Tilsynet er utført som systemrevisjon som viser om virksomheten oppfyller de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påvist innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging
• samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
• barn og unge med psykiske problem får utarbeidet individuelle planer

Innenfor disse områdene har fylkeslegen vurdert om kommunens praksis er i samsvar med kravene om faglig forsvarlig virksomhet, slik det fremgår i lovgivningen nevnt ovenfor.

Revisjonen i Siljan viste at kommunehelsetjenesten for øyeblikket har en sårbar personellsituasjon, med ledighet i helsesøster- og legestilling. Det disponible personellet er imidlertid kvalifisert og det er gjort prioriteringer ut fra tilgjengelige ressurser.

Helsestasjonen følger veilederen fra Statens helsetilsyn med hensyn til retningslinjer for kontroller og målrettede undersøkelser ved indikasjon.

Som et resultat av personellmangelen på lege- og helsesøstersiden, er skolehelsetjenesten nedprioritert, dvs. at det gjennomføres 6-års-undersøkelse på alle skolebarn, men ellers benyttes ressursene på erkjent problematikk

Utfra den informasjonen vi fikk i forbindelse med revisjonen, vil det bli bedringer i helsesøster- og legetjenester fra og med 1. desember 2002 gjennom ansettelser i disse stillingene.

Kommunen har etablert et strukturert samarbeid internt mellom helsestasjon/ skolehelsetjenesten, PP-tjenesten og barnevernet. Det er imidlertid ikke etablert systematisk samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP).

Fylkeslegen avdekket i innledende fase og ved verifikajson mangler i kommunens overordnede internkontrollsystem. De forskjellige deltjenestene innen helsetjenesten har utviklet enkelte prosedyrer og rutiner for deler av virksomheten, herunder avvikshåndtering. Manglene er størst i forhold til styrende dokomentasjon ( nivå 1) og på prosedyrer som vedrører samarbeid internt og eksternt.

Mangelfullt internkontrollsystem gjør tjenesten sårbar, og kan føre til at faren for svikt kan øke ved utskifting av medarbeidere, plutselig frafall av nøkkelpersoner m.m.

Når det gjelder det lovpålagte kravet om individuelle planer framgikk det av revisjonen at helsepersonellet var kjent med dette kravet. Kommunen har utarbeidet en egen mal for individuell plan, med tilhørende veileder for bruk av planen. Kommunen har imidlertid ikke godgjort at det systematisk er igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for alle barn/unge med psykiske lidelser og med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Det er redegjort for avvik og merknader i kapitel 5, reviderte områder og funn.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for å konstatere et (1) avvik og 4 merknader. Disse er følgende:

• Siljan kommune kan ikke godtgjøre at alle barn og unge med psykiske problem som fyller kravene til å få individuell plan, og som ønsker slik plan, får dette.

• Siljan kommune har ikke systematisk oversikt over forhold og risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.
• Kommunen mangler et overordnet kvalitetssystem (nivå 1) som helsetjenesten skal forankres i.
• Det er ikke opprettet strukturert, tverrfaglig samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og BUPP.
• Det bør vurderes om de ulike instanser i kommunen kan bedre sin samordning og samhandling omkring barn og unge med psykiske problem

Dato: 5.desember 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Siljan kommune i perioden 31. juli 2002 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 25. oktober 2002 ( tilsynsbesøket ble gjennomført).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det er et fellestilsyn som landets fylkesleger gjør etter oppdrag fra Statens helsetilsyn med minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUPP) i hvert fylke. I tillegg skal det gjøres tilsyn med minst to kommuner som er tilknyttet hver poliklinikk. Fylkeslegen i Telemark har bestemt at det skal gjøres tilsyn med BUPP på Notodden sykehus, Blefjell Helseforetak, og BUPP på Sykehuset Telemark Helseforetak. Ved tilsynet skal fylkeslegen også se på samarbeidet og samhandlingen mellom de ulike deltjenestene i kommunen som skal gi tjenester til barn og unge med psykiske problemer. I tillegg skal en se på samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette siste vil bli behandlet i egne rapporter.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Siljan kommune har 2328 innbyggere (SSB 01.01.02), hvorav 667 barn og unge i alderen 0-19 år (28,6%). Kommunen har tre barneskoler og en ungdomsskole, men ingen videregående skole. Dette er en kommune med store geografiske avstander, med en blanding av innbyggere som har bodd i kommunen gjennom generasjoner, og tilflytting ved etablering av nye boligfelt. Kommunen har i noen grad preg av å være ’drabantby’ til en større og nærliggende bykommune. Bo- og oppvekstmiljøet beskrives som særlig godt for familier med små barn, gjennom et velfungerende nærmiljø som tilbyr allsidige og godt organiserte fritidsaktiviteter. Det er en liten kommune hvor mange kjenner hverandre. Dette beskrives som både positivt og negativt. Det negative kan gi seg utslag i tabuisering og mangelfull åpenhet omkring psykiske problem og lidelser, som kan bidra til at mange velger å holde sine psykiske vanskeligheter skjult for hjelpeapparatet.

I stortingsmelding nr. 25 ( 1997/98), vedlegg 1, blir det vist til forekomst av psykiske problem og lidelser hos barn og unge på ca. 20 %, men at forekomst av symptom og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold, og med kjønn. Statistiske beregninger tilsier at ca 65 – 135 barn og unge i Siljan har problemer i hverdagslivet. Dersom vi videre går ut fra at 5 % av barnepopulasjonen 0-19 år har behov for spesialistbehandling, vil det utgjøre ca 33 barn/unge i Siljan kommune. Fylkeslegen har ikke ved dette tilsynet vurdert forekomst i kommunen, men sett på hva slags system kommunen har som fanger opp slike behov.

Kommunehelsetjenesten har selv ikke gjort noen risiko-og sårbarhetsanalyser på tilsynsområdet.

Siljan har to legestillinger, kommunelege 1 A og kommunelege 1B. Kommunelege 1 A er tildelt ansvar for helsestasjon- og skolehelsetjenesten, samt helsemessig beredskap. Kommunelege 1 B er tillagt ansvar for tilsyn med sykehjem, smittevern og er medisinsk faglig rådgiver. Denne stillingen er fortiden ubesatt. Legene dekker hverandres oppgaver ved fravær. Fra 1. oktober 2002 er samtlige oppgaver tillagt kommunelege 1 A.

I helsestasjon- og skolehelsetjenesten er det utenom legetjenesten, 80% stilling for ledende helsesøster, 50% stilling for helsesøster og 30% stilling for helsestasjonsassistent. Ressursene her ble i 2001 økt gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. I helsesøsterstillingen er det tilsatt sykepleier, som for tiden er under deltidsutdanning som helsesøster. Kommunen har besatt 100% stilling for fysioterapeut med videreutdanning i psykomotorisk fysioterapi. Dette er en viktig ressurs i samarbeidet omkring barn og unge med psykiske lidelser. Kommunefysioterapeuten er ikke tilknyttet helsestasjon- og skolehelsetjenestens journalsystem. Hun fører egen journal for hvert barn. Helsestasjonstjenesten følger anbefalingene i de faglige veilederne til Helsetilsynet (IK-2611, 2617 og 2618), og kontroller og undersøkelser gjennomføres i samsvar med veilederens anbefalinger frem til skolealder, herunder målrettede undersøkelser.

Siljan kommune har laget plan for skolehelsetjenesten som beskriver oppgaver og målsettinger. Som et resultat av legemangelen og helsesøstermangelen er skolehelsetjenesten for tiden nedprioritert, utenom oppfølging av vaksinasjonsprogram. Dette gir skolehelsetjenesten mindre mulighet til å oppdage og følge opp unge med psykiske problem. Skolelegetilbudet er 5 timer i uken. Dette brukes til å gjennomføre 6-års-undersøkelse på alle barna, og ellers brukes ressursene på barn med erkjent problematikk. Ungdomsskoletrinnet betjenes dersom det meldes behov. Til tross for aktuell ressursknapphet, beskrives både kommunelegen og helsesøster som lett tilgjengelig for samarbeidspartnere og for ungdom som selv ønsker å få kontakt her. Ved akutte behov får barnet/ungdommen time på dagen.

Kommunen har ikke egen helsestasjon for ungdom. Det er kjent at flere unge benytter dette tilbudet i Skien kommune, i avstand ca 15 kilometer. Det er ikke samarbeid mellom helsetjenesten i Siljan og helsestasjon for ungdom i Skien.

Kommunen har tilsatt psykiatrisk sykepleier som har deler av sin virksomhet rettet mot barn og ungdom i risikogrupper. I samarbeid med barnevernstjenesten har hun igangsatt "jentegruppe" på ungdomsskoletrinnet. Tilbudet er åpent for alle jenter ved skolen, hvor fokus er satt på mestring og personlig utvikling. Stillingen er organisatorisk knyttet til sosialtjenesten, hvilket medfører kommunikasjonsproblemer for utveksling av skriftlig informasjon med helsetjenesten. Hun dokumenterer sin virksomhet i egne notater utenom journal. Dokumentasjonen er ikke tilgjengelige for annet personell.

I Siljan kommune har leder av sosial- og barneverntjenesten ansvaret for å koordinere styrkingen av det psykiske helsearbeidet i forbindelse med opptrappingsplanen for psykisk helse. Koordineringsansvaret er kun en administrativ funksjon.

I Siljan kan problemstillinger omkring barn og unge med psykiske problem tas opp i følgende fora:

• Tiltaksteam barn/unge med deltakelse av lege, helsesøster, sosial- og barnevernssjef, fysioterapeut, pp-tjenesten og psykiatrisk sykepleier. Teamet har møte en gang pr måned.
• Møte mellom helse- og sosialtjenesten, pleie-omsorg- og rehabilitering to ganger pr uke.
• Det blir etablert ansvarsgrupper knyttet opp til enkeltbrukeres behov. Sammensetningen tilpasses barnets behov.
• Lokalt kriseteam.

Kommunen skal gjennomføre en samlokalisering av helse- og sosialtjenesten ved innflytting i nytt helse- og sosialsenter i begynnelsen av 2003. De ulike deltjenester vil da bli knyttet sammen i et intranett.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Telemark, datert 31.07.02. Her ble myndighetskravene og tilsynsområdene beskrevet, og kommunens dokumentasjon ble etterspurt.
• Brev fra Siljan kommune, datert 04.10.02 og 21.10.02 med oversendelse av kommunens dokumentasjon.
• Brev fra Fylkeslegen i Telemark, datert 10.10.02, med programmet for tilsynet.
• Svar fra Siljan pedagogisk-psykologiske kontor, datert 24.10.02, med beskrivelse av aktuelle samarbeidsformer

• Organisasjonskart for helsetjenesten i Siljan kommune 2002
• Stillingsbeskrivelse for ledende helsesøster, helsesøster, kommunelege 1 og kommunefysioterapeut.
• Siljan kommunes Opptrappingsplan for psykisk helse 2002-2005.
• Plan for foreldreveiledning 1998
• Plan for skolehelsetjenesten 2000 – 2004
• Rehabiliterings- og habiliteringsplan 2001-2003
• Referat fra møte i pedagogisk-psykologisk fagteam/tiltaksteam
• Flytdiagram for melding ved mistanke om overgrep mot barn
• Kommunens Veileder for individuell plan og mal/skjema for individuell plan

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 25.10.02 kl. 08.30-09.00

Sluttmøte ble avholdt 25.10.02 kl. 14.45 –15.15

Intervjuer
Seks (6) personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Journaler for fem (5) pasienter ble gjennomgått (hver pasient hadde tre journaler hver, en fra helsestasjon, en fra fysioterapitjenesten og en fra legekontoret).
- Referat fra tiltaksteam barn/unge og fra samarbeidsmøte mellom sosialtjenesten, pleie-omsorg- rehabiliteringstjenesten og helsetjenesten ble gjennomgått.
- Kvalitetshåndbok bestående av flere prosedyrepermer for lege-, fysioterapi-, helsestasjon- og skolehelsetjenesten ble gjennomgått.

Område 1

Om barn og unge med psykiske problem får individuelle undersøkelser og oppfølging

Revisjonen viser at:

• Kommunehelsetjenesten i Siljan kommune rutinemessig og regelmessig dekker behovet for undersøkelser av barn fra fødsel til skolealder (0-6 år) ved at helsestasjon følger tilrådingene i Statens helsetilsyns faglige veiledninger for kontroll og målrettet undersøkelser.
• Barn og unge i Siljan kommune får målrettet undersøkelse ved indikasjon.
• Helsestasjon- og skolehelsetjenesten gir oppfølging til elever som trenger det.
• Kommunehelsetjenesten i Siljan sørger for at barn og unge blir undersøkt av lege ved indikasjon.
• Det er utarbeidet egne målsettinger for noen av deltjenestene.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området, men det ble gjort funn som ga grunnlag for 2 merknader.

Merknad 1

Siljan kommune har ikke systematisk oversikt over forhold og risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer.

• Siljan kommune har ikke foretatt særskilte kartlegginger, risiko- og sårbarhetsanalyser eller lignende, for å identifisere risikoområder i forhold til barn og unge med psykiske problemer
• De fagpersonene som ble intervjuet hadde hver for seg faglig innsikt i og kunnskap om aktuelle risikofaktorer generelt og spesielt i kommunen, men dette var ikke systematisert i noen oversikt på dette området.

Merknad 2

Kommunen mangler et overordnet kvalitetssystem (nivå 1) som helsetjenesten skal forankres i.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen kunne ikke på forespørsel legge frem en overordnet, felles styringsdel.
• Kommunen har organisasjonskart og stillingsbeskrivelser for ansatte i helsetjenesten.
• Deltjenestene i helsetjenesten har utarbeidet prosedyrer og retningslinjer for noen arbeidsprosesser.
• Kommunen har prosedyre for avviksbehandling, men ikke alle kjente til den.
• Kommunehelsetjenesten mangler kvalitetssystem for den psykiatriske sykepleieren som er organisert i sosialtjenesten.
• Kommunen har opplæringsplan og sikrer at tjenesteutøverne får nødvendig kompetanseutvikling.

Revisjonen viser at:

• Kommunehelsetjenesten har opprettet tverrfaglig samarbeid med andre instanser i kommunen.
• Rutiner for det faste samarbeidet er kjent av involverte parter.
• Det foreligger dokumentasjon på at samarbeidsrutiner mellom sektorer i kommunen fungerer ( referat fra møter).
• Det blir opprettet ansvarsgrupper for barn/unge med langvarige og sammensatte behov
• Uttalelser fra PP-tjenesten og barneverntjenesten i Siljan kommune bekrefter at samarbeid foregår.
• Helsepersonellet er kjent med opplysingsplikten til barnevernet og sosialtjenesten, og om innholdet i plikten.
• Det forelå referat fra tverrfaglige møtet/ansvarsgrupper i 3 av 5 journaler som ble gjennomgått.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik på dette området, men det ble gitt to (2) merknader.

Merknad 1

Det er ikke opprettet strukturert, tverrfaglig samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og BUPP.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom ved intervju at det ikke foreligger systematisk samarbeid med BUPP
• Det foreligger ingen prosedyre/retningslinjer for et strukturert samarbeid med BUPP.
• Samarbeid kan foregå på individnivå ved at BUPP deltar i ansvarsgruppe og ved veiledning på forespørsel fra sak til sak.

Merknad 2

Det bør vurderes om de ulike instanser i kommunen kan bedre sin samordning og samhandling omkring barn og unge med psykiske problem

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunefysioterapeut og psykiatrisk sykepleier har hver sitt journalsystem forskjellig fra øvrig helsetjeneste, uten rutiner for systematisk informasjonsutveksling.
• Muntlig ble det informert om at lege alltid vurderer henvisning til spesialisthelsetjenesten. Ved verifikasjon av pasientjournaler fremkom det at pp-tjenesten henviser barn/unge til BUPP uten at det er dokumentert at henvisningen er vurdert av lege i kommunehelsetjenesten.
• Det er ikke dokumentert noen form for samarbeid mellom kommunehelsetjenesten i Siljan og helsestasjon for ungdom eller med fastleger i nabokommunen som benyttes av barn/unge i Siljan.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 1 avvik på dette området. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Avvik 1

Siljan kommune kan ikke godtgjøre at alle barn og unge med psykiske problem som fyller kravene til å få individuell plan, og som ønsker slik plan, får dette.

Avvik fra: Kommunehelsetjenestelovens § 6-2a, pasientrettighetsloven § 2-5, og tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens helse- og sosialtjenester har i fellesskap utarbeidet prosedyrer (mal) og en egen veileder for å initiere og utarbeide individuelle planer
• Det er gjennomført opplæring i utarbeiding av individuell plan
• Lovgrunnlag for og innholdet i individuell plan er kjent.
• Fem journaler på barn/unge med psykiske lidelser og med omfattende og langvarige behov ble gjennomgått. Ingen av journalene inneholdt individuelle planer.

Ved intervju og på sluttmøtet fremkom det at barn og unge med fysisk- og /eller psykisk utviklingshemming er prioritert med hensyn til utarbeidelse av individuell plan på grunn av ressursknapphet i helsetjenesten.

Kommunehelsetjenesten har ikke medvirket i utarbeidelse av noen individuell plan sammen med spesialisthelsetjenesten.

Ved intervju fremkom det at helsetjenesten ikke har nok informasjon om hvem som vil være i behov av slik plan. Det finnes ikke systematiserte opplysninger hvor det er avklart hvilke barn/unge som er i slik posisjon at de har rett til slik plan, og/eller at de er informert om sin rett til slik plan.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjue..

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen, revisjonsleder
Psykiatrirådgiver Kari-Venke Lindkvist
Assisterende fylkeslege Hans Erichsen
Seniorrådgiver Øyvind Bernatek, Statens Helsetilsyn (observatør)