1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten skal beskrive de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, tilgjengelighet, opplæring og dokumentasjon ved legevakten.


Hovedkonklusjon:

Det umiddelbare inntrykket var en veldrevet og solid faglig forankret legevakt. Legevakten kunne fremvise en rikholdig dokumentasjon og var kommet godt i gang med utvikling av interne prosedyrer, systembok og faglige og praktiske veiledere. De mange elementene i internkontrollsystemet skaper behov for å etablere et overordnet, styrende dokument.

Det godt påbegynte internkontrollsystemet på legevakten synes å være sprunget ut fra eget initiativ og er ikke underordnet en styrende del fra overordnet kommunalt nivå. LV-sentralens systembok er imidlertid samordnet med Systembok for AMK, og prosedyrepermen for leger er et samhandlende dokument i forhold til andrelinjetjenesten.

Medisinsk fagkyndighet var dekket hele døgnet ved sykepleier på tilstedevakt. På dagtid uten lege tilstede, var allmennlege tilgjengelig via "hot line" i følge egen prosedyre for soneavtale. Opplæring var godt ivaretatt for både sykepleiere og leger, noe som også gjaldt innføring av vikarer. Faglig ivaretakelse av sykepleiere skjer gjennom avdelingsmøter hver 3. uke og ved strukturerte fagmøter 4 ganger i året sammen med andre legevakter i området.

Det ble ført tilfredsstillende journaldokumentasjon både av lege og sykepleier (loggføring, inkl. lydlogg på LV-sentral) etter forskriftene. Det var innarbeidet rutiner for å sende utskrift av legejournal til pasientens faste lege.

Det ble ikke avdekket avvik fra gjeldende lover og forskrifter. En har likevel avdekket et forbedringspotensiale på ulike felt. Disse anmerkningene, som er nærmere utdypet i kap. 8, sammenfattes som følger:

Internkontrollsystemet (kvalitetssystemet) mangler en overbyggende styringsdel (toppdokument), og kommunen mangler en plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem. Noen enkeltprosedyrer er dobbeltført, og det mangler prosedyre for hvordan avvik fra prosedyrer som omhandler pasientrettede tiltak (tjenesteytelsene) skal behandles i organisasjonen.

Legekontorene i sonene bør i større grad ta hånd om øyeblikkelig hjelp i vanlig kontortid. Det foreligger ingen skriftlig plan for opplæring av nye leger, og gjennomgått opplæring av legene kan ikke dokumenteres. Opplæringsplan følges ikke opp av kommunale vedtak eller økonomiske midler til iverksettelse av planen. Logg på LV-sentral og laboratoriebok oppbevares ulåst, og det mangler prosedyre for når og i hvilke situasjoner sykepleier skal skrive notater i legevaktens legejournal.

Fylkeslegen anbefaler at disse anmerkningene blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

Dato: 17.11.97

Gunnar Andersen

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Skien og Siljan legevakt 23.09.97. Revisjonen inngår som en del av felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Skien og Siljan legevakt har eksistert siden 1985. Legevaktsentral (LV-sentral) som element i medisinsk nødmeldetjeneste er knyttet til legevakten. 02.04.97 flyttet legevakten inn i nye lokaler på Telemark sentralsjukehus (TSS), samlokalisert i ny fløy vegg i vegg med AMK-TSS, men ikke integrert i dennes virksomhet. Pasienter til mottakelsen og kirurgisk poliklinikk ved TSS går gjennom legevaktens areal. Det er ikke etablert felles akuttmottak.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om leger av 13. juni 1980
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1983
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen av 12.08.97 med varsel om tilsynsbesøk til Skien og Siljan kommunale legevakt 23. september
• Brev fra Skien og Siljan legevaktsentral av 25.08.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Skien og Siljan kommunale legevakt 23. september 1997 m/vedlegg.
• Brev fra fylkeslegen av 29.08.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Skien og Siljan legevakt 23. september 1997.
• Brev fra fylkeslegen av 11.09.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Skien og Siljan legevakt - formøte 17. september 1997.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Medisinsk Index
• Rutinebok for Skien og Siljan legevakt
• Sykepleier rådsperm
• Sykepleier rutinebok
• Prosedyreperm for leger
• Legevaktsveileder
• Kvalitetsikringsperm
• Internkontrollperm
• Kvalitetssikringsperm fra NOKLUS
• Systembok for Skien og Siljan legevaktsentral
• Opplæringshefte med underskriftsdel for sykepleiere

4. Omfang

Systemrevisjonen var begrenset til å omfatte en på forhånd definert del av virksomheten ved legevakten. Tilsynet omfattet internkontrollsystemet, tilgjengelighet til medisinske tjenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.

Under revisjonen har vi unnlatt å legge vekt på forhold knyttet til medisinsk nødmeldetjeneste.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte 17. september 1997

Fylkeslegen avholdt et formøte med ledelsen ved legevakten, hvor en gikk gjennom plikten til internkontroll, hensikten og omfanget av tilsynet, beskrev selve revisjonsforløpet, og redegjorde for revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

På åpningsmøtet deltok helsesjefen, medisinsk-faglig rådgiver, administrativ og medisinsk ledelse ved legevakten og noen av de ansatte som skulle intervjues. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble også redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt.

7 personer ble intervjuet. Disse representerte 3 nivåer i virksomheten, jfr. vedlegg 1. Alle ble stilt de samme spørsmål innen de fire områdene som var gjenstand for tilsynet. En benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av en egen arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet.

9 verifikasjoner ble gjennomført, se kap. 6. Hensikten med verifikasjonene, er å få bekreftet opplysninger som kom fram i intervjuene.

En gjennomgikk oppbevaring av papirlogg på LV-sentral, samt laboratoriebok på laboratoriet.

En fikk også demonstrert dataversjonen og bruk av prosedyrepermen for leger og sykepleierrådspermen.

På sluttmøtet ble oppsummert revisjonsteamets observasjoner, hvor de reviderte samlet fikk muligheter til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk. Noen misforståelser ble avklart. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner og befaring

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

En gikk gjennom Systembok for Skien og Siljan legevaktsentral, Rutinebok for Skien og Siljan legevakt, Sykepleier rådsperm, Veileder for Skien og Siljan legevaktsentral, kvalitetssikringsperm, internkontrollmappe (HMS), Prosedyreperm for leger, Kvalitetsikringsperm for Noklus, Opplæringshefte for sykepleiere. Disse hadde et omfattende innhold, men med tildels sammenfallende og dobbeltførte rutiner. Avvikshåndtering var mangelfullt omtalt. En fant ingen overbyggende styringsdel for kvalitetssystemet. LV-sentralens systembok er samordnet med Systembok for AMK, og prosedyrepermen for leger er et samhandlende dokument i forhold til andrelinjetjenesten.

Medisinsk fagkyndighet var dekket hele døgnet ved sykepleier på tilstedevakt. På dagtid uten lege tilstede, var allmennlege tilgjengelig via "hot line" ifølge egen prosedyre for soneavtale.

Opplæring var ivaretatt for både sykepleiere og leger, noe som også gjaldt innføring av vikarer. Faglig ivaretakelse av sykepleiere skjer gjennom avdelingsmøter hver 3. uke og ved strukturerte fagmøter 4 ganger i året sammen med andre legevakter i området. Det foreligger ingen skriftlig plan for opplæring av nye leger. Det praktiseres heller ikke oppfølgingssamtaler slik som for sykepleiere.

Legevakten har utarbeidet opplæringsplan. En fant ingen dokumentasjon for at den følges opp av økonomiske midler for iverksettelse av planen.

Det ble ført journaldokumentasjon etter forskriftene både av lege og sykepleier (loggføring, inkl. lydlogg på LV-sentral). Det var innarbeidet rutiner for å sende utskrift av legejournal til pasientens faste lege.

Loggen ble ført etter malen.

Det forelå egen rapport fra kvalitetssikringsprosjektet NOKLUS som bekrefter at prosedyrer blir fulgt.

Låsen i skuffen hvor logg på LV-sentral midlertidig oppbevares var istykker.

Laboratoriebok ble oppbevart på laboratoriebenken.

Prosedyrepermen og sykepleierrådspermen ble gjennomgått og demonstrert. Disse hjelpemidlene var lett tilgjengelig og integrert i bruken av datajournalsystemet.

7. Avvik

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

Det ble ikke avdekket avvik i forhold til krav i lov eller forskrift.

8. Anmerkninger

AD INTERNKONTROLLSYSTEM

Internkontrollsystemet (kvalitetssystemet) mangler en overbyggende styringsdel (toppdokument) som plasserer ansvar, forklarer organisasjon og plasserer de forskjellige prosedyresamlinger og veiledere i en helhetlig sammenheng.

Kommentarer:

Normalt bør et kvalitetssystem bestå av en styringsdel og en prosedyredel. Legevakten har en omfattende samling av ulike prosedyrer og veiledere. En styringsdel bør inneholde generelle og overordnede beskrivelser på virksomehetens nivå med spesifisering av ansvar, delegasjon og kvalitetssystemets innhold, slik virksomheten selv måtte ønske det (inntil en egen forskrift definerer dette nærmere).

Toppdokumentet bør også fungere som et bindeledd mellom legevaktens kvalitetssystem og helsetjenestens kvalitetssystem på overordnet nivå. Helsesjefen bør initiere et slikt dokument for hele helsetjenesten som legevakten vil være en del av.

Kommunen mangler plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem fram mot år 2000.

Kommentarer:

I hht Nasjonal strategi for kvalitetssystem for helsetjenesten skal virksomhetene innen utgangen av 1996 ha etablert en plan for oppbygging av det kvalitetssystemet som skal være sluttført innen år 2000.

Noen enkeltprosedyrer i internkontrollmappa og kvalitetssikringspermen er dobbeltført.

Kommentarer:

Internkontrollsystemet består både av et HMS-system (internkontrollmappa) og et kvalitetssystem (kvalitetssikringspermen). Det synes å være behov for en samordning av disse systemene, evt. full integrering slik virksomheten selv måtte finne det mest hensiktsmessig. Det er viktig å forenkle prosedyresamlingen og unngå dobbeltføring av prosedyrer, noe som virker forvirrende om hva som er gjeldende "standard".

Se forøvrig anmerkning 1 som gjelder behov for et toppdokument.

Det mangler prosedyre for hvordan avvik fra prosedyrer som omhandler pasientrettede tiltak (tjenesteytelsene) skal behandles i organisasjonen. Det eksisterer 2 parallelle skjema for avviksbeskrivelse (prosedyrer nr. KVC-0 og IKC-12).

Kommentarer:

Det finnes prosedyre på hvordan avvik på prosedyrer innen HMS-området skal håndteres, men ikke i forhold til tjenesteytende forhold. Det bør klart gå fram hvordan slike avvik håndteres av ansatte og av ledelsen, spesielt mhp å endre praksis for å hindre gjentakelse av feil.

Etter prosedyre nr. IKC-6 i internkontrollmappa skal avdelingsleder sammen med verneombud behandle avvik og gjennomføre nødvendige tiltak for å forebygge gjentakelser. Hvem avvik i tjenesteytende forhold skal meldes til, hvordan vedkommende behandler denne meldingen, og hvordan virksomheten får tilbakemelding i forhold til evt. retting av forhold, er ikke tilsvarende beskrevet. Avvikshåndtering relatert til HMS-området (prosedyrer nr. IKC-6 og IKC-12) og tjenesteytelsene (pasientrettet virksomhet) (prosedyre nr. KVC-0) bør samordnes.

En travel aktivitet ved legevakten belastes unødvendig med "halv-øyeblikkelig hjelp" som kunne vært tatt hånd om av allmennlegene innen vanlig arbeidstid.

Kommentarer:

Etter kommunehelsetjenesteloven plikter kommunen å sørge for at befolkningen sikres legehjelp hele døgnet. For å ivareta dette har kommunen inngått forpliktende soneavtaler med legene i kommunen, som påtar seg et ansvar for å avsette tid til øyeblikkelig hjelp for pasienter i sonen før legevakta åpner. Selv om prosedyren er tydelig på dette feltet, hender det at lege ikke alltid er tilgjengelig eller tar hånd om pasienten, men henviser til legevakt etter kl 15. Belastningen på lege på kveldstid kan derfor bli unødvendig stor. Allmennlegekontorene bør derfor i større grad ta hånd om øyeblikkelig hjelp i vanlig kontortid.

Det foreligger ingen skriftlig plan for opplæring av nye leger. Gjennomgått opplæring av legene kan vanskelig dokumenteres (mangler kvittering).

Det praktiseres heller ikke oppfølgingssamtaler slik som for sykepleiere.

Kommentarer:

Nyansatte sykepleiere følger et opplæringsprogram og må kvittere for gjennomgått sjekkliste. Legene får en kort innføring, men skal ikke kvittere for at de har fått obligatorisk innføring. Lignende ordning som for sykepleiere bør innføres. Det bør også vurderes om lege skal tilbys oppfølgingssamtale med medisinsk-faglig ansvarlig for legevakten etter en viss tid for å ta opp uavklarte forhold som måtte oppstå.

Pålagt utarbeidelse av opplæringsplan følges ikke opp av kommunale vedtak eller økonomiske midler til iverksettelse av planen.

Kommentarer:

I hht kommunehelsetjenesteloven § 6-2 skal kommunen sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevet opplæring. Kommunen har pålagt legevakten å utarbeide opplæringsplan for ansatte. Planen følges imidlertid ikke opp av overordnet kommunal myndighet, og det er heller ikke gitt midler til opplæring for å realisere planen i inneværende år.

Logg på LV-sentral og laboratoriebok oppbevares ulåst.

Kommentarer:

I hht journalforskriftens § 14 skal journalmateriale oppbevares betryggende ved bruk og arkivering, slik at uvedkommende ikke får adgang til å gjøre seg kjent med innholdet. Med uvedkommende menes alle som ikke har et behandlingsansvar. Helsepersonell uten behandlingsansvar for legevaktens pasienter, rengjøringspersonell mm, har således ikke adgang til journalopplysninger selv om de har skrevet under taushetsløfte eller har lovbestemt taushetsplikt.

LV-sentralens logg oppbevares i inntil 2 uker før den fjernarkiveres i låst skap. Det begrunnes med at den skal være tilgjengelig i påfølgende dager for å kunne gi primærleger informasjon på forespørsel om deres pasienter på vakt. Dokumentene oppbevares lite tilgjengelig for utenforstående, men ulåst i skuff (låsen er istykker). Pasientinformasjonen er sparsom, men kan identifisere navngitte pasienter og deres symptomer.

Fylkeslegen anbefaler at det settes lås i skuffen og at laboratorieboka settes i et skap.

Det mangler prosedyre for når og i hvilke situasjoner sykepleier skal skrive notater i legevaktens legejournal.

Kommentarer:

Leger skal etter legelovens § 43, jfr. journalforskriften, alltid dokumentere arbeidet i legejournal. Sykepleiere skal etter Systembok for LV-sentral notere i LV-sentralens logg. I visse situasjoner skriver også sykepleier i legejournal. Det synes å være behov for å beskrive nærmere når dette skal gjøres i tillegg.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Magni Bough-Jensen	helsesjef	Deltok	Deltok	deltok
Arne Johannesen	kommunelege	Deltok		deltok
Gisle Roksund	med.ansv. lege	Deltok	Deltok	deltok
Elisabeth H. Hansen	avd.sykepleier	Deltok	Deltok	Deltok
Tone Vågsland	sykepleier	Deltok	Deltok	Deltok
Anne-Lena Bengtson	sykepleier	Deltok	Deltok	deltok
Else W. Nygård	lege		Deltok	deltok
Per Hoff	lege		Deltok	deltok
Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen	ass. fylkeslege (revisjonsleder) kontorsjef
Inge V. Bakken
Audhild Arnesen	fylkessjukepleier
Anne Marie M. Vollan	kvalitetsrådgiver (observatør)