INNHALD

Samanndrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Korleis kommunen har organisera pleie- og omsorgstenesta si, då spesielt retta mot tenestetilbodet til demente.
• Status for arbeidet med internkontrollplikta sett i høve til lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".
• Korleis medisinsk utreiing blir sikra ved mistanke om mental svikt.
• Vurdering av saksutreiing og dei vedtak som blir fatta.
• Rettighetsbegrensninger og tvangsbruk i pleie- og omsorgstenesta.

Seljord kommune har eit system som sikrar at personar som tek imot heimesjukepleie eller har plass i sjukeheim blir medisinsk utreia når det oppstår mistanke om mental svikt. Det blir gjort kliniske undersøkingar som utelet somatisk sjukdom som årsak til mental svikt. Bebuarane ved skjerma avdeling blir fylgt opp av tilsynslege, medan heimebuande blir fylgt opp av primærlege i samarbeid med heimesjukepleien.

Kommunen har god kontakt med Sykehuset Telemark HF, psykogeriatrisk avdeling, og kommunen sikrar med denne kontakt at råd, veiledning og særskilt utgreiing, blir innhenta / gjeven av spesialisthelsetenesta. Dei journalane som blei gjennomgått var i samsvar med myndigheitskrava, men den systematiske vurderinga som er gjort for å utgreie aldersdemens, var mangelfullt dokumentera i journalen. Personalet som jobbar med aldersdemente har god fagkompetanse på området, og er tverrfagleg samansett.

Innbyggjarane i kommunen blir orientert om kva slags helsetilbod kommunen har til aldersdemente og deira pårørande gjennom informasjon via primærlege og pleie- og omsorgstenesta. Avdelinga har også nyleg laga ein informasjonsfolder som omhandlar tilbodet til aldersdemente.

Kommunen har ikkje retningsliner for avvikshandtering i sitt kvalitetssystem. Dei har avviksregistrering ved legemiddelhandtering som det einaste. Dette medfører at det er uklare rutinar i oppfølginga av avvik.

Dei tilsette har javnleg diskutera kva som meines med tvang, maktbruk og begrensa tiltak, og bruk av slike begrensa tiltak blir registrera. Det er ikkje utarbeidd system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak.

Avvik og merknader er gjort greie for i kap. 5 Reviderte område og funn. Ved dette tilsynet blei det påpeikt eit avvik og fem merknader som er følgjande:

Kommunen har eit ufullstendig system for avvikshandtering

• Det er lite kjennskap til gjeldande regelverk, og oversikt over gjeldande myndigheitskrav var ikkje oppdatert.
• Den systematiske vurderinga som er gjort for å utgreie aldersdemens, var mangelfull dokumentera i journalen.
• Kommunen har ikkje godkjend system som sikrar pasientmedverknad
• Kommunen har ikkje system for å revurdere skriftlege vedtak ved endring av tenestetilbod
• Kommunen har eit mangelfullt system for å sikre kontroll og oversikt over evt. tvangstiltak

Dato: 27.06.2002

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon med Seljord kommune sitt helsetenestetilbod til aldersdemente. I perioden 19.02.2002 (varsel blei sendt kommunen v/ rådmannen) til 05.05.2002 (tilsynsbesøk blei gjennomført i Seljord kommune). Revisjonen er ein del av fylkeslegens planlagte tilsyn i 2002, og er ei oppfølging av det fellestilsynet som landets fylkesleger, etter oppdrag frå Statens helsetilsyn, gjennomførte med helsetenestetilbodet til demente i kommunane i 2001. Fylkeslegen i Telemark gjennomførte fire slike tilsyn i 2001. Systemrevisjonen var avgrensa til ei vurdering av:

• Korleis kommunen har organisera pleie- og omsorgstenesta, då spesielt retta mot tenestetilbodet til aldersdemente.
• Status for arbeidet med internkontrollplikta sett i høve til lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".
• Korleis medisinsk utgreiing blir sikra ved mistanke om mental svikt.
• Vurdering av saksutreiing og dei vedtak som blir fatta.
• Rettighetsbegrensninger og tvangsbruk i pleie- og omsorgstenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda oppfyller ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som myndigheitane har sett.

Systemrevisjonen i Seljord kommune blei gjennomført ved gransking av dokument som fylkeslegen hadde bede om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, synfaring og ved verifikasjon. Verifikasjon inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller myndigheitskrava.

Denne rapporten kommenterer i liten grad (utover det som kjem fram i hovudkonklusjonen) dei forhold som vi fann var i samsvar med myndigheitskrava (krav som framgår av lov og eller forskrift), eller som på annen måte fylkeslegen såg som positivt.

Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som myndigheitane stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Seljord kommune er ein landkommune med ca. 2900 innbyggjarar, med ein andel av antal eldre over 80 år på 5,5 %.

Pleie- og omsorgsavdelinga ligg administrativt inn under helse- og omsorgsetaten. Denne etaten blir leia av helse-og omsorgssjef. Heimetenestane og institusjonstenesta er samla under ein pleie-og omsorgsleiar. Heimetenestane er dela i to distrikt, Seljord distrikt og Flatdal og Åmotsdal distrikt. Desse blir leia av kvar sin distiktsleiar som har ansvar for heimesjukepleie og heimehjelp, bu og servicesenter, tryggleiksalarmar og matombringing. Dei to bu-og servicesentra, Heddeli og Steinmoen er ikkje heimla i Lov om kommunehelsetenesta, og bebuarane er å rekne som heimebuande.

Seljord pleie-og omsorgssenter har to avdelingar. Ei somatisk avdeling med 17 plassar som blir nytta til korttidsopphald, der målsetjinga er rehabilitering, observasjon eller avlasting, og langtidsopphald der målsetjinga er pleie- og omsorg. Skjerma avdeling har 6 plassar for aldersdemente pasientar. Desse avdelingane vert leia av kvar sin avdelingsleiar.

I tillegg til desse nemnte tenestene, ligg tenestar for funksjonshemma og psykisk helsearbeid inn under pleie-og omsorgsleiar.

Kommunen er i gang med bygging av ny sjukeheim.

Verksemda sin eigen dokumentasjon

• Oversikt over institusjonar der det bur demente
• Målsetjing for verksemda
• Organisasjonskart som visar ansvarsområde og mynde
• Årsrapport 2001
• Innhaldsliste for system for internkontroll for helsetenestar
• Prosedyrar for dei forhold som revisjonen er retta mot
• Tildeling av tenester
• Kriteria for tildeling av plass ved skjerma avdeling
• Delegasjonsskriv
• Avviksrapportering og avvikshandtering
• Kartleggingsverktøy til bruk ved utreiing av aldersdemens (MMS)
• Medisinsk utreiing ved mistanke om demens
• Rettighetsbegrensning og tvangsbruk
• Planlagte tiltak som medfører rettighetsbegrensning og tvangsbruk
• Oppnemning av hjelpeverge
• Stillingsbeskrivelsar for tilsette ved skjerma avdeling og i heimetenestane
• Oversikt over tilsette ved somatisk avdeling, skjerma avdeling og heimesjukepleia

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 19.02.02.
• Melding frå helse-og omsorgssjef av 05.03.02 om at pleie-og omsorgsleiar Kari Gro Espeland var deira kontaktperson ved tilsynet
• Telefonkontakt med Seljord kommune og fylkeslegen for å endre dato for tilsynet. Dette skuldas ein uheldig kollisjon med eit fagseminar der fylkeslegen var medarrangør.
• Brev frå fylkeslegen av 15.03.02 til kommunen der ein stadfesta at tilsynet blei utsett til 03.05.02.
• Dokumentasjon frå Seljord kommune av 03.04.02
• Program for tilsynsbesøket av 16.04.02 med bl.a opplysningar om kven som skulle bli intervjua. Vi ba her om at dei som skulle bli intervjua fekk kopi av brev med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn, samt oppmoding om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, blei sendt til Seljord kommune v/ rådmann 19. februar 2002. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne få fram dei forhold som vi skulle sjå på ved revisjonen blei sett til 9. april 2002. Tidspunktet for tilsynsbesøket blei fastsett til 5. mai 2002.

Opningsmøte vart halde 5. mai 2002. Her gav fylkeslegen informasjon om bakgrunnen for, og gjennomføringa av revisjonen.

Intervjuer
8 personar vart intervjua. Helse-og omsorgssjefen hadde sjukdomsforfall.

Synfaring: Revisjonsteamet hadde ei rask synfaring på skjerma avdeling ved Seljord pleie- og omsorgssenter.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:
Rutiner for samhandling mellom sjukepleietenesta og legetenesta
Rutiner for tilvising til spesialisthelsetenesta
Dokument som viser rutiner for innhenting av samtykke
Kopi av dei 3 siste vedtaka (til samman 9) til demente brukarar i:
- skjerma eining
- ordinær sjukeheimsavdeling (langtidsopphald)
- heimesjukepleia

Den samla pasientjournalen (legenotat og sjukepleiedokumentasjon, kardex, m.v.) til:
- 2 bebuarar med demensdiagnose, og som har plass i ordinær sjukeheimsavdeling
- 3 bebuarar i skjerma avdeling
- 2 brukarar over 80 år med teikn på mental svikt i heimesjukepleia.

Avdelinga si avviksregistrering for det siste halve året

Registreringslister eller liknande for bruk av tvang i avdelingane

Samla internkontrollsystem for helsetenesta ( Handbok i kvalitetssikring og internkontroll)

Sluttmøte var halde 5.mai 2002. Her gjorde fylkeslegen greie for dei funn som blei gjort. Vidare gav også fylkeslegen ei orientering om den vidare oppfølging i form av utarbeiding av føreløpig rapport og endeleg rapport frå revisjonen. På oppsummeringsmøtet fekk representantar for kommunen høve til å rette opp eventuell mistydingar omkring dei områda som var tema for revisjonen.

Område 1:

Korleis kommunen har organisert pleie- og omsorgstenesta og helsetenestetilbodet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i høve til tilsynsloven § 3 første ledd.

Avvik 1

Kommunen har eit ufullstendig system for avvikshandtering

Avvik frå følgjande myndigheitskrav: Lov om statleg tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er uklar forståing av omgrepet avvik
• Prosedyrar for avvikshandtering er lite kjende
• Det er manglande rutinar for oppfølging av avvik

Det er lite kjennskap til gjeldande regelverk, og oversikt over gjeldande myndigheitskrav var ikkje oppdatert.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det gjekk ikkje fram av opplæringsplan at det var ei systematisk opplæring i myndigheitskrav
• Fleire tilsette kjende lite til kva for myndighetskrav som gjeld for tenesta
• Den regelverksamlinga som vi gjennomgjekk var ikkje oppdatert

Område 2:

Korleis medisinsk-fagleg utreiing og diagnostikk blir sikra ved mistanke om mental svikt.

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Merknad 1

Den systematiske vurderinga som er gjort for å utgreie aldersdemens, var mangelfull dokumentera i journalen.

Merknaden er basera på følgjande observasjonar:

• Grunnlaget for demensdiagnosa er ikkje systematisk dokumentera.
• Diagnose blir ikkje systematisk revurdert
• Kva som er komparentopplysingar er ikkje spesifisera

Område 3:

Saksutreiing og vedtak som blir fatta om tenestetilbod

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Kommunen har ikkje godkjend system som sikrar pasientmedverknad

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Der pasienten sjølv ikkje har samtykkekompetanse, er det ikkje etablera eit system for å innhente samtykke frå pårørande slik pasientrettigheitslova krev.
• Ved kartlegging av pasientens behov for teneste blir det ikkje nytta sjekkliste eller kartleggingsskjema for å dokumentere behov

Kommunen har ikkje system for å revurdere skriftlege vedtak ved endring av tenestetilbod

Merknaden er basera på følgjande observasjonar:

• Det var ikkje gjort skriftlege vedtak på pasientar som blei overførte frå skjerma avdeling til somatisk avdeling, eller frå somatisk til skjerma avdeling.
• Det føreligg ikkje skriftleg prosedyre eller retningslinje for endring av vedtak ved flytting mellom ulike avdelingar.

Område 4:

Bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstenester til demente.

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

Kommunen har eit mangelfullt system for å sikre kontroll og oversikt over evt. tvangstiltak

Merknaden er basera på følgjande observasjonar:

• Kommunen manglar prosedyre for å ha oversikt over tvangstiltak
• Tvangsvedtak som låg i journalen var ikkje datert
• Det mangla tidsbegrensning eller dato for evaluering av tvangstiltak
• Det var ikkje laga nokon samla oversikt over tvangstiltak

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleiar)
Ass. fylkeslege Hans Erichsen
Rådgjevar Audhild Arnesen