INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg
Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon av Nome legevakt 08.01-05.02.98. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, tilgjengelighet, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon ved legevakten. Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.


Hovedkonklusjon:

Legevaktordningen i Nome kommune består av leger i hjemmevakt som benytter vanlige legekontorer til pasientbehandling og er kommunikasjonsmessig knyttet opp mot Nome legevaktsentral. På dagtid går henvendelser om øyeblikkelig legehjelp hovedsakelig til hvert enkelt legekontor. Det syntes å være god tilgjengelighet for øyeblikkelig hjelp til lege døgnet rundt, selv om kommunen ikke har en døgnbasert medisinsk nødmeldetjeneste.

Legevaktordningen har til en viss grad utarbeidet systemdokumentasjon som beskriver de nødvendigste rutiner for legene i kommunen. Ellers hadde kommunen og Nome Røde Kors i svært liten grad utviklet internkontrollsystemer. Journalføring var stort sett i samsvar med forskriftene. Opplæring var formelt sett tilfredsstillende ivaretatt for leger.

Ved revisjonen ble det gjort en rekke observasjoner om forhold som ikke er i samsvar med kravene i lover og forskrifter. Disse forholdene er i denne rapporten samlet i 3 avvik. I tillegg har revisjonsgruppen avdekket et forbedringspotensiale på ulike felt i form av 13 anmerkninger og som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

Avvikene er detaljert beskrevet i kap. 7 og gjelder:

1. Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at befolkningen ved hjelp av fast legevakttelefonnummer skal kunne melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell i eget lokalsamfunn (LV-sentral) er ikke ivaretatt.

2. Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at LV-sentralen fortrinnsvis bør betjenes av sykepleier etter jobbrotasjonsprinsippet, er ikke ivaretatt.

3. Journalforskriftens krav om at journalene ikke skal være tilgjengelige for personell utover det som er nødvendig av hensyn til undersøkelse eller behandling av pasienter, er ikke ivaretatt.

De 13 anmerkningene, som er nærmere utdypet i kap. 8, sammenfattes som følger:

1) Plikten til internkontroll etter Tilsynslovens § 3 er svært lite kjent i organisasjonen.

2) Internkontrollsystem (kvalitetssystem) er ikke etablert.

3) Organisasjonsbeskrivelsen er uklar.

4) Kommunen og LV-sentralen mangler en plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem fram mot år 2000.

5)Ansvarsfordelingen mellom kst. kommunelege I og kommunelege II som i praksis har administrativt ansvar for legevakten, var uklar.

6) Ansvarsfordelingen mellom medisinsk-faglig og administrativ ledelse ved LV-sentralen er ikke beskrevet.

7) LV-sentralen mangler skriftlig delegasjon som gjelder oppgaver som utføres av leges medhjelper vedr. faglige forhold.

8) Anvendelse av faglige prosedyrer (Norsk indeks) er ikke implementert.

9) Introduksjonsprogram for nyansatte på LV-ansatte er mangelfullt.

10) Det finnes ingen opplæringsplan for arbeid knyttet til legevakt og LV-sentral.

11) Personellet har fått mangelfull opplæring i Norsk indeks.

12) LV-sentralen har ikke utviklet prosedyrer for sykepleiefaglig rådgivning.

13) Logg på LV-sentral oppbevares ulåst i for lang tid.

Både ledelsen og de ansatte i kommunen og ved Nome LV-sentral viste en åpen og samarbeidsvillig holdning overfor revisjonsgruppen.

Dato: 16.03.98

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Nome legevakt 08.01-05.02.98. Revisjonen er en videreføring av et felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Nome har i en årrekke hatt en legevaktordning, administrert av kommunelegen. Denne er de siste årene knyttet opp mot Nome Legevaktsentral da denne ble etablert og som drives av Nome Røde Kors. (Det råder usikkerhet om den korrekte betegnelsen er Nome legevaktsentral eller Nome Røde Kors legevaktsentral.) LV-sentralen har inngått driftsavtale med kommunen om drift ihht forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste fra kl 15-09 på hverdag og hele døgnet i helgene. Resten av døgnet på virkedagene er sentralen åpen som en vaktsentral for andre tjenester. Sentralen videreformidler også kontakt til lege på dagtid ved øyeblikkelig hjelp, men fremstår da ikke som en LV-sentral etter forskriften. Denne sentralen, som også betjener Bø og Sauherad kommuner, har i tillegg oppgaver knyttet til trygghetsalarmer, mottak og formidling av sikringsradioer i Midt-Telemark, mottak og formidling av innbrudds-, ran-, brann-, og tekniske alarmer fra både offentlige og private i hele Telemark, alarmtelefon for Telemark Røde Kors, samt medlyttsfunksjon for brannvesenet i Nome. Dekningsområdet for LV-sentralen svarer til ca 16.000 innb. (Nome 6.700 innb., Sauherad 4400 innb., Bø 4900 innb.).

LV-sentralen har beliggenhet i etasjen under kommunalt legekontor på Ulefoss og er samlokalisert med vaktlokale for lokalt stasjonert ambulanse. Ansatte ved LV-sentralen deltar ikke i sykepleiefaglige oppgaver knyttet til virksomheten ved legekontoret.

Legevaktordningen, som består av hvilende hjemmevakt. Lege i vakt benytter ikke LV-sentralens lokaler til pasientbehandling, som foregår ved legekontorene i Lunde og Ulefoss .

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om leger av 13. juni 1980
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
• Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen av 25.11.97 med varsel om tilsynsbesøk til Nome legevakt 08.01.98.
• Brev fra Nome Legevaktsentral av 16.12.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Nome legevakt 08.01.98 m/vedlegg.
• Brev fra Nome Legevakt av 19.12.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Nome legevakt 08.01.98 m/vedlegg - tillegg.
• Brev fra fylkeslegen av 19.12.97 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Nome legevakt 08.01.98.

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Avtale om drift av med. nødmeldesentral mellom Nome kommune og Nome Røde Kors
• Organisasjonskart
• Personelloversikt (LV-sentral)
• Legevaktsentralen. Prosedyrebok med forklaringer. (=Systembok)
• Registreringsskjema for legevakt
• Statistikkskjema dag, kveld, natt
• Arbeidsoppgaver (orientering/statistikk)
• Status pr. 13.10.97
• Lokal veileder for legevaktleger i Nome (m. underskrift)
• Informasjon til turnuskandidater og nye leger i Nome kommune
• Norsk Index

4. Omfang

Systemrevisjonen var begrenset til å omfatte en på forhånd definert del av virksomheten ved legevakten. Tilsynet omfattet internkontrollsystemet, tilgjengelighet til medisinske tjenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte

Ikke avholdt.

Åpningsmøte 8. januar 1998

På åpningsmøtet deltok økonomisjefen på vegne av helse- og sosialsjefen, medisinsk-faglig rådgiver (kst. kommunelege I), administrativ ledelse ved LV-sentralen og en av de ansatte ved LV-sentralen som skulle intervjues. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble også redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt.

Intervjuer og verifikasjoner

6 personer ble intervjuet under revisjonsbesøket. En måtte komme tilbake og intervjue helse- og sosialsjefen 05.02., som var sykmeldt på selve revisjonstidspunktet. De intervjuede representerte 3 nivåer i virksomheten, jfr. vedlegg 1. En benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av en egen arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet.

7 verifikasjoner ble foretatt, se kap. 6. Hensikten med verifikasjonene, er å få bekreftet opplysninger som kom fram i intervjuene.

Befaring

En gjennomgikk føring og oppbevaring av papirlogg på LV-sentral og i fjernarkiv. En fikk demonstrert plassering av prosdyrer og håndbøker som ble brukt, samt forevist vaktlister.

Foreløpig sluttmøte 8. januar 1998.

På sluttmøtet ble oppsummert revisjonsteamets observasjoner, hvor de reviderte samlet fikk muligheter til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk. Noen misforståelser ble avklart. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen, samt at foreløpig rapport ikke ville bli utarbeidet før helse- og sosialsjefen var blitt intervjuet.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

1. Gjennomgang av prosedyresamling

2. Gjennomgang av Prosedyrebok med forklaringer (systembok)

3. Vaktliste for LV-personell

4. Lokal veileder for legevaktleger i Nome

5. Informasjon til turnuskandidater og nye leger i Nome kommune

6. Føring av logg LV-sentral

7. Oppbevaring av papirlogg på LV-sentral

7. Avvik

Avvik 1

Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at befolkningen ved hjelp av fast legevakttelefonnummer skal kunne melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell i eget lokalsamfunn (LV-sentral) er ikke ivaretatt.

Referanse: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 3-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

1) Kommunen har ikke etablert LV-sentral etter forskriften hverdager kl. 09-15.

2) Hverdager kl. 09-15 må befolkningen i kommunen ringe andre telefonnumre til lokale legekontorer for øyeblikkelig legehjelp.

Fylkeslegen ber om en plan innen 01.07.98 for hvordan kommunen vil sikre at legevakttelefonen blir en døgntjeneste.

Avvik 2

Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at LV-sentralen fortrinnsvis bør betjenes av sykepleier etter jobbrotasjonsprinsippet, er ikke ivaretatt.

Referanse: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 5-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

1) Nome LV-sentralen er i hovedsak betjent av hjelpepleier. Bare 50% sykepleierstilling benyttes til å betjene LV-sentralen i åpningstiden, resten er hjelpepleiere.

2) Vaktliste for personell ved LV-sentralen bekreftet ovenstående.

Kommentar: Mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding er en medisinsk fagoppgave som skal utøves av helsepersonell (§ 2-1). Helsetjenestens kommunikasjonsberedskap skal sikre befolkningen direkte kontakt med medisinsk fagkyndighet (§ 2-2). Befolkningen skal ha sikkerhet for å kunne møte personell med nødvendig helsefaglig kompetanse i nødsituasjoner.

Forskriften åpner likevel for at annet helsepersonell kan delta i betjeningen i spesielle situasjoner der det ikke er mulig å bemanne sentralen med sykepleiere. To forhold taler imot at slik situasjon med redusert faglig kompetanse, kan aksepteres i Nome: 1) Kommunen har ikke integrert nødmeldetjenesten med annen tjeneste hvor sykepleiere er ansatt og derfor ikke i tilstrekkelig grad forsøkt å utnytte kommunens totale sykepleierressurser, og 2) LV-sentralen betjener tilsammen 3 kommuner. De 2 andre kommunene har ikke dokumentert at de ikke kan finne løsninger som sikrer fortrinnsvis sykepleierbemanning. En finner det urimelig at befolkningen i disse kommunene skal ha et redusert faglig tilbud pga Nome kommunes organisering av tjenesten som ikke gjør det mulig å skaffe tilstrekkelig faglig bemanning.

De samlede sykepleierressursene i LV-sentralens dekningsområde er ikke i tilstrekkelig grad vurdert av kommunen når tilsynsmyndigheten skal vurdere om unntak fra kravet om faglig kompetanse kan aksepteres.

Fylkeslegen ber om en plan innen 01.07.98 for hvordan kommunen vil sørge for at LV-sentralen blir fortrinnsvis bemannet med sykepleiere.

Avvik 3

Journalforskriftens krav om at journalene ikke skal være tilgjengelige for personell utover det som er nødvendig av hensyn til undersøkelse eller behandling av pasienter, er ikke ivaretatt.

Referanse: Forskrift om leges og helseinstitusjons journal, § 10.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

1) Ambulansepersonell, som har kontorfellesskap med LV-sentralen, har uten hinder tilgang til pasientjournal (logg med pasientopplysninger).

Fylkeslegen ber kommunen underrette fylkeslegen når ambulansepersonells direkte tilgang til pasientopplysninger i lydloggen er opphørt. Dette bør skje umiddelbart.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Plikten til internkontroll etter Tilsynslovens § 3 er svært lite kjent i organisasjonen.

Anmerkning 2

Internkontrollsystem (kvalitetssystem) er ikke etablert. Det mangler prosedyrer for hvordan avvik fra prosedyrer som omhandler pasientrettede tiltak skal behandles i organisasjonen. Det mangler også en overbyggende styringsdel som plasserer ansvar, forklarer organisasjon og plasserer de forskjellige prosedyresamlinger og veiledere i en helhetlig sammenheng.

Anmerkning 3

Organisasjonsbeskrivelsen er svært uklar og instruksjonslinjene kan ikke forklares. Nome LV-sentral drives av Nome Røde Kors. Tilknytningen til kommunens helsetjeneste er mangelfullt beskrevet når det gjelder muligheter for faglig instruksjon.

Anmerkning 4

Kommunen og LV-sentralen mangler plan for oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem fram mot år 2000, jf. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Anmerkning 5

Ansvarsfordelingen mellom kst. kommunelege I og kommunelege II som i praksis har administrativt ansvar for legevakten, var uklar.

Anmerkning 6

Ansvarsfordelingen mellom medisinsk-faglig ledelse og administrativ ledelse ved LV-sentralen er ikke beskrevet. Arbeidsinstruks for daglig leder ved LV-sentralen er utarbeidet av Nome Røde Kors. Grenseoppgangen mot kommunens faglige virksomhet er ikke beskrevet.

Anmerkning 7

LV-sentralen mangler skriftlig delegasjon for oppgaver som utføres av leges medhjelper vedr. faglige forhold. Dette er spesielt viktig da betjening av LV-sentralen i hovedsak foregår ved hjelpepleier.

Anmerkning 8

Anvendelse av faglige prosedyrer (eksempelvis Norsk indeks som en allment akseptert faglig standard) er ikke implementert. Det råder uklarhet i hvilken grad en har tatt i bruk Norsk indeks som medisinsk standard. Det er spesielt viktig at virksomheten følger standardprosedyrer da LV-sentralen i hovedsak betjenes av hjelpeleiere og vurderingen da gjøres med mindre faglig kompetanse enn forutsatt.

Anmerkning 9

Introduksjonsprogram for nyansatte på LV-ansatte er ikke skriftlig dokumentert.

Kommentarer:
Nytilknyttede leger i legevaktordningen er pliktig til å lese gjennom et introduksjonsprogram og må kvittere for gjennomgått gjennomlesning av viktige forhold knyttet til vaktarbeidet. Personell på LV-sentralen (sykepleiere og hjelpepleiere) får en muntlig innføring, men skal ikke kvittere for at de har gått gjennom denne.

Anmerkning 10

Det finnes ingen opplæringsplan for arbeid knyttet til legevakt og LV-sentral. Kommunen har ikke redegjort for hvordan denne plikten ivaretas, jf. Kommunehelsetjenestelovens § 6-2 som skal sikre at dens ansatte helsepersonell får påkrevet opplæring.

Anmerkning 11

Personellet på LV-sentralen har fått mangelfull opplæring i Norsk indeks, som forøvrig kun sporadisk benyttes som standard grunnlag for faglig respons på nødmeldinger.

Kommentarer:
Mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding er en medisinsk fagoppgave som skal utøves av helsepersonell (§2-1) Befolkningen skal kunne møte personell med nødvendig helsefaglig kompetanse i nødsituasjoner. Dette sikres ved at råd, veiledning og videreformidling foregår etter allment aksepterte faglige normer. Til hjelp i dette arbeidet er det utviklet Norsk indeks som består av standardprosdyrer for LV-sentralens handlinger. Norsk indeks er i prinsippet innført ved Nome LV-sentral. Ansatte har imidlertid ikke fått opplæring i bruken av denne. Bruken av faglige prosedyrer er svært viktig ved Nome LV-sentral som har redusert faglig kompetanse med overvekt av hjelpepleiere.

Anmerkning 12

LV-sentralen har ikke utviklet prosedyrer for sykepleiefaglig rådgivning som ikke er omfattet av Norsk indeks, men som likevel representerer hyppige, mindre alvorlige tilstander som befolkningen henvender seg for. Personellet skal kunne vurdere hastegrad, sile ut henvendelser som ikke trenger legehjelp, samt i situasjoner kunne gi sykepleiefaglige råd til befolkningen.

Anmerkning 13

Logg på LV-sentral oppbevares ulåst i perm på hylle i inntil 3 måneder, som er uforsvarlig lenge, før den fjernarkiveres i låst skap. Helsepersonell uten behandlingsansvar for pasienter som ambulansepersonell, rengjøringspersonell mm, skal ikke ha adgang til journalopplysninger selv om de har skrevet under taushetsløfte eller har lovbestemt taushetsplikt.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Walborg Krosshaug	helse- og sosialsjef	deltok (05.02)
Jon B. Grova	kst. kommunelege I	deltok	deltok	deltok
Randi E. Åsmundsen	daglig leder, sykepl.	deltok	deltok	deltok
Trine M. A. Strand	hjelpepleier
Kristine Innleggen	Hjelpepleier	deltok
Bjørn Werner Nilsen	lege	deltok
Gunnar Tor Jonsson	lege	deltok
Harald Orekåsa	økonomisjef
Fra fylkeslegen deltok:	deltok	deltok
Gunnar Ander sen	ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Inge V. Bakken	kontorsjef