INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg.:
Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Disse områdene var internkontroll, dokumentasjon, melderutiner og opplæring/kompetanse. Se også kapittel 4. (Omfang).


Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen ble mottatt på en positiv måte, og det er vårt umiddelbare inntrykk at kirurgisk avdeling drives av helsepersonell med god faglig kvalitet. Avdelingen kunne dokumentere at det fantes en rekke prosedyrer over viktige arbeidsområder. Imidlertid må fylkeslegen fastslå at det ikke finnes et fungerende internkontrollsystem ved avdelingen og at det heller ikke kan fremlegges konkrete planer for innføring av et slikt system. Fylkeslegen vil spesielt peke på at avdelingen har uklare organisasjonskart. Revisjonen viste at det var omfattende strukturproblemer med uklare ansvarsforhold mellom avdelingsledelsen og seksjonene i Porsgrunn. Fra sykehusets side ble det pekt på at det arbeides med å få til en klarere ledelsesstruktur.

Stort arbeidspress og lav bemanning ble av flere pekt på som årsak til at det ikke kunne satses mye på utvikling av et internkontrollsystem. Fylkeslegen vil presisere at ressursmangel som regel aldri vil kunne aksepteres som grunn god nok til å sette til side myndighetskrav. Den aktivitet som sykehuset velger å opprettholde må alltid være av en slik kvalitet at lovens minimumskrav er sikret - internkontrollplikten er et slikt minimumskrav.

Opplevelsen av høyt arbeidspress var noe forskjellig i seksjonene Skien og Porsgrunn. Kun Skien har akuttfunksjon i tillegg til elektiv kirurgi, og det var fylkeslegens inntrykk at denne seksjonen var den mest pressede. Dette gav seg blant annet utslag i at personalets mulighet for opplæring/kompetanseutvikling var dårligere her enn i Porsgrunn.

Videre vil fylkeslegen uttrykke bekymring for sengepostenes evne til å drive faglig forsvarlig dersom intensivavdeling og operasjonsavdeling opprustes ressursmessig på legesiden uten at sengepostene samtidig får en tilsvarende styrking av bemanningen. I dag fungerer sengepostene adekvat fordi intensiv-og operasjonsavdeling har mangel på legespesialister. En opprusting av disse avdelingene uten at noe skjer på sengepostene vil gjøre situasjonen her svært bekymringsfull. Fylkeslegen vil måtte følge denne utviklingen nøye.

Tilsynet avdekket 1 avvik fra lov og forskrift og 5 anmerkninger. (Definisjon, se side 4).

Avviket ( se nærmere kap. 7) består i at journalføringsrutinene til dels er utilfredsstillende.

I tillegg er det funnet fem forhold der fylkeslegen mener avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til dagens rutiner. Disse anmerkningene ( se kap. 8) består i at avdelingen er kommet svært kort når det gjelder innføring av et internkontrollsystem, og det finnes ingen konkrete skriftlige planer for arbeidet. Ansvars - og myndighetsforholdene ved avdelingen bør beskrives klarere, og videre bør avvikshendelser brukes på en mere aktiv måte som et ledd i et fungerende internkontrollsystem. Avdelingen kan her høste verdifullt grunnlag for videre kvalitetsutvikling som ledd i forebygging av feil før det skjer skade på pasient. Fylkeslegen har også konstatert at det ikke foreligger noen opplæringsplan for avdelingen, og at det heller ikke er satt av midler på budsjettet til formålet. Den sentrale opplæringsplanen er lite kjent blant de ansatte. Sykehusets kvalitetsutvalg er svært lite kjent på avdelingen.

Fylkeslegen anbefaler at disse merknadene legges til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

1. Innledning.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling TSS, den 05.12.97. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende felles tilsyn som er pålagt av Statens helsetilsyn i inneværende år. Formålet med revisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets/internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om hvorvidt virksomheten har et hensiktsmessig og dekkende internkontrollsystem, om aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt og om virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer ble fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler de avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning defineres som forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Avdelingen er lokalisert dels i Skien og dels i Porsgrunn. Porsgrunn har elektiv behandling, mens Skien også har akuttfunksjon.

Det ble fra flere hold presisert at avdelingen er presset hva gjelder bemanning. Det fremkom at arbeidspresset var ulikt på de forskjellige seksjonene i avdelingen, og at det særlig var seksjonene i Skien som var i en presset situasjon. Høyt arbeidspress har medført at man ikke har funnet tid til å legge noe stort arbeid i det å utvikle internkontrollsystem, se forøvrig kommentarer i hovedkonklusjonen. Fylkeslegen ble fortalt at det som gjør at sengepostene holder hodet over vannet, er at intensivavdelingen og operasjonsavdelingen ikke driver optimalt p.g.a. ressursmangel, særlig mangel på legespesialister. Ressurstilførsel til intensivavdeling og operasjonsavdeling med påfølgende aktivitetsøkning vil øke presset på sengepostene ytterligere.

3. Dokumentunderlag

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr 42
• Lov om sykehus m.v. av 19. juni 1969 nr 57
• Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og virksomheten:

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige driften:
• Årsmelding 1995 og 1996
• Målbeskrivelse ("situasjonsbeskrivelse", 1992)
• Organisasjonskart, 2 stk
• Avdelingsbudsjett

Prosedyrer, oversendt:

• Retningslinjer for legemiddelforsyning TSS (samling)
• Retningslinjer for avdelingsutvalg
• Instruks for rapportering av uhell- klager fra- og skader på pasienter ved TSS (samling)

Prosedyrer ( ikke oversendt ):

• Prosedyreperm sykepost
• Prosedyrer operasjonsstuen
• Generelle prosedyrer, kirurgisk møterom
• Arbeidsbeskrivelser

- avd.overlege	- avd.oversykepleier
- oversykepleier/overjordmor	- avd.sykepleier
- ass. avd.sykepleier	- jordmor
- hjelpepleier	- ressurssykepleier
- spesialsykepleier

• Pasientjournalhåndbok for TSS
• Sykepleiedokumentasjon
• Utdanningsplan for kir. avd. TSS (spesialistkandidater), inkl.
• rapport utdanningsvirksomhet generell kirurgi
• undervisningsplan leger
• Introduksjonsplan for nyansatte sykepleiere ved kir./ort. avd. TSS
• Introduksjonsplan for nyansatte hjelpepleiere ved kir./ort. avd. TSS
• "Introduksjonsbrosjyre"

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet avdelingens internkontrollsystem for tjenesteproduksjonen, herunder i hvilken grad det var laget et system for avvikshåndtering. Videre avdelingens rutiner for dokumenthåndtering med vekt på føring av journaler og sykepleierdokumentasjon samt tilgjenglighet til denne dokumentasjonen, og avdelingens melderutiner med fokus på melding av unaturlig dødsfall til politiet og melding av betydlig skade til fylkeslegen. Revisjonen omfattet også avdelingens satsing på opplæring /kompetanse sett i relasjon til virksomhetens plikt til faglig forsvarlig drift. En har valgt å sette hovedfokus på avdelingens system og ikke på den enkelte yrkesutøvers forhold.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøtet (21. november 1997):

Her deltok direktøren og avdelingsledelsen ved kirurgisk avdeling. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også kort om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Åpningsmøtet ( 05.12.97 kl 9.00-09.30):

Foruten avdelingsledelsen deltok de fleste av de som skulle intervjues. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt. Fylkeslegen orienterte også kort om Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Ti personer ble intervjuet. Disse representerte tre nivåer i virksomheten, jfr vedlegg 1. Alle ble stilt de samme spørsmål innen de fire områdene som var gjenstand for tilsynet. En benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av egen faggruppe nedsatt av Helsetilsynet. Fire verifikasjoner ble gjennomført. Hensikten med verifikasjonene er å få bekreftet opplysningene som fremkom i intervjuene. En gikk i gjennom tre journaler og tre operasjonsbeskrivelser.

Befaring:

Det ble foretatt befaring på en sengepost.

Sluttmøtet ( 05.12.97.kl 14.30-15.00):

På sluttmøtet ble revisjonsteamets observasjoner oppsummert. De reviderte fikk en mulighet til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk slik at faktiske feil kunne oppklares. Det ble kort orientert om det videre forløp i prosessen mot en ferdig rapport. I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen

6. Resultater fra verifikasjoner

Internkontroll - En gjennomgikk tilsendt dokumentasjon fra avdelingen ( årsmeldinger, målbeskrivelse, organisasjonskart, prosedyrer, utdannings/introduksjonsplaner og arbeidsbeskrivelser). Avdelingen har en rekke prosedyrer, men mangler en overbyggende styringsdel. Blant annet mangler det prosedyrer for hvorledes avvik skal håndteres.

Melderutiner- Fylkeslegen gikk i gjennom avdelingens håndbok "Instruks for rapportering >av uhell - klager fra, og skader på pasienter ved TSS". Fylkeslegen konstaterte at det fantes melderutiner for melding av unaturlig dødsfall jfr. legel. § 41, og rutiner for melding til fylkeslegen vedrørende skader/uhell, jfr. sykehusloven § 18a. Ved befaring i en sengepost, kunne det konstateres at meldeplakaten var tilgjenglig, og at det fantes prosedyrer for hvor meldingene skulle sendes. Prosedyren for melding etter sykehusloven § 18a er noe uklar, og gjennom intervjuene kom det frem at det tildels var uklarheter om hvor i systemet skjemaene skal sendes. Ut over meldeplakaten og meldeskjema hadde avdelingen en instruks for rapportering av uhell og skader på pasienter og personell.

Sykehuset har et kvalitetssikringsutvalg, og utvalgets oppgaver er beskrevet i håndboken på side 13. Kvalitetssikringsutvalgets eksistens og funksjon var lite kjent, og blant de intervjuobjektene som kjente til utvalget kom det klare signaler om at utvalget ikke fungerte godt. Fylkeslegen ba om kopi av protokollene for de tre siste møtene i utvalget. Disse ble ettersendt.

Dokumentasjon - På åpningsmøtet ba fylkeslegen om lister over operasjonsprogrammet for 02.12.9, samt en list over utskrevne pasienter samme dag. Alt materiale som det ble bedt om ble fremskaffet. Ut fra disse plukket fylkeslegen ut tre journaler samt tre operasjons ->beskrivelser. Det forelå utskrivningsnotat i en av de tre journalene. Ved gjennomgang av operasjonsbeskrivelsene manglet vurdering av operasjonindikasjon/terapivalg i to av de tre beskrivelsene.

Kompetanse - Tilsendt materiell er gjennomgått (utdanningsplaner, introduksjonsplaner, introduksjonsbrosjyre). Sykehusets sentrale opplæringsplan var til dels lite kjent i avdelingen. Ved intervjuene fremkom at kirurgisk avdelingen manglet opplæringsplan, og det var ikke avsatt midler på budsjettet til formålet. Det ble konstatert at avdelingen hadde et godt introduksjonsprogram for sykepleiere og hjelpepleiere. Tilsvarende introduksjonsprogram for leger fantes ikke. Legene hadde et spesialistopplæringsprogram, og i tillegg den avtalefestede retten til faglig oppdatering. Slik avtalefestet rett manglet for de øvrige yrkesgrupper, men jevnlig internundervisning sikret øvrig helsepersonell ved seksjonen i Porsgrunn nødvendig oppdatering. I Skien manglet et systematisk opplæringstilbud. Bemanningen i Skien var så lav at få hadde tid til faglig oppdatering. Kun Porsgrunn hadde innarbeidet internundervisningen i turnusen.

7. Avvik

Journaler føres ikke fortløpende.

Dette er et avvik fra journalforskriften § 6.

Kommentarer:

Det er ikke skrivehjelp fra fredag ettermiddag til mandag morgen, og vi har heller ikke fått dokumentert at det er skrivehjelp ved lengre høytider. Dette blir tre eller flere dager uten journalføring. Kravet i journalforskriften § 6 "journaler skal føres fortløpende" kan lett bli ansett for ikke å være oppfylt dersom avdelingens rutiner ikke sikrer at journaler føres i helg og høytider. Fylkeslegen er klar over at det kan være praktisk vanskelig å få ført journaler i helg og høytider, men anser likevel dette som et så viktig kvalitetstiltak at avdelingen må innrette sin drift slik at journaler også kan føres da.

8. Anmerkninger

Kvalitetsutvalgets funksjon og arbeid er svært lite kjent i avdelingen.

Kommentarer:

Etter sykehusloven § 18b skal " helseinstitusjon som omfattes av sykehusloven opprette kvalitetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonene er pliktige til å føre i henhold til tilsynsloven § 3". I denne forbindelse er det utarbeidet retningslinjer for kvalitetsutvalgenes arbeid, IK 7/94. Disse retningslinjene er i all hovedsak å se på som anbefalinger, men de gir likevel føringer for utvalgets arbeid. Viktige områder for kvalitetsutvalget er forebyggende arbeid som skal medvirke til at det blir en god meldekultur i institusjonen slik at avvikshendelser aktivt kan brukes i kvalitetsarbeidet med det formål å forhindre skade på pasient. Videre skal utvalget gi råd og veiledning og stimulere avdelingene til kvalitetsutvikling og det skal ha en aktiv rolle i meldeordningene.

Intervjuene viste at knapt noen kjente til dette utvalgets eksistens eller sammensetning. Selv om det ikke er avgjørende hva man kaller utvalget, er det fylkeslegens anbefaling at man bruker lovens betegnelse - altså kvalitetsutvalg. Da slipper man å lure på om kvalitetssikringsutvalget er det samme som kvalitetsutvalget. Kvalitetssikringsutvalget har i svært liten grad hatt en aktiv rolle ved å gi tilbakemelding til avdelingen. Derimot ble det av flere av de intervjuede bekreftet at klage/skadeutvalget ofte gav tilbakemelding om enkeltsaker. Dette utvalget er imidlertid et arbeidsutvalg som gjennomgår klage/skadesaker, og kan på ingen måte erstatte kvalitetsutvalget slik dette skal fungere etter intensjonene.

Avdelingen mangler en plan for innføring av et helhetlig og effektivt internkontrollsystem innen år 2000, jfr. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Kommentarer:

Etter tilsynslovens § 3 skal " enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift" ble vedtatt 01.01.94. Avdelingen har således hatt en rettslig bindende plikt til å etablere et internkontrollsystem fra dette tidspunkt.

Gjennom Nasjonal strategi for kvalitet i helsetjenesten, har myndighetene laget en milepelplan for fremdriften av arbeidet. Man har erkjent at virksomhetene trenger noe tid på arbeidet, og tilsynsmyndighetene er vanligvis tilbakeholdne med å konstatere avvik fra denne bestemmelsen fordi arbeidet strengt tatt ikke trenger være ferdig før år 2000.

Det er fylkeslegens oppfatning at kirurgisk avdeling ligger så langt tilbake med dette arbeidet at det snarest mulig bør fremskaffes en konkret plan for hvorledes man tenker seg gjennomføringen av et internkontrollsystem innen år 2000.

Det manglet et organisasjonskart som klart viste ansvars - og myndighetsforhold ved avdelingen.

Kommentarer:

Det var uklart hvorledes det faglige og administrative ansvar går mellom ledelsen ved kirurgisk avdeling. Dette gjelder spesielt forholdet mellom avdelingsoverlege og seksjonsledelsen ved Porsgrunn.

Fylkeslegen vil særlig påpeke viktigheten av klare ansvars- og myndighetsforhold da dette er avgjørende for muligheten til å utøve god ledelse, noe som igjen ofte er avgjørende for i hvilken grad virksomheten er i stand til å ivareta de krav myndighetene setter til driften.

Det var ikke etablert prosedyrer for bruken av avvikshendelser som ledd i kvalitetsforbedring, og forståelsen for hva som er avvik i et internkontrollsystem var mangelfull.

Kommentarer:

Når det gjelder meldeplikt etter sykehuslovens § 18a og legelovens § 41, fantes det instruks om dette. Det var også fylkeslegen oppfatning at avdelingen stort sett håndterte slike meldinger på en adekvat måte, og at aktuelt personell var orientert om melderutinene. Fylkeslegen savnet imidlertid en prosedyre som klarere gir uttrykk for hensikten med meldingene etter sykehusloven § 18a, og hvor i systemet de skal sendes. Spesielt savnes retningslinjer for melding av tilløp til uhell/ mindre betydlige uhell som ikke faller inn under meldeplikten, men som likevel bør være av stor betydning for sykehusets interne kvalitetsutviklingsarbeid.

Utover avviksbehandling av meldepliktige skader/uhell, hadde de intervjuede liten forståelse for hva begrepet avvikshåndtering betyr, og hvorledes avvik skal brukes i et ik-system for å bedre kvaliteten på helsetjenesteproduktet.

Det foreligger ingen skriftlig opplæringsplan på avdelingen, og den sentrale opplæringsplanen er til dels lite kjent på avdelingen.

Kommentarer:

TSS har en opplæringsplan, men denne er lite kjent i avdelingen. Avdelingen har ingen opplæringsplan, og heller ikke noe budsjett for opplæring. Dette betyr ikke at ansatte ikke får opplæring. Fylkeslegen erfarte at vi møtte personell med god faglig kvalitet, og at det i stor utstrekning drives intern opplæring. Særlig legene har et godt tilbud ved at de i sin arbeidsavtale har en rett til faglig fordypning, og ved at opplæringsprogram for spesialistkandidater og internundervisningen er god.

Ved seksjonene i Porsgrunn, er det lagt vel til rette for at sykepleiere og hjelpepleiere kan delta i internundervisning. Her er undervisningen innarbeidet i turnus. For sykepleiere og hjelpepleiere ved seksjonenene i Skien var situasjonen helt annerledes. Stort arbeidspress medførte at tilbudet om internundervisning på mange måter var illusorisk. Det var ikke tilrettelagt for deltakelse på samme måte som ved Porsgrunnseksjonene.

Ellers vil fylkeslegen bemerke at alt helsepersonell har et selvstendig ansvar for faglig oppdatering, og til ikke å gå ut over egen kompetanse. Arbeidsgiver har et ansvar for at driften er faglig forsvarlig, og til å tilrettelegge for faglig utvikling. Det må understrekes at sykehusets personellressurser er av avgjørende betydning for kvaliteten på helsetjenestene, og at faglig oppdatering/utvikling er noe det må legges til rette for.

Vedlegg 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Arne Rui	direktør		deltok
Anne K. Stø	sykepleier	Deltok	Deltok	deltok
Benedikte Gripsgård	avd.sykepleier	Deltok	Deltok	Deltok
Harald Omland	overlege	Deltok	Deltok	deltok
Kari Watland	avd.oversykepleier	Deltok	Deltok	deltok
Jorunn Reine	sekretær	Deltok	Deltok	deltok
Gunn B. Bjartheim	hjelpepl	Deltok	Deltok	deltok
Nina M. Dagstad	sykepleier	Deltok	Deltok	deltok
Arne Runde	lege	Deltok	Deltok	deltok
Gerhard Hauss	avd.ov.lege	Deltok	Deltok	deltok
Tone Sparr	sjeflege			Deltok
Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen	ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Inge V. Bakken	kontorsjef
Audhild Arnesen	fylkessykepleier
Else B. Aasrum	fylkessykepleier