INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontroll
• saksbehandling ved tildeling av tjenester/plass og avslag på søknad om tjenester/plass
• dekking av grunnleggende behov, da med spesiell fokusering på normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Hovedkonklusjon:

Virksomheten har en administrativt vedtatt plan for utvikling av kvalitet i kommunehelsetjenesten. Planen er forankret i sentraladministrasjonen. Avdelingsledelsen er tydelige i forhold til styring av kvalitetsutviklingen i tråd med vedtatt fremdrift. Arbeidet med kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten synes å være godt forankret på alle nivå i organisasjonen. Det er en prosess i gang med utarbeidelse og implementering av faglige prosedyrer som gjør det mulig å dokumentere at tjenestene utføres forskriftsmessig. Planen for dette arbeidet er også forankret i Virksomhetsplanen for 2000. Kommunen er i gang med å etablere et system for håndtering av avvik. Når det gjelder saksbehandlingen ved tildeling og avslag på søknad om plass på institusjon, er det etablert skriftlige prosedyrer og det er nedsatt en arbeidsgruppe som jobber med å videreutvikle denne prosessen.

Utfordringene nå er å videreføre arbeidet med å utvikle faglige prosedyrer på de områdene der det er fare for svikt og få sluttført og implementert arbeidet med avvikshåndtering i pleie- og omsorgstjenesten.

Ved revisjonen ble det funnet 1 avvik som ikke er i samsvar med krav i lover og forskrifter. Det påviste avviket er nærmere beskrevet i kapittel 5, og er følgende:

• Journalforskriftens krav om journalføring er ikke ivaretatt ved sykehjemmet.

Det er i tillegg påvist 5 tilfeller som fylkeslegen tilrår blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten. Disse er nærmere beskrevet i kapittel 5, og er følgende:

• Sykehjemmet har ikke noe system for hvordan en oppnår kontakt med lege ved øyeblikkelig hjelp på dagtid.
• Det mangler skriftlige prosedyrer både i hjemmetjenesten og i sykehjemmet for å ivareta grunnleggende behov.
• Det mangler skriftlig prosedyrer for å ivareta tverrfaglighet ved tildeling av tjenester og plass.
• Det mangler skriftlig prosedyrer for å ivareta tverrfaglighet i behandlingstilbudet ved sykehjemmet.
• Tilgangen på medisinsk utstyr til undersøkelser ved sykehjemmet virker spartansk og undersøkelsesrommet er lite hensiktsmessig plassert i forhold til sengeposten på 4 A

Dato: 3.august 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Porsgrunn kommune i perioden 25. februar til 24. mai 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensial.

Omsorgsetaten i Porsgrunn kommune er delt i tre distrikt. Distrikt 2 dekker et geografisk område der ca 1/3 av kommunens innbyggere bor.

Distrikt 2 dekker tjenester innen områdene hjemmesykepleie, hjemmehjelp og to botiltak for psykisk utviklingshemmede. I tillegg er St. Hansåsen sykehjem en del av tjenestetilbudet for distriktet. Sykehjemmet har 116 sengeplasser fordelt på 6 avdelinger, inkludert korttids-, rehabiliterings- og dagplasser, foruten en dagavdeling. Distrikt 2 disponerer dessuten omsorgsboliger i Vanntårnet.

Distriktsleder har ansvaret for alle omsorgstjenestetilbud i distriktet. Ved sykehjemmet er det en institusjonsleder, samt en leder for hver avdeling. Åpen omsorg er delt i to geografiske områder med en avdelingssykepleier som leder hvert område. Legetjenesten er organisert som egen enhet i kommunen, der tilsynslegene er underlagt kommuneoverlegen. Det er ulike tilsynsleger på de forskjellige avdelingene på sykehjemmet. Omsorgstjenesten har også tilgang på fysioterapeut og ergoterapeut, men disse er organisert underer en rehabiliteringsavdeling i kommunen.

Under tilsynet kom det også frem at omsorgstjenesten i Porsgrunn sliter med knappe økonomiske ressurser. Bevisst overskridelse av budsjettrammene og stå på vilje blant de ansatte sikrer likevel at brukerene får dekket grunnleggende behov.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Protokoll for adm. vedtak 1999
• Protokoll for adm. vedtak 2000
• Protokoll for tiltaksteam 2000
• Plan for innføring av internkontroll
• Styringsdel kap. A, system HMS
• Sikkerhet, system HMS St. Hansåsen sykehjem
• 6 pasientjournaler fra St. Hansåsen sykehjem
• Prosedyrer under utarbeidelse, men som ikke var godkjent
• 4 søknader om pleie- og omsorgstjenester som var innvilget

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen med varsel om tilsyn med helsetjenesten for eldre i Porsgrunn kommune datert 25. februar 2000.
• Svarbrev med vedlagt dokumentasjon fra Porsgrunn kommune i forbindelse med varslet tilsyn med helsetjenesten for eldre datert 3. mai 2000.
• Brev fra fylkeslegen vedrørende systemrevisjon i Porsgrunn kommune datert 15. mai 2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. februar 2000.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24. mai 2000 i hjemmesykepleiens lokaler, Storgata 153 Porsgrunn. Deltakerene på åpnings- og sluttmøtet fremkommer av tabellen under punkt 6. Fra kommuneledelsen deltok helse- og sosialsjef Atle Sveen, som er administrativ leder for helsetjenesten i Porsgrunn kommune. Revisjonsleder ga en kort orientering om formålet med og omfanget av tilsynet. Det ble også redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som skulle brukes under tilsynet.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet under revisjonen. De som ble intervjuet representerte 3 nivå innen pleie- og omsorgstjenesten i Porsgrunn. Revisjonsteamet benyttet intervjuskjema utarbeidet av Fylkeslegen i Telemark.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Protokoll for adm. vedtak 2000
• Protokoll for tiltaksteam 2000
• Plan for innføring av internkontroll
• Styringsdel kap. A, system HMS
• Sikkerhet, system HMS St. Hansåsen sykehjem
• 6 pasientjournaler fra St. Hansåsen sykehjem
• Prosedyrer under utarbeidelse, men som ikke var godkjent
• 4 søknader om pleie- og omsorgstjenester som var innvilget

Sluttmøte ble avholdt 24. mai 2000. Der deltok de fleste som ble intervjuet. Revisjonsteamets observasjoner ble oppsummert og de reviderte fikk anledning til å gi umiddelbar tilbakemelding på inntrykkene våre. Det ble videre kort orientert om den videre saksgangen fra revisjonsleder.

Område 3:

Avvik 1

Journalforskriftens krav om journalføring er ikke ivaretatt ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6 og 7.
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av 6 legejournaler, manglet innkomstjournal på 3 pasienter som var innlagt.
• Det var ikke journalført regelmessig årlig helsekontroll i noen av de 6 legejournalene som ble gransket.
• Sykehjemmet mangler et system som fanger opp slike avvik fra journalforskriften.

Merknad 1

Sykehjemmet har ikke noe system for hvordan en oppnår kontakt med lege ved øyeblikkelig hjelp på dagtid.

Kommentarer:

Under intervjuene kom det frem at det ofte kunne være problematisk å få tak i lege ved øyeblikkelig hjelp på dagtid. Det er ingen skriftlige prosedyrer som sikrer at avdelingen oppnår kontakt med lege, utover den faste tiden tilsynslegen er på sykehjemmet.

Merknad 2

Det mangler prosedyrer både i hjemmesykepleien og i sykehjemmet for ivaretagelse av grunnleggende behov.

Kommentarer:

Det kom fram under intervjuene at det er et overordnet mål at beboerne og brukerene får dekket de grunnleggende behov som vi ved dette tilsynet fokuserte på, men det er ikke utarbeidet tilstrekkelige skriftlige prosedyrer som sikret at dette virkelig blir ivaretatt.

Merknad 3

Det mangler skriftlig prosedyrer for å ivareta tverrfaglighet ved tildeling av tjenester og plass.

Kommentarer:

Vi fant at det er en utstrakt delegasjon til avdelingsleder i hjemmesykepleien, noe som kan være en god ressursutnyttelse. I dette tilfellet, der tjenesten er organisert under tre ulike etater, er imidlertid viktig å sikre at de vedtak som trenger en tverrfaglig vurdering blir ivaretatt. Når det gjelder tildeling av plass på sykehjemmet, så er det tiltaksteamet som gjør dette. Tiltaksteamet består stort sett av sykepleiere, foruten en lege. Under intervjuene fremkom det at legen sjelden eller aldri møter i tiltaksteamet og at fysioterapeut eller ergoterapeut heller ikke blir trukket inn i vurderingen av pasienten. Pasienten synes derfor ikke å være garantert en tverrfaglig vurdering i prosessen rundt tildeling av sykehjemsplasser.

Merknad 4

Det mangler skriftlig prosedyrer for å ivareta tverrfaglighet i behandlingstilbudet ved sykehjemmet.

Kommentarer:

Det ble under intervjuene fra flere etterlyst et bedre system for samarbeid og kontakt mellom de ulike faggruppene i helsetjenesten.

Merknad 5

Tilgangen på medisinsk utstyr til undersøkelser ved sykehjemmet virker spartansk og undersøkelsesrommet synes lite hensiktsmessig plassert i forhold til sengepost 4 A.

Kommentarer:

Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet mangler medisinsk utstyr for å foreta mer omfattende undersøkelser av beboerene. Det ble også etterlyst egnet rom for undersøkelser i den etasje der pasientene oppholder seg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Audhild Arnesen, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Arne-Birger Knapskog, fylkeslege
Geir Mjøen, kontorsjef
Roger Eilertsen, psykiatrirådgiver