INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Status for arbeidet med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder hvordan fengselshelsetjenesten er organisert.
• Hvordan kommunen som sådan og fengselshelsetjenesten spesielt sikrer at de innsatte i Skien fengsel får tilgang til nødvendig helsehjelp.
• Om legemiddelhåndteringen i Skien fengsel er i samsvar med forsvarlighetskravet og forskrift om legemiddelforsyningen i kommunene.
• Hvordan de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger sikres.

Skien fengsel er et relativt nytt og moderne fengsel som ble tatt i bruk i 1993. Fengselet har 76 plasser for innsatte, fordelt på 3 seksjoner. Skien kommune har organisert sin fengselshelseavdeling under Helsetjenesten som ledes av helseleder.

Helseavdelingen i fengselet har lagt ned et omfattende arbeid med å bygge opp et internkontrollsystem og selv om det gjenstår noe arbeid i forhold til avviksbehandlingen, så er mange av de viktige elementene på plass. Videre er både organiseringen av og ansvarsplasseringen innen fengselshelsetjenesten kjent av de som jobber innen tjenesten.

Kommunen har etablert et system som sikrer fengselsinnsatte nødvendig helsehjelp. Det synes imidlertid å være et forbedringspotensiale i forhold til tilgjengeligheten til legetjeneste, samt tilgang på tolketjenester når fremmedspråklige ønsker kontakt med helsetjenesten. Ellers synes det som om fengselshelsetjenesten ivaretar andre særskilte behov som kan oppstå på grunn av alder og kjønn. Helsetjenesten blir gjort kjent for de innsatte. Sykepleier foretar en innkomstsamtale med alle nyinnsatte og disse får også tilbud om legetime dersom de ønsker det. Samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, i sær psykiatrien, synes å være bra.

Medisinskfaglig ansvar for legemiddelforsyningen er klart definert og kjent, men tjenesten har ikke sikret seg at alle fengselsbetjenter som deler ut legemidler har fått nødvendig opplæring og myndighet til dette. Legemiddelbeholdningen oppbevares i låsbart skap i helsetjenestens lokale og ferdig fylte dosetter oppbevares nedlåst på vaktrommet til den enkelte avdeling.

De innsatte kan ta kontakt med fengselshelsetjenesten uten at dette blir gjort kjent for de øvrige ansatte i fengselet. Tjenesten har imidlertid et forbedringspotensiale når det gjelder å begrense spredningen av pasientopplysninger mellom samarbeidende helsepersonell gjennom det elektroniske journalsystemet.

Ved systemrevisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for tre (3) avvik og fire (4) merknader. Avvikene var:

• Kommunen har ikke et internkontrollsystem som sikrer at avvik og svikt som oppstår i fengselshelsetjenesten blir systematisk rapportert.
• Ikke alle som deler ut legemidler har gjennomgått kurs i medikamenthåndtering og fått myndighet fra medisinsk ansvarlig.
• Journalføringen i fengselshelsetjenesten tilfredsstiller ikke de innsattes rett til vern mot spredning av taushetsbelagte pasientopplysninger mellom samarbeidende helsepersonell.

Fylkeslegen hadde fire (4) merknader:

• Det kan til tider være problematisk å få rask tilgang på tolk når fremmedspråklige ønsker kontakt med fengselshelsetjenesten
• Legetjenesten synes å være utilstrekkelig.
• Prosedyre for medikamenthåndtering i Skien fengsel er ikke oppdatert.
• Kommunen har ikke rutiner for å gjøre helsepersonells medhjelpere kjent med den taushetsplikten disse har etter helselovgivningen.

Dato: 08.02.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av fengselshelsetjenesten i Skien kommune i perioden 01.10.2001 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) – 29.11.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Skien kommune, Skien fengsel) – 08.02.2002 (endelig rapport oversendt kommunen v/ administrasjonssjefen). Revisjonen inngikk som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2001, og inngikk som en del av det fellestilsyn som Statens helsetilsyn besluttet at landets fylkesleger skulle gjennomføre med fengselshelsetjenesten i minst to fengsler i de respektive fylker i 2001. Fylkeslegen i Telemark har i henhold til sin tilsynsplan for 2001 gjennomført tilsyn ved samtlige fengselsanstalter i fylket (Kragerø, Fyresdal og Skien fengsler).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer, eventuelt også ved befaring og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Det ble ved revisjonen gjort funn som ga grunnlag for tre avvik og fire merknader. Rapporten beskriver i liten grad de forhold som man ved tilsynet fant var i samsvar med myndighetskrav. Rapporten omtaler også i liten grad andre forhold som ble ansett tilfredsstillende eller positive. Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor. Se også hva som fremgår av kapittel 5 vedrørende de reviderte områder.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (fylkeslegen) mener det er et forbedringspotensial.

Skien fengsel er et relativt nytt og moderne fengsel som ble tatt i bruk i 1993. Fengselet har 76 plasser for innsatte, både kvinner og menn, fordelt på 3 seksjoner. Helseavdelingen i fengselet ledes i det daglige av en avdelingssykepleier i full stilling. I tillegg har avdelingen 4 sykepleierstillinger, hvorav en for tiden står vakant. Flere av sykepleierne har videreutdanning innen psykiatri og det opplyses at et par sykepleiere er i gang med videreutdanning innen rusomsorg. Ellers består helseavdelingen av en lege i halv stilling og en fysioterapeut i 40 % stilling. Legen har én fast arbeidsdag i fengselet, og er tilgjengelig på telefon i arbeidstiden de øvrige hverdagene. Tannlege er tilstede en dag i uka. Det er fylkeskommunen som har ansvaret for tannhelsetjenesten.

Da fengselet ble planlagt og bygget opp, var intensjonen at Skien fengsel skulle være et foregangsfengsel når det gjaldt blant annet helsetjenestetilbudet. Helseavdelingen ble planlagt og bygget opp med moderne utstyr både på den tekniske og utstyrsmessige siden. Blant annet ble det oppført en sykestue med plass til 6 innsatte i tilknytning til helseavdelingens lokaler. Siden oppstarten i 1993 har det vært en stor utskifting av personell på helseavdelingen og i 1996 ble ordningen med turnusvakter opphevet og helseavdelingen er i dag bemannet alle hverdager fra 0800 til 1500 (1545 i vinterhalvåret). Sykestua benyttes derfor i dag som tilleggsplasser for varetekt og i liten eller ingen grad som sykestue.

Det er etablert et system som sikrer at nyinnsatte blir gjort kjent med fengselshelsetjenestens eksistens, og hvordan man får kontakt med denne. Systemet sikrer også de innsatte tilbud om rask kontakt med fengselshelsetjenesten etter innsetting. Det er utarbeidet et skjema som fylles ut ved innsetting, og som legges til fengselshelsetjenesten. På bakgrunn av denne meldingen tar helsetjenesten kontakt med nyinnsatte.

Betjentene har lav terskel for å ta kontakt med helsetjenesten, herunder legevakten, der de (i samråd med innsatte) tror det er behov for helsetjenester. Legevaktstjenesten kontaktes og kommer ved behov.

Innsatte som bruker medikamenter, får dette istandgjort i ukesdosetter av sykepleier. Dosettene blir kontrollert av en annen sykepleier. Dosettene oppbevares nedlåst på vaktrommet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble oversendt fylkeslegen den 09.11.2001 (mottatt 13.11.2001) var:

• Ulike opplysninger og dokumentasjon om internkontrollsystemet og organiseringen av fengselshelsetjenesten.
• Oversikt over ansatte i fengselshelsetjenesten som har gjennomført kurs i medikamenthåndtering og gitt myndighet av lege til å dele ut medikamenter.
• Oversikt over fast møtevirksomhet med fengselet og øvrige etater.
• Kopi av innholdsfortegnelsen til fengselshelsetjenestens internkontrollsystem.
• Årsrapport for 2000.
• Ulike opplysninger og dokumentasjon om legemiddelhåndteringen.
• Avtale mellom Skien fengsel og Skien kommune om helsetjenesten i Skien fengsel.
• Kopi av skriftlige rutiner, herunder innkomstsamtaler, info til innsatte, medisinrutiner og metadonrutiner.

Dokumenter som ble fremlagt den 29.11.2001 var:

• Demonstrert elektroniske pasientjournaler.
• Medisin-kardex for et utvalg av innsatte.
• Internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 01.10.2001. Frist for å oversende dokumentasjon som kunne belyse de reviderte områder var satt til 14.11.2001. Slik dokumentasjon ble oversendt fylkeslegen ved ekspedisjon av 09.11.2001 fra Skien kommune v/ avdelingsykepleier i fengselshelsetjenesten.

Formøte ble ikke avholdt ved denne revisjonen, men revisjonsleder har hatt telefonisk kontakt med både fengselshelsetjenesten og helsetjenesten i Skien kommune i forkant av tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 29.11.2001.

Intervjuer med sju (7) personer ble foretatt samme dag (29.11.2001).

Verifikasjoner: Det ble ved tilsynsbesøket fremlagt dokumentasjon i tillegg til den som ble oversendt den 09.11.2001. Det ble også foretatt befaring i det lokalet fengselshelsetjenesten disponerer, og ved et vaktrom ved en avdeling, der medisindosetter og medisin-kardex normalt oppbevares.

Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter som ble fremlagt den 09.11.2001. Fylkeslegen i Telemark hadde ingen kommentarer til de fremlagte dokumenter som var tilsendt og fremlagt, utover hva som fremgår nedenfor av kapitel 5.

Sluttmøte ble avholdt den 29.11.2001 hvor de funn som var gjort, ble presentert. Se kapittel 5 nedenfor.

Område 1:

Vurdering av status for kommunens arbeid med internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten, herunder organiseringen av fengselshelsetjenestetilbudet.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader på dette området.

Kommunen har ikke et internkontrollsystem som sikrer at avvik og svikt som oppstår i fengselshelsetjenesten blir systematisk rapportert.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr 15 § 3, første ledd som stiller krav om internkontrollsystem for helsetjenesten.

• Prosedyre for avvikshåndtering innen helsetjenesten er ikke kjent for alle i organisasjonen.
• Det er divergerende oppfatning blant de ansatte i fengselshelsetjenesten om hvordan avvik skal håndteres.

Område 2:

Vurdering av hvordan de innsatte sikres nødvendige helsetjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag avvik. Det ble imidlertid gitt to (2) merknader.

Det kan til tider være problematisk å få rask tilgang på tolk når fremmedspråklige ønsker kontakt med fengselshelsetjenesten.

Legetjenesten synes å være utilstrekkelig.

• Fengselslege er kun fysisk tilgjengelig en dag i uka.
• Det er ikke etablert vikarordning når fengselslegen ikke kan nås.
• Ved behov for innleggelse i tvunget psykisk helsevern benyttes legevaktslege.

Kommunen arbeider med å inngå avtale med lege som kan ta på seg oppgaver når fengselslegen ikke kan nås.

Område 3:

Vurdering av om Skien kommune, fengselshelsetjenesten, har utarbeidet et system for tilfredsstillende legemiddelhåndtering.På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik og en (1) merknad.

Ikke alle som deler ut legemidler har gjennomgått kurs i medikamenthåndtering og fått myndighet fra medisinsk ansvarlig.

Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82 nr 66 § 6-3, første ledd om krav til faglig forsvarlig virksomhet, og Sosialdepartementets forskrift av 18.11.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale heletjeneste, se særlig § 8, nr 2, nr 4, annet og tredje pkt, nr 5, nr 6 og nr 7, og lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v § 5, jf § 16.

• Utdeling av legemidler blir også foretatt av fengselsbetjenter uten gjennomført kurs i medikamenthåndtering og myndighet fra medisinskfaglig ansvarlig.

Prosedyre for medikamenthåndtering i Skien fengsel er ikke oppdatert.

• Det foreligger tre ulike skjema for delegering av myndighet til å utdele medikamenter.

Område 4:

Vurdering av Skien kommune og fengselshelsetjenestens sikring av de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for ett (1) avvik. Videre ble det også gitt en (1) merknad på dette området.

Journalføringen i fengselshelsetjenesten tilfredsstiller ikke de innsattes rett til vern mot spredning av taushetsbelagte pasientopplysninger mellom samarbeidende helsepersonell.

Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger, jf lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr 66 § 6-6 om taushetsplikt, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv § 21 om taushetsplikt, jf § 25 om opplysninger til samarbeidende personell, samt § 16 om den virksomhetsansvarliges plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell og deres medhjelpere kan overholde sine personlige lovpålagte plikter, forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal §§ 4, 10 og 14.

• Alle ansatte i fengselshelsetjenesten, med unntak av fengselsbetjentene, har lik tilgang til taushetsbelagte opplysninger i den elektroniske journalen.

Kommunen har ikke rutiner for å gjøre helsepersonells medhjelpere kjent med den taushetsplikten disse har etter helselovgivningen.

Oversikt over hvilke personer i Skien kommune og Skien fengsel som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Telemark deltok:
underdirektør / revisjonsleder Geir Mjøen
ass. fylkeslege / revisor Gunnar Andersen
førstekonsulent / revisor Randi Sigurdsen
I tillegg deltok rådgiver Elin Sæther fra Staten helsetilsyn som observatør.