1. Innledning.
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Gjennomføring
5. Verifikasjoner
6. Avvik
7. Anmerkninger

Vedlegg 1:
>Vedlegg 1. Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Disse områdene var internkontroll, dokumentasjon, melderutiner og opplæring/kompetanse. Se også kapittel 4. (Omfang).


Hovedkonklusjon:

Fylkeslegens hovedinntrykk er at Notodden Sykehus arbeider aktivt med utvikling og implementering av kvalitetssystem. Kirurgisk avdeling er kommet godt i gang med arbeidet, men det er fylkeslegens oppfatning at det enda gjenstår en del før man kan si at avdelingen har et fullverdig kvalitetssystem.

Ved revisjonen ble det gjort en rekke observasjoner. Det ble ikke avdekket noen avvik, jfr. kap 6. Revisjonen avdekket imidlertid syv punkter der fylkeslegen mener at avdelingen har et forbedringspotensiale. Dette gjelder følgende anmerkninger, jfr. kap 7:

Avdelingen mangler en skriftlig målsetting.

Organisasjonskartet beskriver kun i liten grad ansvars- og myndighetsforholdene. Ansvars- og myndighetsforholdene mellom avdelingsoverlegen - sjeflegen og mellom avdelingssykepleier - sjefsykepleier er ikke beskrevet. Tilsvarende mangler skriftlig ansvars- og myndighetsbeskrivelse mellom avdelingsoverlege - avdelingssykepleier. Revisjonen avdekket ingen eksempler på at dette samarbeidet ikke var velfungerende, men ingen kunne vise til noen skriftlig ansvars/myndighetsbeskrivelse.

Det råder en til dels uklar forståelse av internkontrollbegrepet. Det er en tendens til sammenblanding av ik- hms og ik-tjenesteproduktet. Dette fremkom dels under intervjuene, og dels ved et studie av den dokumentasjon som ble tilsendt.

Internkontrollsystemet (så langt det finnes) er ikke tilstrekkelig implementert i avdelingen.

Avdelingen mangler en plan for innføring av et helhetlig og effektivt internkontrollsystem innen år 2000, jfr. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Prosedyrer for journalhåndtering er til dels lite kjent på avdelingen.

Avdelingen legger i for liten grad til rette for at de ansatte kan delta på intern fagundervisning.

Fylkeslegen ble godt mottatt, og både ledelsen og de ansatte viste en åpen og samarbeidsvillig holdning overfor revisjonsgruppen.

Skien 17.02.98

1. Innledning.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling Notodden Sykehus den 15.01.98. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende felles tilsyn som er pålagt av Statens helsetilsyn i inneværende år.

Formålet med revisjonen er å få bekreftet at virksomheten har et kvalitets-/internkontrollsystem som ivaretar de ulike myndighetskrav på de områder som ska revideres.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer ble fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler de avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning defineres som forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Dokumentunderlag

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr 42
• Lov om sykehus m.v. av 19. juni 1969 nr 57
• Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989

Tilsendt dokumentasjon:

• Årsrapport 1996 (1995?)
• Årsrapport 1995 (1994?)
• Økonomiplan 1998-2001/Årsbudsjett 1998 (Ikke offentlig)
• Organisasjonskart
• Døgnrytmeplan (foreløpig utkast)
• Liste over ansatte pleiere
• Kvalitetssikring av HMS (Hovedhåndbok for fylkeskommunen)
• ulykker, skader, skademeldingsskejma
• vedlikehold av systemet
• blodsmitte/stikkskader (retningslinjer)
• oppfølging av sykemeldte

• Avvik og avviksbehandling

• personalskader

• pasientrelaterte skader og uhell

• skader, feil eller mangler på utstyr
• Opplæringsplan kir. avd.

3. Omfang

Systemrevisjonen omfattet avdelingens internkontrollsystem for tjenesteproduksjonen, herunder i hvilken grad det var laget et system for avvikshåndtering. Videre avdelingens rutiner for dokumenthåndtering med vekt på føring av journaler og sykepleier-dokumentasjon samt tilgjengelighet til denne dokumentasjonen, og avdelingens melderutiner med fokus på melding av unaturlig dødsfall til politiet og melding av betydelig skade til fylkeslegen.

Revisjonen omfattet også avdelingens satsing på opplæring /kompetanse sett i relasjon til virksomhetens plikt til faglig forsvarlig drift. En har satt hovedfokus på avdelingens system og ikke på den enkelte yrkesutøvers forhold.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøtet (07.01.98):

Her deltok direktøren og avdelingsledelsen ved kirurgisk avdeling. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også kort om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Åpningsmøtet ( 15.01.98 kl 9.00-09.30):

Foruten avdelingsledelsen deltok de fleste av de som skulle intervjues. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også kort om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Intervjuer og verifikasjoner:

Ti personer ble intervjuet. Disse representerte tre nivåer i virksomheten, jfr vedlegg 1. En benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av egen faggruppe nedsatt av Helsetilsynet.Fire verifikasjoner ble gjennomført å få bekreftet opplysningene som fremkom i intervjuene., se kap 5.

Befaring:

Det ble foretatt befaring på en sengepost.

Sluttmøtet (15.01.98 .kl 14.30-15.00):

På sluttmøtet ble revisjonsteamets observasjoner oppsummert. De reviderte fikk en mulighet til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk slik at faktiske feil kunne oppklares. Det ble kort orientert om det videre forløp i prosessen mot en ferdig rapport. I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen

Kommentarer til sluttmøtet:

Det viste seg under dette møtet at en del av fylkeslegens observasjoner ble imøtegått. Etter hvert fremgikk det at sykehuset hadde dokumentasjon utover det fylkeslegen hadde fått tilsendt. Noe av denne dokumentasjon ble fremlagt på møtet.

5. Verifikasjoner

1. Gjennomgang av prosedyresamlingen.

2. Gjennomgang av tre tilfeldig utvalgte journaler.

3. Gjennomgang av tre tilfeldig utvalgte operasjonsbeskrivelser.

4. Befaring på avdeling for å sjekke oppbevaring og tilgjengelighet av meldeprosedyrer.

6. Avvik

Det ble ikke funnet noen avvik ved revisjonen.


7. Anmerkninger

Anmerkning 1.

Avdelingen mangler en skriftlig målsetting.

Anmerkning 2.

Organisasjonskartet beskriver kun i liten grad ansvars- og myndighetsforholdene. Ansvars- og myndighetsforholdene mellom avdelingsoverlegen - sjeflegen og mellom avdelingssykepleier - sjefsykepleier er ikke beskrevet. Tilsvarende mangler skriftlig ansvars- og myndighetsbeskrivelse mellom avdelingsoverlege - avdelingssykepleier. Revisjonen avdekket ingen eksempler på at dette samarbeidet ikke var velfungerende, men ingen kunne vise til noen skriftlig ansvars/myndighetsbeskrivelse.

Anmerkning 3.

Det råder en til dels uklar forståelse av internkontrollbegrepet. Det var en tendens til sammenblanding av ik-hms og ik-tjenesteproduktet. Dette fremkom dels under intervjuene, og dels ved et studie av den dokumentasjon som ble tilsendt.

Anmerkning 4.

Internkontrollsystemet (så langt det finnes) er ikke tilstrekkelig implementert i avdelingen.

Kommentar:

Ved intervjuene fremkom at de tilsatte ikke hadde tilstrekkelig kjennskap til viktige elementer i avdelingens internkontroll. Det var til dels mangelfull kjennskap til lovgrunnlaget for viktige melderutiner. Likevel fant revisjonsteamet at det var kjent hvem det skulle meldes til i systemet på de forskjellige nivå, og at sykehuset totalt sett ivaretok meldeplikten på en adekvat måte. (I motsatt fall ville dette vært et klart avvik). Det fremkom også at man brukte ikkemeldepliktige hendelser på en aktiv måte som et ledd i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Anmerkning 5.

Avdelingen mangler en plan for innføring av et helhetlig og effektivt internkontrollsystem innen år 2000, jfr. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Anmerkning 6.

Prosedyrer for journalhåndtering er til dels lite kjent på avdelingen.

Kommentar:

Sluttrapporten fra pasientflytprosjektet var ikke implementert i avdelingens internkontroll.

Det finnes ingen instrukser om journalføring som er utarbeidet etter standard prosedyremal og godkjent av ledelsen, jfr. f.eks. "prosedyre for journalopptak side 5 i faglig program for turnuskandidater. Det ble under intervjuer gitt uttrykk for at tilgjengeligheten til pasientjournaler ikke alltid var god nok.

Anmerkning 7.

Avdelingen legger i for liten grad til rette for at de ansatte kan delta på intern fagundervisning.

Kommentar:

Manglende fagmøter ble nevnt av flere under intervjuene.


VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Jostein Todal	direktø	deltok	deltok	deltok
Marit Kåsa	sykepleier	deltok	deltok	deltok
Anny Øverland	avd.sykepleier	deltok	deltok	deltok
Christer Dubrefjord	overlege	deltok	deltok	deltok
Solbjørg Fyrileiv	sjefsykepleier	deltok	deltok	deltok
Tone E. Engravlia	hjelpepleier		deltok	deltok
Tove Sørgården	sykepleier	deltok	deltok
Hans Thomas Fjære	avd.overlege	deltok	deltok	deltok
Trygve Bilberg	sjeflege	deltok	deltok	deltok
Mona Badawy	ass.lege	deltok	deltok
Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen	ass. fylkeslege (revisjonsleder) kontorsjef (revisor/sekretær) fylkessykepleier (revisor) fylkessykepleier (revisor)
Inge V. Bakken
Audhild Arnesen
Else B. Aasrum