Rapportens innhold:

Resultatet av systemrevisjonen av praktiseringen av Lov om svangerskapsavbrudd ved Notodden sykehus.

Rapporten beskriver avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.


Hovedkonklusjon:

Generelt

Notodden sykehus er lite og oversiktlig. Det er hovedsaklig selvbestemte aborter som behandles. Sykehuset har svært få saker som behandles i nemnd. Sykehuset har ansatt en gynekolog som har ansvar for området gynekologi. Vedkommende har god oversikt og kontroll over arbeidsfeltet. Men systemet er sårbart ved fravær av denne personen.

Man får inntrykk av at de abortsøkende kvinnene får en god behandling på sykehuset, både hva gjelder omsorg og kirurgisk behandling.

Notodden sykehus har utarbeidet systemer for kvalitetssikring og internkontroll for mange områder av arbeidet ved sykehuset.

Revisjonsteamet har gjennomgått prosedyrene som var utformet for praktisering av abortloven. Prosedyrene var ikke godkjente og er ikke daterte, og er å anse som foreløpige utkast. Arbeidet med prosedyrer må videreføres i tråd med Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3. Revisjonsteamet har spesielt sett på håndteringen av abortjournalen/protokollen og fant at det er viktig at det finner sted en kvalitetskontroll før skjemaene sendes til fylkeslegen, og at det utformes en prosedyre på dette området.


Avvik

Ved revisjonen ble det funnet ett avvik. Det er i forhold til § 20 i Forskrift til gjennomføring av lov av 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd. § 20 Fritak av samvittighetsgrunner. Sykehuset sier at arbeidet glir greit og at det ikke har vært noen vanskeligheter i det praktiske arbeidet. Sykehuset må fylle de krav som forskriften setter.


Anmerkninger

• avdelingsledelsen kjente ikke det oppnemte varamedlemmet til primærnemnda i abortnemnda
• arbeid i primærnemnda og kontakt med den abortsøkende. Fylkeslegen er av den oppfatning at begge legene skal ha truffet den abortsøkende kvinnen og gjort seg kjent med saken og kvinnens synspunkter.

Dato: 29.06.98

Arne-Birger Knapskog Else B. Aasrum Revisjonsleder Sekretær/revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon av bestemte områder innen praktiseringen av abortloven ved Notodden sykehus 10.03.98. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv

- Lov om svangerskapsavbrudd

- Forskrift til lov om svangerskapsavbrudd

- Legeloven

- Jordmorloven

- Sosialdepartementets veiledning til gjennomføring av lov om svangerskapsavbrudd

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen

- Brev fra Fylkeslegen i Telemark, varsel om tilsyn av 11.02.98

- Brev fra Notodden sykehus av 26. 02.98, med oversendelse av dokumenter.

Virksomhetens egen dokumentasjon:

- Pasientinformasjon om fremkalt abort.

- Pasientinformasjon om prevensjon.

- Oversikt over medlemmer av abortnemnda.

- Innkallingsbrev til innleggelsen.

- Orientering til pasientene om poliklinisk kirurgisk behandling/operasjon - dagpasient.

- Informasjonsfolder om Notodden sykehus.

3. Omfang

Systemrevisjonen var begrenset til å omfatte en på forhånd definert del:

Tilsyn med bestemmelser i lov om svangerskapsavbrudd, med temaene:

- Helsepersonellets reservasjonsrett

- Informasjon og veiledning til abortsøkende kvinner

- Registrerings- og meldeordninger


4. Gjennomføringen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Her deltok de som skulle intervjues. Det var ingen fra administrasjonen fra sykehuset. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt.

Fire personer ble intervjuet. Disse representerte behandlende nivå og merkantilt personell. Det ble benyttet intervjuspørsmål som var utarbeidet av egen faggruppe nedsatt av Helsetilsynet. Det ble gjennomført to verifikasjoner.

På sluttmøtet ble revisjonsteamets observasjoner oppsummert. De reviderte fikk mulighet til å gi umiddelbare tilbakemeldinger på våre inntrykk, slik at faktiske feil kunne oppklares. Det ble kort orientert om det videre forløp i prosessen mot en ferdig rapport. I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.


5. Verifikasjoner

1. Oppbevaring av svangerskapsjournal

2. Gjennomgang av utfylte skjema IK-1143, med henblikk på punktene om veiledning og prevensjonsopplysning.


6. Avvik

Avvik 1

Saksbehandlingsreglene i forskriften til abortloven § 20 etterleves ikke.

Referanse: § 20 i Forskrift til gjennomføring av lov av 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

1.

Helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved svangerskapsavbrudd, har ikke skriftlig framsatt slikt ønske med nærmere redegjørelse via overlegen til sykehuset/institusjonens administrative leder.

2.

Den administrative leder ved sykehuset/institusjonen har ikke hvert kvartal underrettet fylkeskommunen om det antall personer innen hver gruppe av helsepersonell som er gitt fritak av samvittighetsgrunner. Underretningen skal angi antall personer innen hver gruppe som til enhver tid står til rådighet ved utførselen av svangerskapsavbrudd, samt antall ubesatte stillinger innen hver gruppe.( Kopi av underretningen skal samtidig sendes fylkeslegen og Statens helsetilsyn).

7. Anmerkninger

Anmerkning 1

Avdelingsledelsen kjenner ikke til hvem som er varamedlem til primærnemnda ved sykehuset.

Begge leger i primærnemnda snakket ikke alltid med den abortsøkende kvinnen.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Notodden sykehus

• Truls Servoll Avd. overlege deltok deltok deltok
• Andi Kvåle Sykepleier deltok deltok deltok
• Eva N. Klæboe Sekretær deltok deltok deltok
• Anne Hammer Sjefssekretær deltok deltok deltok

Fra fylkeslegen deltok:

• Arne-Birger Knapskog Fylkeslege (revisjonsleder)
• Kristin Klem Valset Konsulent (revisor)
• Else B. Aasrum Fylkessykepleier (revisor/sekretær)