har ikke etablert strukturert samarbeid med alle aktuelle instanser.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke prosedyre / rutiner som sikrer samarbeid med barnets/ungdommens fastlege.
• Ved intervju fremkom det at kontakt med fastlege er vanskelig å etablere.
• Det har vært avholdt et innledende møte vedrørende samarbeid mellom de enkelte deltjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten.
• Det foreligger ikke prosedyrer som sikrer strukturert, tverrfaglig samarbeid med BUPP, PP-tjenesten og barnevernet på det kliniske nivå.
• Uttalelser fra de intervjuede om at samarbeidet omkring barn med psykiske lidelser ikke fungerer godt nok.
• Helsepersonellet er kjent med opplysingsplikten til barnevernet og sosialtjenesten, men det er usikkerhet omkring fremgangsmåte.
• Kommunen har ikke nedskrevet rutine/prosedyre for fremgangsmåte og ansvarsplassering hva gjelder opplysningsplikten til barnevern og sosialtjeneste.

Område 3:

Om barn og unge med psykiske problem får utarbeidet individuelle planer.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett (1) avvik på dette området.

Kommunen kan ikke godtgjøre at alle barn og unge med psykiske problem som fyller kravene til å få individuell plan, og som ønsker slik plan, får dette.

Avvik fra: Kommunehelsetenestelovens § 6-2a, pasientrettighetslovens § 5-2 og tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens helseetat har utarbeidet prosedyre/mal for utarbeiding av individuelle planer.
• Det forelå individuell plan i 1 av 6 journaler, samt en individuell plan for et barn som det ikke var lagt frem journal for.
• Lovgrunnlag for og innholdet i individuell plan er kjent.
• Opplysningar fra intervju om at arbeidet med individuelle planer ikke er kommet godt nok i gang.
• Det er ikke gjennomført opplæring i utarbeiding av individuell plan.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen, revisjonsleder
Psykiatrirådgiver Kari-Venke Lindkvist
Assisterende fylkeslege Hans Erichsen
Seniorrådgiver Liv Rygh fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.