INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag for systemrevisjonen
VEDLEGG 2 Omfanget av revisjonen
VEDLEGG 3 Deltakere på revisjonen



Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon ved Telemark sentralsjukehus, avdeling for kvinnesykdommer den 29. april 1999. Systemrevisjonen omfattet smittevern i sykehus. Det var på forhånd innhentet dokumentasjon som beskrevet i "Veileder for fylkeslegenes tilsyn med smittevern i sykehus 1999." Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områder. Systemrevisjonen omfattet:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføringen og vedlikehold av programmet.

Utover den generelle problemstilling ble det fokusert på:

A. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
B. Håndhygiene.
C. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

Hovedkonklusjon:

Sykehuset har ikke et overordnet IK- system som fanger opp kontroll med/av infeksjoner, selv om det finnes ulike prosedyrer for håndtering/melding av infeksjonssykdommer. Infeksjonskontrollprogrammet er ufullstendig og uoversiktlig. Programmet er ikke spesielt godt kjent i avdelingen. Noe finnes i papirversjon i forskjellige permer. Noe er lagt inn på data. Dataversjonen er ikke tilgjengelig for alle ansatte. Telemark sentralsjukehus arbeider imidlertid med å bygge opp et totalt elektronisk kvalitetssystem. Det er vedtak om å sette i verk prøvedrift med intranett fra 1. mai 1999. Infeksjonskontrollprogrammet vil i den forbindelse legges inn på intranett, og således bli en del av IK-systemet.

Sykehuset har opprettet stilling som konsulent i sykehushygiene. Denne har i sin instruks ansvar for utarbeidelse av et infeksjonskontrollpogram. Konsulenten er medlem av sykehusets kvalitetsutvalg. Fylkeslegen ser det som positivt at det er opprettet eget hygieneutvalg forankret i ledelsen.

Sykehuset har utarbeidet gode retningslinjer for håndhygiene. Under revisjonen fremkom følgende avvik:

• Infeksjonskontrollprogrammet er ikke en del av sykehusets IK-system
• Infeksjonsprogrammet er ufullstendig
• Det faglige og organisatoriske ansvaret for de tiltak som infeksjonskontrollprogrammet omfatter er ikke plassert.
• Sykehuset (avdelingen) har ikke skriftlige prosedyrer for behandling og pleie av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

Følgende anmerkning ble gjort:

• Sykehuset har ikke etablert skriftlige prosedyrer for å ta i mot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden.

Dato: 24. juni 1999

Svein Fjerdingstad Revisjonsleder/sekretær

Audhild Arnesen Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved avdeling for kvinnesykdommer, Telemark sentralsjukehus i perioden 17.02.99 - 29.04.99. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike

myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets,- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens IK- system fanger opp kontroll med/av smitte i avdelingen.
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Avdeling for kvinnesykdommer er en del av en blandet avdeling (medisinsk avdeling/cardiologi og avdeling for kvinnesykdommer). 12 senger er øremerket for kvinnesykdommer. Pasientrom som er knyttet til avdeling for kvinnesykdommer er fordelt over hele den blandede avdeling Det er fargesymbol på dørene som angir de to pasientkategorier. Personalet har adskilte oppgaver, det vil si at personalet som er knyttet til avdelingen for kvinnesykdommer ikke har oppgaver på medisinsk avdeling. Det er felles vaktrom og personalrom. Personalet knyttet til avdelingen ga uttrykk for en noe lav bemanning, som blant annet førte til at det ikke ble avsatt tid til smittevernarbeid.

1. juni 1999 åpnes ny gynekologisk avdeling i nyoppussede lokaler med 10 senger. Den nye avdelingen vil blant annet få kontaktsmitteisolat. Fortsatt vil det være 6 "gynekologiske senger" på blandet avdeling.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter.
• Fylkeslegens revisjonsvarsel datert 17. februar 1999
• Etterspurte dokumenter oversendt fylkeslegen 22. februar 1999
• Fylkeslegens brev datert 26. mars 1999

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet smittevern i sykehus med fokus på følgende tema:

• Plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføringen.
• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier. (MRSA,Tbc.)
• Håndhygiene.
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte 29. april (kl. 0900-0930).

Alle som skulle intervjues var til stede. Verneombud og tillitsvalgte var invitert, men møtte ikke. Direktøren var invitert, men hadde ikke anledning til å møte.

Det ble gitt en definisjon på statlig tilsyn. Bakgrunnen, formål og lovgrunnlag for tilsynet ble gjennomgått, og videre hvilke områder en ønsket å fokusere på. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som blir brukt. Lederen orienterte videre om avgrensinger for tilsynet, for deretter å legge fram programmet for selve tilsynsbesøket. Møtet var åpent for spørsmål.

Intervjuer og verifikasjoner.

Under revisjonsbesøket ble 6 personer intervjuet. Disse var: konsulent i sykehushygiene, assistentlege, hjelpepleier, sykepleier, avdeligssykepleier og avdelingsoverlegen.

Under intervjuene ble det benyttet likelydende spørreskjema utarbeidet av fylkeslegen. Det ble gjennomført verifikasjoner. Hensikten med verifikasjonene var å få bekreftet opplysninger som kom fram under intervjuene.

Befaring.

Revisjonsteamet foretok befaring på avdeling for kvinnesykdommer (blandet) og i nyoppusset gynekologisk avdeling som åpnes 1. juni 1999.

Sluttmøte 29.04.99 (kl. 14.30-1500)

Deltakerne var de samme som var til stede på åpningsmøtet. Lederen oppsummerte revisjonsteamets observasjoner og det ble gitt mulighet for umiddelbar tilbakemelding.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Etter gjennomgang av dokumenter, intervjuer og befaring har vi gjort følgende observasjoner:

Telemark sentralsjukehus mangler dokumentasjon på oppnevnt lege med ansvar for å koordinere smittevernet.

Lege med spesiell infeksjonsmedisinsk kompetanse knyttet til medisinsk avdeling konsulteres ved alvorlige infeksjoner.

Sykehuset har opprettet stilling som konsulent i sykehushygiene. Denne har i sin instruks ansvar for utarbeidelse av et infeksjonskontrollprogram.

Konsulent i sykehushygiene er medlem av sykehusets kvalitetsutvalg. Sykehuset har eget hygieneutvalg som er forankret i ledelsen. Det er ingen forbindelse mellom hygieneutvalget og kvalitetsutvalget.

Infeksjonskontrollprogrammet fremstår som ufullstendig. For en stor del består programmet av overskrifter med status: "under arbeid". Det foreligger ikke utkast eller dato for ferdigstillelse. Infeksjonskontrollprogrammet finnes såvel på data som i papirversjon. Dataversjonen er ikke tilgjengelig for annet personell enn leger og avdelingssykepleier. Dette i påvente av at infeksjonskontrollprogrammet skal legges inn på intranett. De fleste prosedyrer for infeksjonsforebygging er derimot utarbeidet og godkjent. Papirversjonen er uoversiktlig og finnes ikke i en samlet perm. Det manglet følgende prosedyre:
- nedre luftveisinfeksjoner

Sykehuset har ikke et overordnet IK-system som fanger opp infeksjoner.

Det er utarbeidet prosedyrer (skriftlige retningslinjer) for forhåndsundersøkelse av arbeidstakere i relasjon til meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA).Sykehuset (avdelingen) har ikke skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling og pleie av pasienter med mulig meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Retningslinjer for bruk av isolering foreligger.

Det mangler skriftlige retningsliner for bruk av antibiotika i avdelingen (institusjonen).

Siste gjennomførte kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet i operasjonsavdelingen ble utført 27.08 og 03.09.97.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å ta imot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden. Selv om dette problemet er lite aktuelt for avdelingen, har de gode faglige rutiner for håndtering av alvorlige infeksjonssykdommer. Lege med infeksjonsmedisinsk kompetanse blir da alltid konsultert.

I avdeling for kvinnesykdommer (som er en blandet avdeling) ligger det ofte fra 1 – 4 gynekologiske pasienter på korridor. Det er også dager uten slike pasienter. I avdelingen totalt ligger det imidlertid til enhver tid pasienter på korridor.

Det er ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridoren. Det er gode faglige rutiner der sykepleier i samråd med vakthavende lege avgjør hvilke pasienter som kan ligge på korridor. Ingen pasienter med mistanke om, eller kjent infeksjonssykdom blir lagt på korridoren.

Sykehuset (avdelingen) har utarbeidet gode skriftlige retningslinjer for håndhygiene. Disse finnes i perm. Det er ikke oppslag med prosedyre for håndvask over vaskene. Veileder for studenter og elever fokuserer på betydningen av god håndhygiene som ledd i infeksjonsforebyggende tiltak.

Etterlevelse av retningslinjer for håndhygiene er varierende. Det har ikke vært tema på avdelingsmøtene.

7. Avvik

Avvik 1

Infeksjonskontrollprogrammet er ikke del av sykehusets IK-system.

Avvik fra smittevernforskriften § 2-1.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Det mangler dokumentasjon på at sykehuset har et IK-system som fanger opp prosedyrer for infeksjoner.

Avvik 2

Infeksjonskontrollprogrammet er ufullstendig.

Avvik fra smittevernforskriften § 2-2, jf. § 2-1.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• For en stor del består programmet av overskrifter med status "under arbeid".
• Det foreligger ikke utkast eller dato for ferdigstillelse.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for:
  - nedre luftveisinfeksjone
• Det mangler skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i avdelingen (sykehuset).

Avvik 3

Det faglige og organisastoriske ansvaret for de tiltak infeksjonskontrollprogrammet omfatter er ikke plassert.

Avvik fra smittevernforskriften § 2-1 andre ledd og tredje ledd og § 2-3 første ledd, jf. tilsynsloven § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det fremgår ikke av infeksjonskontrollprogrammet hvem som har det faglige og organisastoriske ansvaret for smittevernet innen sykehuset.
• Sykehuset har ikke oppnevnt lege med ansvar for å koordinere smittevernet innen sykehuset.
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikke ledelsesforankret

Avvik 4

Sykehuset( avdelingen) har ikke skriftlige prosedyrer for behandling og pleie av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.

Avvik fra smittevernforskriften § 2-2 b)1), jf. smittevernloven § 3-3.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

Det mangler skriftlige prosedyrer for behandling og pleie av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA).

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Sykehuset har ikke etablert skriftlige prosedyrer for å ta i mot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. Mars 1984.
• Lov av 5. August 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer.
• Forskrift av 5. Juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner-sykehusinfeksjoner.
• Lov av 19. Juni 1969 nr. 57 om sykehus.
• Veileder for fylkeslegens tilsyn med smittevern i sykehus 1999.
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Kvalitetsutvalgets sammensetning
  - Integrering av infeksjonskontrollprogrammet i internkontrollsystemet.
  - Infeksjonskontrollprogrammet
  - Organisasjonsplan for TSS med oversikt over råd og utvalg.
  - Diverse prosedyrer og retningslinjer vedr. infeksjonsforebyggende tiltak
  - Rapport fra mikrobiologiske luftmålinger i operasjonsstue 2 og 5 ved TSS
  - Kvalitetssikring av steriliseringsprosedyrer.
  - Isolasjonsrutiner. Retningslinjer for bruk av isolering
  - Stillingsoversikt, kvinneklinikken
  - Arbeidsbeskrivelse for konsulent i sykehushygiene

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer planlegge og organisere for at målene skal nås.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram.

Utover den generelle problemstilling:

• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene.
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Rikke Lise Jonsen	Kons i sykehushygiene	*	*	*
Linn Røynland	assistentlege	*	*	*
Anne-Lise Opland	hjelpepleier	*	*	*
Anne Lise Arntsen	sykepleier	*	*	*
Gina Lillerud	avd. sykepleier	*	*	*
Arne Christensen	avd. overlege	*	*	*
Fra fylkeslegen deltok:
Svein Fjerdingstad	ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Audhild Arnesen	fylkessykepleier
Ida Mollerud	førstekonsulent (jurist)