INNHALD

Innleiing
Særlege tilhøve ved verksemda
Dokumentunderlag
Omfang
Gjennomføring
Verifikasjonar
Avvik
Merknader
VEDLEGG 1 Deltakarar på revisjonen


Innhald i rapporten

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon av legevakttenesta i Seljord kommune 12.04.2000. Systemrevisjonen omfatta internkontrollsystem, tilgjenge, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon ved legevakta. Denne rapporten omtalar avvik og merknader som vart avdekt innan dei reviderte områda.


Hovudkonklusjon

Legevaktordninga i Seljord består av legar i heimevakt og er kommunikasjonsmessig knytt opp mot legevaktsentralen i Seljord lokalisert til Seljord Helsesenter. Legar i vakt nyttar legekontora ved Seljord Helsesenter til pasientbehandling. Det gjeld og legar frå Kviteseid på vakt. Det synast å vere god tilgjenge for øyeblikkeleg hjelp til lege heile døgnet på same legevakttelefonnummer. Stabil bemanning ved Seljord Helsesenter gir god kontinuitet i legevakttenesta.

Kommunehelsetenesta i Seljord har ein handlingsplan for kvalitetsutvikling vedtatt i kvalitetsutvalet, februar 1999. Det ligg og føre ei systembok for legevaktsentralen, samt perm med sjukepleiarråd.

Fagkyndighetsprinsippet er tatt vare på i organiseringa, og journalføring for legar og sjukepleiarar er både ryddig og i tråd med regelverkskrava. Kommunen har god skriftleg prosedyre for opplæring av nytilsette sjukepleiarar.

Ved revisjonen vart det ikkje avdekt avvik frå regelverkskrava innanfor dei områda som vart revidert. Ein har likevel funne forbetringspotensiale på ulike felt i form av 5 merknader, og som fylkeslegen rår til vert lagt til grunn for vidare kvalitetsutvikling av legevakttenesta.

Dei 5 merknadene er nærare omhandla i kap. 8, og er følgjande:

• Legevakttenesta manglar eit heilskapleg internkontrollsystem.
• Delegasjon av myndighet til legen sin medhjelpar er uklar.
• Legevakttenesta manglar eit system for handtering av avvik.
• Legevakttenesta nyttar ikkje radiokommunikasjonssystem (handapparat).
• Kommunen manglar eit skriftleg opplæringsprogram for nye legar og legevikarar i vakt.

Dato: 16.05.2000

Gunnar Andersen Revisjonsleiar

Anne Marie Moen Vollan Revisor/sekretær

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon med legevakttenesta i Seljord 12.04.2000. Revisjonen er ei vidareføring av eit felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndighetskrav ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystemet sitt. Revisjonen omfatta blant anna undersøking om:

• verksemda sin internkontroll er føremålstenleg og dekkande
• aktivitetar vert utført som omtala
• verksemda når måla sine og driv verksemda si innanfor dei rammene som myndighetane har sett.

Systemrevisjonen vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtalar, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrar vert fylgt opp i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekt under revisjonen.

• Avvik definerast som mangel på oppfylling av myndighetanes krav.
• Merknader er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetane meiner det er eit forbetringspotensiale.

2. Særlege tilhøve ved verksemda

Seljord og Kviteseid kommunar har i ei årrekke hatt ei legevaktordning, administrert av kommunelegen i Seljord, som og er medisinsk-fagleg ansvarleg for tenesta. Dei to kommunane har organisert legevaktordning frå kl 15.00 – 08.00 på kvardagar og heile døgnet i helgene. På dagtid ivaretek legekontora i kommunane øyeblikkeleg hjelp-plikta.

Legevaktordninga er knytt opp mot Seljord og Kviteseid legevaktsentral lokalisert ved Seljord Helsesenter. Avdelingssjukepleiar er administrativ leiar av LV-sentralen og er direkte underlagt kommunelegen. LV-sentralen er bemanna med helsepersonell heile døgnet. Kommunane Vinje og Tokke er knytt opp mot same LV-sentral kl. 23.00-08.00 kvardagar og delar av helgene, men er eit eige legevaktområde.

LV-sentralen er knytt til legekontorlokala, og lege i vakt kan nytte LV-personalet til å assistere i legearbeidet. Lege og LV-sentralen sitt personell nyttar legekontoret sitt databaserte legejournalsystem i nettverk.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lovar, føresegner og rundskriv
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
  - Lov om leger av 13. juni 1980
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
  - Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:
  - Brev frå fylkeslegen av 14.02.2000 med varsel om tilsyn med legevakttenesta i Seljord kommune 12.04.2000.
  - Telefaks frå Seljord kommune av 27.03.2000 vedk. fylkeslegen sitt tilsyn m/vedlegg.
  - Brev frå fylkeslegen av 29.03.2000 til Seljord kommune vedk. fylkeslegen sitt tilsyn med legevakttenesta i Seljord.
  - Brev frå Seljord kommune av 04.04.2000 vedk. tilsyn med legevakttenesta 12 april 2000
  - Oversendt Systembok for Legevaktsentralen i Seljord, motteke 10.04.2000
• Verksemdas eigen dokumentasjon:
  - Systembok for Seljord legevaktsentral
  - Organisasjonskart helse- og sosialetaten
  - Oversikt over personell ved legevaktsentralen
  - Oversikt over legevaktlegar i Seljord og Kviteseid
  - Opplæringsplan for nytilsette ved Seljord Legevaktsentral
  - Handlingsplan for kvalitetsutvikling i kommunehelsetenesta, feb. 1999

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrensa til å omfatte ein på førehand definert del av verksemda ved legevakttenesta. Tilsynet omfatta internkontrollsystemet, tilgjenge til medisinske tenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Formøte
Ikkje avholdt.

Opningsmøte 12. april 2000
På opningsmøtet deltok helse- og omsorgssjef. Kommunen sin medisinsk-faglege rådgivar, som og er medisinsk-fagleg ansvarleg for LV-sentralen, var representert ved kommunelege II, som er fast stadfortredar for kommunelege I. Alle som skulle intervjuast deltok. Det vart gitt ei kort orientering om føremålet med og omfanget av tilsynet. Det vart og gjort greie for gongen i revisjonen og revisjonsteknikken som skulle nyttast.

Intervju og verifikasjonar
7 personar vart intervjua under revisjonen. Dei som vart intervjua representerte 3 nivå i verksemda, jfr. vedlegg 1. Ein nytta intervjuspørsmål som tidlegare er utarbeidd av ei eigen arbeidsgruppe nedsett av Helsetilsynet.

6 verifikasjoner vart foretatt, sjå kap. 6. Føremålet med verifikasjonane er å få stadfesta opplysingar som kom fram i intervjua.

Synfaring
Ein gikk gjennom LV-sentralen sine lokale.

Sluttmøte 12. april 2000
På sluttmøtet deltok dei fleste som vart intervjua. Revisjonsteamet sine observasjonar vart oppsummert, og dei reviderte fekk høve til å gi umiddelbar tilbakemelding på inntrykka våre. Nokre mistydingar vart avklara. Det vart kort orientert om vidare forløp i prosessen.

I vedlegg 1 er det gitt ein oversikt over deltakarar på systemrevisjonen.

6. Verifikasjonar

• Gjennomgang av systembok for LV sentralen i Seljord
• Norsk Medisinsk Index
• Sjukepleiarrådsperm
• Databasert journalsystem (ProfDoc), 4 pasientkontaktar vart sjekka.
• Føring og oppbevaring av logg
• Oppbevaring av back-up kassettar for databasert journal

7. Avvik

Det vart ikkje funne avvik frå regelverkskrava på dei reviderte områda.


8. Merknader

Merknad 1

Legevakttenesta manglar eit heilskapleg internkontrollsystem

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det manglar ein styringsdel (toppdokument) som m.a. viser elementa i internkontrollsystemet.
• Legevakttenesta manglar eit system for dokumentstyring.
• Kommunen sin handlingsplan for kvalitetsutvikling er lite kjent i organisasjonen.

Merknad 2

Delegasjon av myndighet til legen sin medhjelpar er uklar.

Merknad 3

Legevakttenesta manglar eit system for handtering av avvik.

Merknad 4

Legevakttenesta nyttar ikkje radiokommunikasjonssystem (handapparat).

Kommentarar:

Da legar i vakt ikkje nyttar handapparat, kan ikkje lege-/ambulansealarm frå AMK aktiverast. Lege i vakt kan heller ikkje delta i aksjonssamband saman med andre naudetatar og med AMK i katastrofesituasjonar.

Merknad 5

Kommunen manglar eit skriftleg opplæringsprogram for nye legar og legevikarar i vakt.

VEDLEGG 1

Deltakarar på revisjonen

Oversikt over dei personane frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personane som vart intervjua.

Namn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Aud Sæther	helse- og omsorgssjef	*	*	*
Øystein Svendsen	kommunelege II	*	*	*
Alexander Endres	kommunelege, Kviteseid	*	*	*
Einar Stensvold	turnuslege	*	*	*
Aud Jonskås	avd. sjukepleiar	*	*	*
Anne Marie Børresen	sjukepleiar	*	*
Britt Nesbakken	hjelpepleiar	*	*	*

Frå fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen, ass. fylkeslege (revisjonsleiar)
Astrid Irene Keltner, fylkessjukepleiar
Geir Mjøen, kontorsjef
Anne Marie Moen Vollan, kvalitetsrådgivar