INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
    VEDLEGG 1 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon i Siljan kommune, pleie-og omsorgstjenesten den 2. juni 1999. Systemrevisjonen gjaldt tilsyn med helsetjenesten for eldre, og omfattet internkontroll, saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad, samt dekking av grunnleggende behov. Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.


Hovedkonklusjon

Pleie-og omsorgstjenesten i Siljan har påbegynt arbeidet med innføring av internkontroll/kvalitetssystem i virksomheten. De har en framdriftsplan som legger opp til at kommunen innen år 2000 skal ha et operativt kvalitetssystem. Det er oppnevnt 2 sykepleiere i etaten som skal spesielt jobbe med å lage håndbøker for kvalitetssystem. Dette arbeidet er i en startfase. Det er opprettet en kvalitetsgruppe, og det ligger forslag fra denne gruppen at fagrådet skal fungere som et kvalitetsutvalg. Revisjonsteamet fikk ikke klarhet i om dette var en beslutning gjort i kommunens øverste ledelse. Revisjonsteamet avdekket at det er et opplærings-og informasjonsbehov i etaten når det gjelder internkontroll og kvalitetsutvikling.

Til tross for knappe ressurser, gjør personalet en betydelig innsats for å sikre pasientene forsvarlig pleie og behandling. Grunnleggende behov dekkes, og det er stor fleksibilitet i tjenestetilbud og døgnrytme. Det er ikke ventetid på tjenester, og pasientene får de tjenester de etterspør. Revisjonsteamet opplever pleie-og omsorgstjenestene i Siljan som en positiv organisasjon som i praksis har fått til en reell integrering av tjenestene på sykehjemmet og i hjemmetjenestene. Dette at kommunen er liten og oversiktlig, er et godt utgangspunkt for god tjenesteutvikling, men den blir også sårbar dersom det blir vakanser, spesielt i fagstillingene.

Ved revisjonen ble det funnet 1 avvik som ikke er i samsvar med krav i lover og forskrifter. Det påviste avvik er beskrevet i kap.7 og er som følger:

• Det foreligger ikke et system som sikrer at journalhåndtering og journalføring ved sykehjemmet er i overenstemmelse med regelverket.

Det er i tillegg påvist 3 forhold som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten. Disse er nærmere beskrevet i kap. 8, og er følgende:

• Virksomhetens IK-system er ikke forankret i kommunens ledelse og er heller ikke politisk behandlet.
• Det mangler skriftlige prosedyrer for hvordan tverrfaglighet blir ivaretatt i forhold til tildeling av tjenester.
• Saksbehandlingen i forbindelse med vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester er mangelfull.

Dato: 29.06.99

Audhild Arnesen Revisjonsleder

Astrid Keltner Revisor / sekretær

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Siljan kommunes pleie- og omsorgstjeneste. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Siljan alders- og sykehjem er en institusjon fra 1960 med 20 døgnplasser, med ett dobbeltrom. Nåværende sykehjem bærer derfor preg av at det er gammelt. Det pågår bygging av nytt sykehjem i kommunen som er planlagt ferdigstilt innen utgangen av 1999. Vi har derfor ikke vektlagt det fysiske miljøet ved det eksisterende sykehjemmet ved denne revisjonen.

Det har vært en lav legedekning i Siljan det siste året. Det har derfor vært vanskelig å avsette fast tid til tilsynslegefunksjonen, noe som en regner med vil bli bedre når ny kommunelege tiltrer 1. juli . Tilsynet viste imidlertid at pasientenes behov for legetjeneste ved akutt sykdom blir ivaretatt ved at fungerende tilsynslege stiller opp på forespørsel til enhver tid.

3. Dokumentunderlag

• Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
  - Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
  - Brev fra fylkeslegen til Siljan kommune v/ rådmannen av 12. april 1999 med varsling om tilsyn med helsetjenesta for eldre i Siljan kommune 2. juni 1999.
  - Brev fra pleie-, rehabiliterings- og omsorgsetaten v/PRO-sjef Øyvind Lovald av 7. mai 1999.
  - Brev fra fylkeslegen av 20.mai 1999 vedrørende tilsynet, der vi meldte hvem vi ønsket å intervjue og tidsplan for dagen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  - Opprettelse av kvalitetsutvalg, handlingsplan for kvalitetsutvikling av helsetjenestene i Siljan kommune.
  - Kvalitetsutviklingssystem og regelverk. (Perm)
  - Etatens forslag til handlingsprogram 2000 – 2003 relatert til økonomiplan samme tidsrom.- Informasjonshefte for pleie, rehabilitering og omsorgsetaten i Siljan kommune.
  - Sak "endring av rutiner i sykehjem", prosjektbeskrivelse.
  - Døgnrytmeplan for hjemmesykepleien og Siljan alders og sykehjem.
  - Skjema for årlig helsesjekk av pasienter ved Siljan alders og sykehjem
  - Søknadsskjema for PRO-tjenester.
  - Skjema for protokoll av administrative vedtak, 2 stk.
  - Tiltaksteamets retningslinjer og sak vedrørende opprettelse av tiltaksteam.
  - Skjema for legemiddelhåndtering for hjelpepleiere.
  - Medisinliste autorisert personale kan gi uten å kontakte lege.
  - Rutiner for overtakelse av private medisiner.
  - Medisinansvarsavtale.
  - Registrering av feil og nesten feil i legemiddelhåndtering.
  - Oversikt ansatte.
  - Årsmelding 1998.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i sykehjem, samt hjemmesykepleie. Tilsynet var avgrensa til å gjelde internkontroll, saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester samt dekking av grunnleggende behov. Med hensyn til grunnleggende behov, ble det fokusert på følgende 4 områder: normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte
Ikke avholdt.

Åpningsmøte 2.juni 1999
På åpningsmøtet deltok PRO-sjef, nestleder i PRO-etaten og de ansatte i hjemmetjenestene og på institusjon som skulle intervjues, bortsett fra tilsynslegen (se vedlegg I ). Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken.

Intervjuer og verifikasjoner
Under revisjonsbesøket ble 7 personer intervjuet. Intervjuene foregikk på Siljan alders og sykehjem og omfattet både ledere og utøvende helsepersonell fra helsetjenesten

(se vedlegg I).

Under samtlige intervjuer ble det benyttet et likelydende spørreskjema utarbeidet av fylkeslegen i Telemark. Det ble gjennomført 6 verifikasjoner, se kapittel 6. Hensikten med verifikasjonene var å få bekreftet opplysninger som kom fram under intervjuene.

Sluttmøte 02.06.99.
På sluttmøtet deltok alle de intervjuede. Det ble det gitt en oppsummering av revisjonsteamets observasjoner. De reviderte fikk muligheter til å gi en umiddelbar tilbakemelding. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.

I vedlegg I er det en oversikt over de deltakerne som var involvert i systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
• Gjennomgang av 5 pasientjournaler; 3 tilhørende langtidsbeboere, og 2 tilhørende korttidsbeboere
• Gjennomgang av perm som inneholdt tilsynsnotat, skrevet av lege
• Gjennomgang av vedtak vedrørende søknad om hjemmesykepleie og /eller institusjonsplass.
• Gjennomgang av prosedyrebok / kvalitetshåndbøker
• Gjennomgang av vedtaksprotokoll

7. Avvik

Avvik 1.

Det foreligger ikke et system som sikrer at journalhåndtering og journalføring ved sykehjemmet er i overenstemmelse med regelverket.

Avvik fra:
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §§ 5, 6 og 7.
- Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Journalføringen var uoversiktlig og mangelfull.
• Journalnotater befant seg på 3 steder: Hovedjournal var innelåst på PRO-sjefens kontor. Perm med legenotater var på vaktrom. Datajournal på legens eget kontor.
• Hovedjournal kunne en ikke finne ark for fortløpende legenotater, mest sjukepleienotater / kardex og epikriser.
• Det mangler innkomst- og utskrivningsnotat/journal.
• Den helsemessige statusen til langtidsbeboere er ikke nedtegnet i journalen.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Virksomhetens IK-system er ikke forankret i kommunens ledelse og er ikke politisk behandlet/vedtatt. De enkelte faglige prosedyrer som er utarbeidet er ikke godkjente.

Kommentarer:
I " Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten " er det bemerket at en først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomheten har etablert "...effektive og helhetlige internkontrollsystemer / kvalitetssystemer". Ved denne revisjonen skal vi kunne forvente at det minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå, noe som det da finnes i pleie-og omsorgstjenesten i Siljan. Revisjonen i Siljan bekreftet imidlertid at det er varierende kjennskap til internkontrollkravet blant de ansatte. Det er avdekket et opplærings-og informasjonsbehov.

Anmerkning 2

Det mangler skriftlig prosedyrer for hvordan tverrfaglighet blir ivaretatt ved tildeling av tjenester.

Kommentarer:
Vi opplever at det er en utstrakt delegasjon til nestleder-PRO og vakthavende sykepleier, slik at en derved unngår ventetid på tjenester fra PRO-etaten. Det kan være en god ressursutnyttelse, men det blir da viktig å sikre at de vedtak som trenger en tverrfaglig vurdering blir ivaretatt. Det er opprettet tiltaksteam med tverrfaglig sammensetning hvor mere komplekse forhold tas opp.

Det har over lengre tid manglet personell som kan yte nødvendig bistand og veiledning i forbindelse med rehabilitering (fysioterapeut/ergoterapeut).

Kommunen har en driftsavtale med privat fysioterapeut, men den skal da dekke flere oppgaver innen den kommunale helsetjenesten.

Anmerkning 3

Saksbehandlingen i forbindelse med vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester er mangelfull.

Kommentarer:
Ved gjennomgang av vedtaksprotokoll, merket vi oss at det var en del mangler ved begrunnelsen på noen av de vedtakene som var fattet, samt at det manglet lovhjemmel og rett klageinstans. Dette var betydelig bedre på de vedtakene som var fattet den siste måneden. Vi har derfor valgt å ikke komme med noe avvik på dette punktet, men understreker viktigheten av at søkerens ønsker og behov klart framgår i saken.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Ragnveig Skilbred	sykepleier	x	x	x
Jorunn Steffensen	nestleder-PRO	x	x	x
Øyvind Lovald	PRO-sjef	x	x	x
Ingunn Kiste	hjelpepleier/fagarb	x	x	x
Kari Sæthre	sykepleier	x	x	x
Bodil Gonsholt	hjelpepleier	x	x	x
Charlotte Sanhueza	tilsynslege		x	x

Fra fylkeslegen deltok:
Audhild Arnesen, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Svein Fjerdingstad, ass.fylkeslege
Astrid Keltner, fylkessykepleier
Roger Eilertsen, psyk. rådgiver (observatør)