1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten skal beskrive de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, tilgjengelighet, opplæring og dokumentasjon ved legevakten.

Hovedkonklusjon:

Det umiddelbare inntrykket var en veldrevet og godt faglig forankret legevakt. Legevakten kunne fremvise dokumentasjon som gjaldt flere arbeidsområder og var i gang med utvikling av enkelte prosedyrer, opplæringsprogram, systembok og faglige veiledere. Flere elementer i internkontrollsystemet skaper behov for å etablere et overordnet, styrende dokument.

Det påbegynte internkontrollsystemet på legevakten synes å være sprunget ut fra eget initiativ og er ikke underordnet en styrende del fra overordnet kommunalt nivå. Arbeidet med LV-sentralens systembok er imidlertid samordnet med Systembok for AMK, og prosedyrepermen for leger er et samhandlende dokument i forhold til andrelinjetjenesten.

Medisinsk fagkyndighet var dekket hele døgnet ved sykepleier på tilstedevakt. På dagtid uten lege tilstede, var allmennlege tilgjengelig via hemmelig telefonnummer i følge egen avtale med legenes tillitsvalgte.

Opplæring var godt ivaretatt for både sykepleiere og leger, noe som også gjaldt innføring av vikarer. Faglig ivaretakelse av sykepleiere skjer gjennom regelmessige avdelingsmøter og ved strukturerte fagmøter flere ganger i året sammen med andre legevakter i området.

Det ble ført tilfredsstillende journaldokumentasjon både av lege og sykepleier (loggføring) etter forskriftene. Det ble delvis praktisert å sende utskrift av legejournal til pasientens faste lege.

Det ble avdekket ett avvik fra gjeldende lover og forskrifter: Kommunen mangler legevaktordning i perioden 15.30-16.00 på hverdager.

I tillegg har en avdekket et forbedringspotensiale på ulike felt. Disse anmerkningene, som er nærmere utdypet i kap. 8, sammenfattes som følger:

Internkontrollsystemet (kvalitetssystemet) mangler en overbyggende styringsdel (toppdokument), og kommunen mangler en plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem. Ansvarsfordelingen i ledelsen var noe uklar, noe som virksomheten begrunnet med pågående omorganisering. Skriftlige prosedyrer var forholdsvis lite kjent og mangelfullt samlet i egen protokoll. Det manglet prosedyre for avvikshåndtering.

Det er ikke alltid lege på legevakten nattestid pga ordning med hvilende hjemmevakt.

Det foreligger ingen skriftlig plan for opplæring av nye leger. Logg på LV-sentral og laboratoriebok oppbevares ulåst, og det mangler prosedyre for når og i hvilke situasjoner sykepleier skal skrive notater i legevaktens legejournal. Det bør innføres lydlogg.

Fylkeslegen anbefaler at disse anmerkningene blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

Dato: 03.12.97

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Porsgrunn kommunale legevakt 14.10.97. Revisjonen inngår som en del av felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Porsgrunn kommunale legevakt leier lokaler i Røde Kors-huset nær Porsgrunn sentrum. Legevaktsentral (LV-sentral) som element i medisinsk nødmeldetjeneste er knyttet til legevakten. Det planlegges flytting til den tidligere mottakelsen ved Telemark sentralsjukehus (TSS), Porsgrunn.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var: Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om leger av 13. juni 1980
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1983
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen av 14.08.97 med varsel om tilsynsbesøk til Porsgrunn kommunale legevakt 14. oktober 1997
• Brev fra Porsgrunn kommunale legevakt av 03.09.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Porsgrunn kommunale legevakt 14. oktober 1997 m/vedlegg.
• Brev fra fylkeslegen av 12.09.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Porsgrunn kommunale legevakt 14. oktober 1997.
• Brev fra fylkeslegen av 16.09.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Porsgrunn kommunale legevakt 14. oktober 1997 (Telefaks).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Medisinsk Index
• Sykepleierråd
• Rutinebok for sykepleier
• Prosedyreperm for leger
• Systembok for Porsgrunn legevaktsentral
• Introduksjonsprogram for nyansatte sykepleiere
• Opplæringsplan Porsgrunn legevakt 1997-99
• Informasjonsbrosjyre til publikum
• Prosedyrer vedr. medikamenthåntering
• Virksomhetsplan

4. Omfang

Systemrevisjonen var begrenset til å omfatte en på forhånd definert del av virksomheten ved legevakten. Tilsynet omfattet internkontrollsystemet, tilgjengelighet til medisinske tjenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.

Under revisjonen har vi unnlatt å legge vekt på forhold knyttet til medisinsk nødmeldetjeneste.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte 14. oktober 1997

På åpningsmøtet deltok helse- og sosialsjefen, helsesjefen, kommuneoverlegen/medisinsk-faglig rådgiver, administrativ og medisinsk ledelse ved legevakten og noen av de ansatte som skulle intervjues, samt verneombud. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også kort om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Intervjuer og verifikasjoner

7 personer ble intervjuet. Disse representerte 3 nivåer i virksomheten, jfr. vedlegg 1. Alle ble stilt de samme spørsmål innen de fire områdene som var gjenstand for tilsynet. En benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av en egen arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet.

11 verifikasjoner ble gjennomført, se kap. 6. Hensikten med verifikasjonene, er å få bekreftet opplysninger som kom fram i intervjuene.

Befaring

Ved en generell omvisning gikk en igjennom oppbevaring av papirlogg på LV-sentral, samt laboratoriebok på laboratoriet. En fikk også demonstrert datajournalsystemet og forevist en del oppslag som gjaldt prosedyrer for tjenester.

Sluttmøte 14. oktober 1997.

På sluttmøtet ble oppsummert revisjonsteamets observasjoner, hvor de reviderte samlet fikk muligheter til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk. Noen misforståelser ble avklart. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner og befaring

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

1. Gjennomgang av prosedyresamlinger

En gikk gjennom Systembok for Porsgrunn legevaktsentral (foreløpig versjon), Rutinebok for sykepleiere, Sykepleierråd, enkeltprosedyrer for medikamenthåndtering o.a., internkontrollperm (HMS), Introduksjonsprogram for nyansatte sykepleiere.

Rutiner for sykepleierråd var nedtegnet i to forskjellige systemer. Avvikshåndtering var ikke omtalt. Systemboka manglet manual for tekniske prosedyrer. Enkelte sentrale prosedyrer finnes utelukkende som oppslag.

En fant ingen overbyggende styringsdel for kvalitetssystemet. Den foreløpige versjonen av LV-sentralens systembok er samordnet med Systembok for AMK, og prosedyrepermen for leger er et samhandlende dokument i forhold til andrelinjetjenesten.

AD TILGJENGELIGHET

2. Gjennomgang av Systembok for Porsgrunn legevaktsentral

3. Informasjonsbrosjyre, samt oppslag til publikum

4. Vaktlister for leger og sykepleiere

Medisinsk fagkyndighet var dekket hele døgnet ved sykepleier på tilstedevakt. Prosedyrene beskrevet i systembok og ved oppslag var sprikende når det gjaldt vaktdekning for leger. På dagtid uten lege tilstede, var allmennlege tilgjengelig via hemmelig telefonnummer ifølge egen avtale med tillitsvalgt.

AD OPPLÆRING OG KOMPETANSE

5. Introduksjonsprogram for nyansatte sykepleiere

Opplæring var ivaretatt for både sykepleiere og leger, noe som også gjaldt innføring av vikarer. Faglig ivaretakelse av sykepleiere skjer gjennom regelmessige møter og ved strukturerte fagmøter sammen med andre legevakter i området. Det foreligger ingen skriftlig plan for opplæring av nye leger. Det praktiseres heller ikke oppfølgingssamtaler slik som for sykepleiere.

6. Opplæringsplan

Legevakten har utarbeidet opplæringsplan for sykepleiere, men ikke for leger.

AD DOKUMENTASJON

7. Føring av 2 legejournaler (Profdoc datajournal).

Det ble ført journaldokumentasjon etter forskriftene både av lege og sykepleier (loggføring). Det var innarbeidet rutiner for å sende utskrift av legejournal til pasientens faste lege, som ble noe varierende praktisert.

8. Føring av logg LV-sentral

Loggen ble ført etter malen.

9. Oppbevaring av papirlogg på LV-sentral

Låsen i skuffen hvor logg på LV-sentral midlertidig oppbevares var i stykker.

11. Oppbevaring av laboratoriebok

Laboratoriebok ble oppbevart på laboratoriebenken.

7. Avvik

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

AD TILGJENGELIGHET

Avvik 1

Kommunen mangler legevaktordning i perioden 15.30-16.00 på hverdager.

Det er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens § 2-1, jfr. § 1-3, 2. ledd nr. 1.

Kommentar:

Befolkningen har rett til nødvendig legehjelp hele døgnet. Nevnte periode er legevakten verken bemannet med lege eller har fastsatt avtaler som sikrer befolkningen legehjelp ved akutt sykdom.

Fylkeslegen ber kommunen snarest og innen 4 måneder etablere ordninger som sikrer befolkningen legehjelp hele døgnet ved akutt sykdom.

AD OPPLÆRING OG KOMPETANSE

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

AD DOKUMENTASJON

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

8. Anmerkninger

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

Anmerkning 1

Det var uklare ansvarsforhold i organisasjonen.

Kommentarer:

Gjeldende organisasjonsplan bygger på et bystyrevedtak. Det arbeides med en ny organisasjonsplan som skal være mer i tråd med de reelle forholdene på legevakten. Det synes å være uklarhet når det gjelder overordnet ansvar for internkontrollplikten. Fylkeslegen mener dette henger sammen med uklarhet i ledelsesstrukturen og ansvarsplassering. En fikk inntrykk av at praksis ikke er i samsvar med vedtatt organisasjonskart.

Anmerkning 2

Skriftlige prosedyrer nedfelt i systemboka var lite kjent blant operatørene.

Kommentarer:

Det har foreligget en foreløpig versjon av systembok for legevaktsentralen i en tid, men operatørene av medisinsk nødtelefon var lite kjent med at den forelå. Dette kan henge sammen med at kommunikasjonssystemet var i svært liten grad benyttet.

Anmerkning 3

Internkontrollsystemet (kvalitetssystemet) mangler en overbyggende styringsdel (toppdokument) som plasserer ansvar, forklarer organisasjon og plasserer de forskjellige prosedyresamlinger og veiledere i en helhetlig sammenheng.

Kommentarer:

Normalt bør et kvalitetssystem bestå av en styringsdel og en prosedyredel. Legevakten har flere dokumentsamlinger. En styringsdel bør inneholde generelle og overordnede beskrivelser på virksomhetens nivå med spesifisering av ansvar, delegasjon og kvalitetssystemets innhold, slik virksomheten selv måtte ønske det (inntil en egen forskrift definerer dette nærmere).

Toppdokumentet bør også fungere som et bindeledd mellom legevaktens kvalitetssystem og helsetjenestens kvalitetssystem på overordnet nivå. Helsesjefen bør initiere et slikt dokument for hele helsetjenesten som legevakten vil være en del av.

Anmerkning 4

Kommunen mangler plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem fram mot år 2000.

Kommentarer:

I hht Nasjonal strategi for kvalitetssystem for helsetjenesten skal virksomhetene innen utgangen av 1996 ha etablert en plan for oppbygging av det kvalitetssystemet som skal være sluttført innen år 2000.

Anmerkning 5

Det mangler prosedyre for hvordan avvik fra prosedyrer som omhandler pasientrettede tiltak (tjenesteytelsene) skal behandles i organisasjonen.

Kommentarer:

Det finnes ikke prosedyre på hvordan avvik på prosedyrer innen tjenesteytende forhold skal håndteres. Det bør klart gå fram hvordan slike avvik håndteres av ansatte og av ledelsen, spesielt mhp å endre praksis for å hindre gjentakelse av feil. Avvikshåndtering relatert til HMS-området og tjenesteytelsene (pasientrettet virksomhet) bør samordnes.

AD TILGJENGELIGHET

Mangel på tilstedeværende lege nattestid kan oppleves utrygt for pasienter og sykepleier på vakt.

Kommentar:

Legvakten baserer seg på lege i hvilende vakt nattestid. En stor del av leger på vakt sover derfor hjemme. Det kan forventes at en legevakt på denne størrelse er bemannet med lege nattestid. Det foreligger faglig uenighet mellom leger og sykepleiere om driften pga situasjonen er faglig forsvarlig eller ikke. Om det ikke er direkte lovstridig, kan det vurderes om det i en såpass stor kommune kan være på grensen av faglig uforsvarlighet dersom det tar lang tid før lege ankommer til dårlige pasienter.

Det foreligger ingen opplæringsplan for leger. Gjennomgått opplæring av legene kan ikke dokumenteres. Det praktiseres heller ikke oppfølgingssamtaler slik som for sykepleiere.

Kommentarer:

Nyansatte sykepleiere følger et opplæringsprogram etter en fast plan. Legene får en kort innføring. Lignende ordning som for sykepleiere bør innføres. Det bør også vurderes om lege skal tilbys oppfølgingssamtale med medisinsk-faglig ansvarlig for legevakten etter en viss tid for å ta opp uavklarte forhold som måtte oppstå.

Logg på LV-sentral og laboratoriebok oppbevares ulåst.

Kommentarer:

I hht journalforskriftens § 14 skal journalmateriale oppbevares betryggende ved bruk og arkivering, slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med innholdet. Med uvedkommende menes alle som ikke har et behandlingsansvar. Helsepersonell uten behandlingsansvar for legevaktens pasienter, rengjøringspersonell mm, har således ikke adgang til journalopplysninger selv om de har skrevet under taushetsløfte eller har lovbestemt taushetsplikt.

LV-sentralens logg oppbevares i inntil 1 måned før den fjernarkiveres i låst arkiv. Det begrunnes med at den skal være tilgjengelig i påfølgende dager for å kunne gi primærleger informasjon på forespørsel om deres pasienter på vakt. Dokumentene oppbevares lite tilgjengelig for utenforstående, men likevel ulåst i skuff (låsen fungerte ikke). Pasientinformasjonen er sparsom, men kan identifisere navngitte pasienter og deres symptomer.

Fylkeslegen anbefaler at det settes ny lås i skuffen og at laboratorieboka settes i et skap når den ikke er i bruk.

Det mangler prosedyre for når og i hvilke situasjoner sykepleier skal skrive notater i legevaktens legejournal.

Kommentarer:

Leger skal etter legelovens § 43, jfr. journalforskriften, alltid dokumentere arbeidet i legejournal. Det praktiseres sporadisk at sykepleiere i visse situasjoner skriver i legejournal i tillegg til logg. Det synes å være behov for å beskrive nærmere når dette skal gjøres.

Anmerkning 10

Legevakten praktiserer ikke lydlogg.

Kommentarer:

Porsgrunn legevakt, som har forholdsvis stor trafikk, bør innføre lydlogg.

Ref.: VHF Helseradionett landsdekkende. Betjening fra faste enheter (RBO-systemet). Kravspesifikasjon. Kap 3.11 og 5.6.3. Helsedirektoratet (nå: Statens helsetilsyn), IK-2333.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Atle Sveen	kst. helse- og sos.sje	deltok		deltok
Terje Nygaard	helsesjef	deltok	deltok	deltok
Bent-E. Ø. Poulsson	kommuneoverlege	deltok	deltok	deltok
Laila Berg	oversykepleier	deltok	deltok	deltok
Hilde B- Olsen	sykepleier	deltok	deltok	deltok
Ester Moen	sykepleier	deltok	deltok	deltok
Boghos Yacoubian	kommunelege II	deltok	deltok	deltok
Guttorm Norekvaal	lege		deltok
Hilse B. Holmbakken	verneombud	deltok		deltok
Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen	ass. fylkeslege (revisjonsleder) kontorsjef fylkessjukepleier
Inge V. Bakken
Audhild Arnesen