INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, herunder hvordan ansvar og myndighet er fordelt
• hvordan kommunen sikrer at helsetjenesten er i samsvar med helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet
• status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."
• hvordan medisinsk utredning og diagnostikk sikres
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• hvordan forsvarlig medikamenthåndtering sikres
• hvordan kommunen ivaretar pasientrettighetene

Sauherad kommune har utarbeidet et kvalitetssystem med internkontrollsystemet som en integrert del. Dette tilsynet viser at internkontrollsystemet ikke er oppdatert og at det mangler retningslinjer for hvem som har ansvaret for å utarbeide og vedlikeholde internkontrollsystemet i kommunen.

Kommunen har problemer med dekning av sykepleiervakter. Bemanningsplanen viser vakante sykepleierstillinger og lav sykepleiedekning generelt. Dette har ført til bruk av sykepleier i bakvakt eller bruk av annet personell. Det forekommer vakter i hjemmesykepleien uten sykepleier på vakt eller i bakvakt på kvelder og helger.

Kommunen har tilsynslege ved korttidsavdelinga ved Sauherad bygdeheim (Bygdeheimen). Tilsynslegen har det overordnede ansvaret for pasientjournalene, som føres dels elektronisk og dels i papirversjon. Brukere av hjemmesykepleien, herunder beboere ved Furumoen Omsorgssenter, bruker sin fastlege.

Sauherad kommune har ikke egen opplæringsplan. Kommunen har knappe ressurser avsatt til ekstern opplæring. Det gis derimot internundervisning og særskilt opplæring i legemiddelhåndtering.

Det finnes et internkontrollsystem som omfatter helsetjenestetilbudet til eldre og kommunen oppfyller myndighetskravene innenfor deler av de reviderte områdene.

Fylkeslegen har ved systemrevisjon gjort funn som viser svikt innen flere av de reviderte områdene.

Avvik og merknader er redegjort for i kap. 5 Reviderte områder og funn. Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gir grunnlag for 7 avvik og 2 merknader. Disse er følgende:

• Det foreligger et ufullstendig internkontrollsystem som omfatter helsetjenestetilbudet til eldre.
• Det er ikke alltid sykepleier på vakt eller bakvakt i hjemmesykepleien på kvelder og helger.
• Oppbevaring og føring av pasientjournal er ikke i samsvar med myndighetskravene.
• Hjelpepleiere i hjemmesykepleien istandgjør legemiddeldosett i brukernes hjem.
• Det fattes ikke skriftlige enkeltvedtak ved avslag på søknad om tjenester eller ved endring av tjenestetilbud.
• Utgangsdøra ved bofellesskapet for aldersdemente er til enhver tid låst.
• Ikke alle brukere som har behov for langtidsplass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie får et faglig forsvarlig helsetilbud.

• Kommunen har et mangelfullt system for å sikre systematisk opplæring av ansatte.
• Tilsynslegen mangler rom og utstyr for enklere medisinske undersøkelser på Bygdeheimen.

Dato: 31. oktober 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sauherad kommune i perioden 05.07.2002 (varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 25.09.2002 (tilsynsbesøk i kommunen). Fylkeslegens fellestilsyn var vinklet mot helsetjenesten for eldre i 1998 og tilsyn med deler av helsetjenesten til aldersdemente i 2001. Fylkeslegen i Telemark gjennomførte førstnevnte tilsyn med Sauherad kommune i 1998. Fylkeslegen ønsker å følge opp dette tilsynet på bakgrunn av blant annet mottatte gjenparter av brev til kommunen, der det er reist spørsmål om helsetjenesten i kommunen er faglig forsvarlig.

Systemrevisjonen har vært avgrenset til en vurdering av:

• hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, herunder hvordan ansvar og myndighet er fordelt
• hvordan kommunen sikrer at helsetjenesten er i samsvar med helselovgivningens krav til faglig forsvarlighet
• status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."
• hvordan medisinsk utredning og diagnostikk sikres
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• hvordan forsvarlig medikamenthåndtering sikres
• hvordan kommunen ivaretar pasientrettighetene.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Sauherad kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som framgår av lov og/eller forskrift gitt med hjemmel i lov), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie- og omsorgstilbudet i Sauherad kommune består av:

• Sauherad Bygdeheim (sykehjem med 12 korttidsplasser)
• Furuheim bo- og aktivitetssenter (27 omsorgsboliger samt uhjemlet dagtilbud for avlastning)
• Aldersboligen Skrivarfeltet (9 omsorgsboliger)
• Furumoen Omsorgssenter (24 omsorgsboliger hvorav 8 plasser i bofellesskap for aldersdemente med døgnbemanning)
• Dagsenter funksjonshemma (6 brukere)
• Hjemmesykepleie og hjemmehjelp (inndelt i 3 soner).

Sauherad kommune har ingen langtidsplasser i sykehjem. Nytt sykehjem i kommunen er under planlegging, da Furumoen Omsorgssenter ikke dekker behovet for institusjonsplasser.

Kommunen har i lengre tid hatt vakante sykepleierstillinger og problemer med å dekke sykepleiervakter med kvalifisert personell.

Kommunens helsetjeneste er nå inne i en større omorganisering hvor blant annet helse- og sosialsjefsstillingen utgår pr. 01.09.2002. Kommunen har gått over til en "to-nivå"-modell med inndeling i driftsenheter med hver sin enhetsleder. Disse har rapporteringsansvar direkte til rådmannen som nærmeste overordnet. Det er ikke tatt stilling til eventuelt ny enhetsinndeling i pleie- og omsorg. Inntil videre innehar sonelederne og institusjonsleder disse funksjonene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over pleie- og omsorgstjenesten med den funksjonsinndelingen den har.
• Organisasjonskart der det framgår ansvarsforhold og myndighet, samt aktuelle stillingsbeskrivelse
• Oversiktsliste over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten (navn, stilling og stillingsstørrelse etc)
• Virksomhetens system for internkontroll for helsetjenesten (innholdsoversikt og systemoppbygging)
• Virksomhetens målsetting
• Årsmelding 2001 Sauherad kommune
• Prosedyrer og retningslinjer på de reviderte områdene:
  - Prosedyre for avvikshåndtering og avviksskjema
  - Prosedyrer for saksbehandling ved søknad om helsetjenester (utlån av Kvalitetshåndboka)
  - Prosedyrer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenestene og ved Sauherad bygdeheim
  - Nøkkelrutiner for medisinskap i hjemmetjenestene og for Sauherad bygdeheim
  - Retningslinjer for tiltaksteam
  - Prosedyrer for føring av pasientjournal ved Sauherad bygdeheim

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 05.07.2002
• Dokumentasjon fra Sauherad kommune ble oversendt Fylkeslegen i Telemark 09.09.2002.
• Telefaks av 17.09.2002 med forespørsel om ytterligere dokumentasjon fra kommunen.
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt som brev og faks 17.09.2002. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet.
• Brev fra kommunen av 17.09.2002 vedlagt tilleggsdokumentasjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Sauherad kommune v/ Rådmannen 05.07.2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 05.09.2002. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 25.09.2002.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført 25.09.2002. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 11 personer ble intervjuet
• Befaring: Det ble ikke gjennomført befaring.
• Verifikasjoner

Fylkeslegen anmodet om framleggelse og gjennomgang av følgende:

Sluttmøte ble avholdt 25.09.2002. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten, herunder hvordan ansvar og myndighet er fordelt og status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3 første ledd

Avvik 1

Det foreligger et ufullstendig internkontrollsystem som omfatter helsetjenestetilbudet til eldre.

Avvik fra: Tilsynsloven § 3 første ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke retningslinjer for hvem som har ansvaret for å utarbeide og vedlikeholde internkontrollsystemet i kommunen.
• Det framkom uklarhet om hvem som er systemansvarlig for internkontrollsystemet.
• Prosedyrene er ikke oppdatert i forhold til endrede ansvarsforhold i ny organisering.
• Dokumentstyringen er uklar; datering, signering og revidering framkommer ikke alltid på gjeldende prosedyrer.
• Avvikshåndteringen er ufullstendig. Det foretas ingen systematisk analyse eller gjennomgang av avviksmeldinger.
• Prosedyre for avvikshåndtering er ikke oppdatert.
• Det foreligger ikke en oppdatert samlet oversikt over gjeldende lovverk og det er ukjent hvor gjeldende lovverk er oppbevart. Det er også ukjent hvem som har ansvar for oppdatering av lovverket.

Det er ikke alltid sykepleier på vakt eller bakvakt i hjemmesykepleien på kvelder og helger.

Avvik fra: Kommunehelseloven § 6-3 første ledd jf. § 1-3a, Sykepleieforskriften § 3 jf. § 1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Bemanningsplan viser vakante sykepleierstillinger og lav sykepleiedekning generelt.
• Det framkom opplysninger om at det forekommer vakter i hjemmesykepleien uten sykepleier på vakt eller bakvakt.
• Kommunen har ikke skriftlige rutiner som sikrer sykepleier på vakt eller i bakvakt.

Kommunen har et mangelfullt system for å sikre systematisk opplæring av ansatte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foregår ingen systematisk opplæring av nytilsatte
• Introduksjonsprogram eller plan for opplæring av nyansatte blir ikke fulgt
• Kommunen har knappe ressurser avsatt til ekstern opplæring / kurs
• Internopplæring foregår, men denne har vært mer sporadisk i de siste månedene

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres, herunder medikamenthåndtering

Avvik 1

Oppbevaring og føring av pasientjournal er ikke i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra: Helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf. § 21, journalforskriften §§ 4 – 6, 8, 10 og 14 og kommunehelseloven § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Papirjournalen oppbevares åpent (ikke nedlåst) på korttidsavdelingen og på sonekontorene.
• Sammenhengen mellom den elektroniske pasientjournalen og papirjournalen ved Bygdeheimen er ikke kjent for alle.

Det framkommer ikke av pasientjournalene hvem som er journalansvarlig ved Bygdeheimen, men det er kjent for alle at det er tilsynslegen. Det er ikke skrevet innkomstnotat for alle brukere ved Bygdeheimen.

Hjelpepleiere i hjemmesykepleien istandgjør legemiddeldosett i brukernes hjem.

Avvik fra: Legemiddelforskriften § 8 nr. 6, kommunehelseloven § 6-3 første ledd og helsepersonelloven § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I kommunens kvalitetssystem prosedyre 4.2.2. "Opplæring av ufaglærte i legemiddelhåndtering" framkommer det at hjelpepleiere har tillatelse til å fylle legemiddeldosett i brukernes hjem.
• Det framkom opplysninger om at legemiddeldosetter blir istandgjort av hjelpepleiere hjemme hos brukerne.

Tilsynslegen mangler rom og utstyr for enklere medisinske undersøkelser på Bygdeheimen.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke undersøkelsesrom på Bygdeheimen.
• Enklere medisinsk utstyr, f. eks. EKG apparat mv, er ikke tilgjengelig.

Område 3.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på tjenester og dekning av grunnleggende behov

Avvik 1

Det fattes ikke skriftlige enkeltvedtak ved avslag på søknad om tjenester eller ved endring av tjenestetilbud

Avvik fra : Forvaltningsloven §§ 23 og 24 jf. kommunehelseloven § 2-1 fjerde ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det kan ikke framlegges skriftlige enkeltvedtak der det er gitt avslag på søknad om tjenester.
• Det er ikke prosedyre i forhold til den formelle saksbehandlingen i tilfeller der det gis avslag på søknad om tjenester.
• Det framkom opplysninger om at melding om avslag på tjenester kun gis muntlig.
• Det foreligger ikke prosedyre for at det skal fattes nytt skriftlig enkeltvedtak når innholdet i tjenestetilbudet endres.

Det framkom opplysninger om at det ikke fattes nytt skriftlig enkeltvedtak ved endring i tjenestetilbudet.

Utgangsdøra ved bofellesskapet for aldersdemente er til enhver tid låst.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Bofellesskapet er låst med kodelås
• Det framkom opplysninger om at beboerne i bofellesskap for demente ikke kan forlate boligen på egen hånd fordi ytterdøren holdes låst hele døgnet

Ikke alle brukere som har behov for langtidsplass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie får et faglig forsvarlig helsetilbud.

Avvik fra : Kommunehelseloven § 6-3 jf. § 1-3 annet ledd nr. 6, kvalitetsforskriften § 3 jf. § 1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen mangler tilbud til langtidsbrukere, alvorlig syke og demente i sykehjem eller bolig med heldøgns omsorg og pleie hjemlet i kommunehelseloven jf. årsmeldinga som viser til at langtidsavdelingen i Bygdeheimen er erstattet med uhjemlet omsorgsbolig.
• Det framkom opplysninger om at det er brukere som ikke får et faglig forsvarlig helsetilbud fordi tjenesten ikke er dimensjonert etter behov.
• Statistikk viser at dekningsgrad for sykehjem og/eller bolig med heldøgnsomsorg og pleie er langt under gjennomsnittet:

Kilde: Sosial- og helsedirektoratet. Styrings- og informasjonshjulet for helse- og sosialtjenesten i kommunene. Sammenlikningstall for kommunene 2002

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rågiver Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleder)
Fylkeslege Arne Johannesen
Rådgiver Ida Mollerud