INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjonerr
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon av legevakttjenesten i Kragerø kommune 16.12.98 - 06.01.99. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystem, tilgjengelighet, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon ved legevakten. Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon:

Legevaktordningen i Kragerø kommune består av leger i hjemmevakt og er kommunikasjonsmessig knyttet opp mot Kragerø og Drangedal legevaktsentral lokalisert til Kragerø kombinerte helseinstitusjon (KKH). Det syntes å være god tilgjengelighet for øyeblikkelig hjelp til lege i LV-sentralens åpningstid. På dagtid går henvendelser om øyeblikkelig legehjelp hovedsakelig til hvert enkelt legekontor, men kan unntaksvis gå både til AMK og til KKH's sentralbord. Leger i vakt benytter vanlige legekontorer til pasientbehandling, evt. legekontor som er stilt til disposisjon ved KKH.

LV-sentralen har til en viss grad påstartet arbeidet med systembok, mens kommunen ikke har påstartet arbeidet med systemdokumentasjon. Journalføring var med enkelte unntak i samsvar med forskriftene. LV-sentralen har lagt rammer for opplæring i KKH's opplæringsplan. Liten utskiftning av personell som har lang sykepleiefaring ved LV-sentralen er en styrke for virksomheten.

Ved revisjonen ble det gjort en rekke observasjoner om forhold som ikke er i samsvar med kravene i lover og forskrifter. Disse forholdene er i denne rapporten samlet i 3 avvik. I tillegg har revisjonsgruppen avdekket et forbedringspotensiale på ulike felt i form av 9 anmerkninger og som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten.

Avvikene er detaljert beskrevet i kap. 7 og gjelder:

• Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at befolkningen ved hjelp av fast legevakttelefonnummer skal kunne melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell i eget lokalsamfunn (LV-sentral) er ikke ivaretatt.
• Kommunen har ingen skriftlig plan for innføring av internkontrollsystem.
• Medisinsk-faglig ansvarlig for legevakttjenesten og den medisinske nødmeldetjenesten mangler.

De 9 anmerkningene, som er nærmere utdypet i kap. 8, sammenfattes som følger:

• Det mangler skriftlige prosedyrer som sikrer tilrettelegging av legevakttjenesten i ferietida om sommeren.
• Det er ulik praksis blant legevaktsleger på føring av journal.
• Det er ikke lagt til rette for journalføring i legevaktlokalet knyttet til KKH.
• Systembok for LV-sentralen er ikke utarbeidet.
• LV-sentralen har ikke utviklet prosedyrer for sykepleiefaglig rådgivning som ikke er omfattet av Norsk indeks, men som likevel representerer hyppige, mindre alvorlige tilstander som befolkningen henvender seg for. Personellet skal kunne vurdere hastegrad, sile ut henvendelser som ikke trenger legehjelp, samt i situasjoner kunne gi sykepleiefaglige råd til befolkningen.
• Kragerø kommune mangler skriftlig introduksjonsprogram for nyansatte leger og legevikarer. LV-sentralen mangler skriftlig introduksjonsprogram for nyansatte.
• Opplæringsplanen for LV-sentralen er ikke kjent av ansatte.
• Kragerø og Drangedal LV-sentral har i sin skriftlige dokumentasjon betegnet LV-sentralen som en LV/AMK-sentral.
• Det foreligger ingen avtale mellom kommunen og KKH om driften av kontor som legevakttjenesten disponerer på KKH.

Både ledelsen og de ansatte i kommunen og ved Kragerø og Drangedal LV-sentral viste en åpen og samarbeidsvillig holdning overfor revisjonsgruppen.

Dato: 09.02.99

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Kragerø legevakt 16.12.98-06.01.99. Revisjonen er en videreføring av et felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrer blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Kragerø har i en årrekke hatt en legevaktordning, administrert av kommunelegen. Denne er de siste årene knyttet opp mot Kragerø legevaktsentral (fra høsten 1998: Kragerø og Drangedal legevaktsentral) og som er lokalisert ved og drives av Kragerø kombinerte helseinstitusjon. Kragerø kommune har inngått avtale med Telemark fylkeskommune om drift av den medisinske nødmeldetjenesten. Det foreligger ingen avtale som regulerer denne driften nærmere. Kragerø kommune har organisert legevaktordning fra kl 16-08 på hverdag og hele døgnet i helgene, mens LV-sentralen er bemannet fra kl 15.45-08, samt i helgene.

Til LV-sentralen er det tilknyttet legevaktlokale. Legevaktslegen benytter delvis dette og delvis egne kontorer. Personalet på KKH kan assistere legen når legevaktlokalet benyttes. Det er ikke etablert eget legejournalsystem ved legevaktlokalet. Ordningen med benyttelse av legevaktlokale er ikke regulert gjennom avtale.

Kragerø kommune er en utpreget turistkommune om sommeren, hvor befolkningstallet flerdobles. Om sommeren benyttes i stor grad vikarleger i vakt, som også benytter legevaktlokalet ved KKH. Det er ikke etablert bakvaktsystem.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
  - Lov om leger av 13. juni 1980
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
  - Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  - Brev fra fylkeslegen av 09.11.98 med varsel om tilsynsbesøk til Kragerø legevakt 16.12.98.
  - Brev fra Kragerø kombinerte helseinstitusjon av 26.11.98 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk m/vedlegg.
  - Brev fra fylkeslegen av 01.12.98 vedr. fylkeslegens tilsynsbesøk til Kragerø legevakt 16.12.98.
  - Gjenpart av brev av 04.12.98 fra Kragerø kommune, helse- og sosialetaten til innkalte leger og KKH
  - Brev fra lege Gunnar Birkeland av 15.12.98 vedr. innkalling til fylkeslegens tilsynsbesøk

• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  Fra Kragerø kommune:
  - Vaktliste for leger
  Fra KKH:
  - Avtale mellom Telemark fylkeskommune og Kragerø kommune om drift av den medisinske nødmeldetjenesten
  - Arbeidsoppgaver for sykepleier ved LV-sentralen
  - Prosedyre lydlogg
  - Prosedyre for utkalling av ambulanse
  - Føring av logg ved LV/AMK
  - Rettledning for føring av kassadagbok ved legevakt på KKH
  - Personelloversikt LV/AMK-sentral
  - Aktivitetstall og regnskapstall fra 1997
  - Organisasjonskart for KKH (plassering av LV/AMK)
  - Norsk Index
  - Opplæringsplan for KKH 1999

4. Omfang

Systemrevisjonen var begrenset til å omfatte en på forhånd definert del av virksomheten ved legevakttjenesten. Tilsynet omfattet internkontrollsystemet, tilgjengelighet til medisinske tjenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte
Ikke avholdt.

Åpningsmøte 16. desember 1998
På åpningsmøtet deltok enhetsleder helse og sosial, mens lege med medisinsk-faglig ansvar for tilsynsområdet ikke var tilstede. Fra KKH deltok administrativ leder ved LV-sentralen. Med unntak av to leger deltok alle som skulle intervjues. Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet. Det ble også redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som ble brukt.

Intervjuer og verifikasjoner
6 personer ble intervjuet under revisjonsbesøket. En person som var forhindret fra å delta på selve revisjonstidspunktet, ble intervjuet 06.01.99. De intervjuede representerte 3 nivåer i virksomheten, jfr. vedlegg 1. En benyttet intervjuspørsmål som tidligere er utarbeidet av en egen arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet.

4 verifikasjoner ble foretatt, se kap. 6. Hensikten med verifikasjonene, er å få bekreftet opplysninger som kom fram i intervjuene.

Befaring
En gjennomgikk føring og oppbevaring av papirlogg og lydlogg på LV-sentral. En fikk demonstrert permer med relevant dokumentasjon.

Foreløpig sluttmøte 16. desember 1998
På sluttmøtet deltok de fleste som ble intervjuet, samt kommunelege I istedenfor kommunelege II som var forhindret. Revisjonsteamets observasjoner ble oppsummert, og de reviderte fikk muligheter til å gi umiddelbar tilbakemelding på våre inntrykk. Noen misforståelser ble avklart. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen, samt at foreløpig rapport ikke ville bli utarbeidet før siste person var blitt intervjuet.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

• Gjennomgang av dokumentpermer på LV-sentralen
• Norsk Index
• Føring av logg LV-sentral
• Oppbevaring av papirlogg og lydlogg på LV-sentral

Systembok og metodebøker forelå ikke.

7. Avvik

Avvik 1

Forskrift om medisinsk nødmeldetjenestes krav om at befolkningen ved hjelp av fast legevakttelefonnummer skal kunne melde behov for øyeblikkelig hjelp direkte til helsepersonell i eget lokalsamfunn (LV-sentral) er ikke ivaretatt.

Referanse: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 3-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke etablert LV-sentral etter forskriften på hverdager kl. 08-15.45.
• Hverdager kl. 08-15.45 må befolkningen i kommunen ringe andre telefonnumre til lokale legekontorer, AMK eller KKH's sentralbord for øyeblikkelig legehjelp.

Fylkeslegen ber om en plan innen 01.05.99 for hvordan kommunen vil sikre at befolkningen døgnet rundt kan benytte et fast legevakttelefonnummer.

Avvik 2

Kommunen har ingen skriftlig plan for innføring av internkontrollsystem.

Referanse: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen kan ikke legge fram en fremdriftsplan for innføring eller forslag til innhold av et internkontrollsystem for legevakttjenesten.
• Kommunen har ikke påstartet arbeidet med å innføre internkontroll med den organiserte legevakttjenesten.

3) Kragerø og Drangedal LV-sentral har ikke påstartet arbeidet med å innføre internkontroll med tjenesten som utføres.

4) Det kan ikke redegjøres for hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring av innføring av et internkontrollsystem på virksomhetsnivå.

Kommentarer:
Internkontrollplikten har vært gjeldende fra 01.01.94. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten legger til rette for en gradvis opptrapping av arbeidet hvor målet er at alle virksomheter i helsetjenesten skal ha etablert effektive og helhetlige internkontrollsystemer/ kvalitetssystemer innen år 2000. Et delmål er at det innen utgangen av 1996 skal være utabeidet plan for innføring av internkontrollsystem.

Når ingen elementer av internkontrollsystemet foreligger eller ingen prosesser er i gang for å etablere et slikt system, anser fylkeslegen at det foreligger et avvik fra myndighetskravet. Fylkeslegen ber om en plan innen 01.05.99 for hvordan kommunen vil innføre et internkontrollsystem for legevakttjenesten.

Avvik 3

Medisinsk-faglig ansvarlig for legevakttjenesten og den medisinske nødmeldetjenesten mangler.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Organiseringen og driften av legevakttjenesten i kommunen og Kragerø og Drangedal LV-sentral er ikke skriftlig dokumentert, herunder ansvarsfordelingen mellom medisinsk-faglig ledelse av kommunens legevakttjeneste og medisinsk-faglig ledelse av LV-sentralen.
• Kommunelege II er kun ansvarlig for organiseringen av vaktlistene, mens det er uklart hvem som har det overordnede ansvaret for at tilbudet til befolkningen er medisinsk-faglig forsvarlig.
• Medisinsk-faglig systemansvarlig for LV-sentralen er ikke kjent blant ansatte ved LV-sentralen eller i kommunen.
• LV-sentralen mangler skriftlig delegasjon for oppgaver som utføres av leges medhjelper vedr. faglige forhold.

Kommentarer:
Instruksjonslinjene i kommunen knyttet til legevakttjenesten er ikke entydige.

I Avtale mellom Telemark fylkeskommune og Kragerø kommune om drift av den medisinske nødmeldetjenesten (udatert og ikke undertegnet) vises til i pkt. 12 at driften av LV-sentralen skal reguleres i egen avtale. Slik avtale er ikke utarbeidet.

I samme avtale vises til i pkt. 13 at KKH utpeker en lege som ansvarlig for LV-sentralen. KKH har muntlig utpekt en lege som skal ha dette ansvaret. Ingen i nedadgående ansvarslinje eller som har faglig eller administrativt ansvar i Kragerø kommune er kjent med hvem dette er eller hvordan ansvaret ivaretas.

De organisatoriske ansvarsforhold ved Kragerø og Drangedal LV-sentral er ikke i samsvar med forelagt organisasjonskart for KKH.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Det mangler skriftlige prosedyrer som sikrer tilrettelegging av legevakttjenesten i ferietida om sommeren.

Kommentarer:
Befolkningstallet i kommunen flerdobles i feriemånedene om sommeren. Det benyttes i utstrakt grad vikarer, som ellers ikke bedriver ordinær legevirksomhet i kommunen, til vakttjeneste. Det er ikke skriftlig dokumentert tilrettelegging i form av disponering av lokaler og utstyr, hjelpepersonell, journaldokumentasjon, samt innføring i øvrige forhold som berører tjenesten, og som i særlig grad vil være viktig for leger som til daglig ikke har sitt virke i norsk helsevesen.

Anmerkning 2

Det er ulik praksis blant legevaktsleger på føring av journal.

Kommentar:
Enkelte leger dokumenterer ikke skriftlig legearbeid som gjøres under legevakttjeneste. Andre fører skriftlig dokumentasjon, men ikke fortløpende på hver pasient.

Kommunen har ikke beskrevet hvordan leger som deltar i legevakt skal føre journal.

Anmerkning 3

Det er ikke lagt til rette for journalføring i legevaktlokalet knyttet til KKH.

Kommentar:
Kommunen benytter seg i utstrakt grad av vikarleger, ofte fra andre nordiske land, på vakt om sommeren. Disse er i hovedsak henvist til legevaktlokale på KKH, hvor det ikke er lagt til rette for journalføring. Fylkeslegen anser det som uheldig at kommunen i en slik organisert tjeneste ikke har lagt til rette for journalføring.

Anmerkning 4

Systembok for LV-sentralen er ikke utarbeidet.

Anmerkning 5

LV-sentralen har ikke utviklet prosedyrer for sykepleiefaglig rådgivning som ikke er omfattet av Norsk indeks, men som likevel representerer hyppige, mindre alvorlige tilstander som befolkningen henvender seg for. Personellet skal kunne vurdere hastegrad, sile ut henvendelser som ikke trenger legehjelp, samt i situasjoner kunne gi sykepleiefaglige råd til befolkningen.

Anmerkning 6

Kragerø kommune mangler skriftlig introduksjonsprogram for nyansatte leger og legevikarer. LV-sentralen mangler skriftlig introduksjonsprogram for nyansatte.

Kommentarer:
Langtidsvikarer i legevaktordningen får muntlig innføring av kommunelege II. Det foreligger ikke prosedyrer for dette, og legevikarer kvitterer ikke for gjennomgått informasjon. Det er spesielt viktig at arbeidsgiver sikrer at utenlandske legevikarer får instruksjon i hvordan legejournal skal føres og oppbevares, jf anmerkning 2 og 3.
Korttidsvikarer får en gjennomgang av legen de vikarierer for og som avhenger av den enkelte legen.
Personell på LV-sentralen (sykepleiere og hjelpepleiere) får en muntlig innføring, men kvitterer ikke for at de har gått gjennom denne.

Anmerkning 7

Opplæringsplanen for LV-sentralen er ikke kjent av ansatte.

Kommentarer:
Kommunen har ikke redegjort for hvordan opplæringsplikten ivaretas, jf. kommunehelsetjenestelovens § 6-2 som skal sikre at dens ansatte helsepersonell får påkrevet opplæring.

Anmerkning 8

Kragerø og Drangedal LV-sentral har i sin skriftlige dokumentasjon betegnet LV-sentralen som en LV/AMK-sentral.

Kommentarer:
Det er i Telemark bare etablert en AMK-sentral som er lagt til Telemark sentralsjukehus. Kragerø kommune er etter forskriften pålagt å etablere en LV-sentral, ikke en AMK-sentral.

Anmerkning 9

Det foreligger ingen avtale mellom kommunen og KKH om driften av lokalet som legevakttjenesten disponerer på KKH.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpnings-møte	Intervju	Sluttmøte
Bjørn Hagen	enhetsleder	deltok	deltok	deltok
Peer-Olav Engseth	kommunelege I			deltok
Terje Lindboe	kommunelege II		deltok
Jostein Sørensen	lege	deltok	deltok	deltok
Gunnar Birkeland	lege		deltok (06.01.99)
Liv Stien	sjefsykepleier KKH	deltok	deltok	deltok
Torgunn Ballestad	sykepleier	deltok	deltok
Ellen Lindheim	hjelpepleier	deltok	deltok	deltok
Fra fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen	ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Else B. Aasrum	fylkessjukepleier
Geir Mjøen	kontorsjef (intervju 06.01.99)