• Kommunen har ingen skriftlig plan for innføring av IK-system.
• Det mangler faglig begrunnelse for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester.
• Virksomheten har ikke utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som sikrer at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• Den helsemessige statusen til langtidsbeboere ved Bygdeheimen er ikke nedtegnet i journalen.
• Det mangler innkomstjournal/-notat og utskrivningsnotat (status ved innleggelse og utskriving).

Det er i tillegg påvist 4 forhold som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten. Disse er nærmere beskrevet i kap. 8, og er følgende:

• Det fysiske miljøet på bygdeheimen er dårlig.
• Pleie- og omsorgstjenesten har en minimumsbemanning.
• Det mangler skriftlig målsetting for tiltaksteam og kriterier for tildeling av de ulike tjenester.
• Plikten til internkontroll etter tilsynsloven § 3 er lite kjent i organisasjonen.

Både ledelsen og de ansatte i pleie- og omsorgstjenesten viste en åpen og samarbeidsvillig holdning overfor revisjonsgruppa.

Dato: 28.09.98

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon i Sauherad kommune, pleie- og omsorgstjenesten i perioden 12.06 -26.08.98. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Sauherad bygdeheim ble bygget i 1958 som et alders- og sykehjem, og den bygningsmessige standarden tilfredsstiller ikke dagens krav. Bygningen preges av mangelfullt vedlikehold, og er uten ventilasjonsanlegg. Alle rommene er enerom, men er små og mangler dusj og toalett. I forbindelse med Handlingsplanen for eldreomsorg er vi kjent med at Bygdeheimen skal avvikles og bygges om til korttidsavdeling med 15 plasser, der det legges opp til en aktiv behandling- og rehabiliteringsenhet. Dagens plasser på langtidsavdelingen og plassene på skjerma enhet skal erstattes med omsorgsboliger og bokollektiv. Denne utbyggingen gjøres først, slik at beboerne kan flyttes over dit.

Sauherad kommune har hatt stor utskifting og i perioder vært uten tilsynslege for bygdeheimen og hjemmesykepleien siste året. Nåværende tilsynslege har hatt denne arbeidsoppgaven i to måneder.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.
  Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (IK-2482)
  se for øvrig oversikten over regelverk foran på side 1
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  Brev fra fylkeslegen til Sauherad kommune v/Rådmann av 12.06.98 med varsel om tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i kommunen 26.08.98.
  Brev m/vedlegg fra Sauherad kommune, pleie- og omsorgsavdelingen av 26.06.98 vedrørende tilsynsbesøket 26.08.98.
  Brev fra fylkeslegen av 17.07.98 vedrørende tilsynsbesøket 26.08.98.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  Årsmelding 1997
  Organisasjonskart
  Stillingsbeskrivelser
  Plan for pleie- og omsorgstjenesten (omsorgsplan) vedr. virksomhetens målsetting
  Personelloversikt for pleie- og omsorgsavdelingen pr 01.06.98
  Vedtaksformular for administrativt vedtak
  Håndbok for Sauherad bygdeheim
  Håndbok for tilsynslege og samarbeidsrutiner ved Sauherad bygdeheim
  Protokoll for tiltaksteamets møter
  Innmeldingsskjema for tannbehandling/undersøkelse for hjemmesykepleiens brukere

4. Omfang

Systemrevisjonen omfatta helsetjenesten for eldre i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie samt hjemmesykepleie, men var avgrensa til internkontroll, saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester samt dekking av grunnleggende behov.

Med hensyn til grunnleggende behov, ble det fokusert på følgende 4 områder; normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte

Ikke holdt

På åpningsmøtet deltok helse- og sosialsjefen, administrativ ledelse av pleie- og omsorgstjenesten, tilsynslegen, ansatte i hjemmesykepleien og på bygdeheimen som skulle intervjues, verneombudsrepresentanter og tillitsvalgte ( se vedlegg 1). Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken.

Under revisjonsbesøket ble 7 personer intervjuet. Intervjuene foregikk på Sauherad bygdeheim og omfattet både ledere og utøvende helsepersonell fra helsetjenesten (se vedlegg 1). Under samtlige intervjuer ble det benyttet et likelydende spørreskjema utarbeidet av fylkeslegen i Telemark. Det ble gjennomført 8 verifikasjoner, se kapittel 6. Hensikten med verifikasjonene var å få bekreftet opplysninger som kom fram under intervjuene.

Det ble ikke foretatt en spesiell befaring, men vi gikk raskt gjennom Bygdeheimen og var innom Furuheim bo- og aktivitetssenter.

På sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av revisjonsteamets observasjoner. De reviderte fikk mulighet til å gi umiddelbar tilbakemelding, og ba om noen utdypinger. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.

I vedlegg 1 er det en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
• Gjennomgang av håndbok for Sauherad bygdeheim (prosedyrebok)
• Gjennomgang av håndbok for tilsynslege og samarbeidsrutiner ved Sauherad bygdeheim (manual)
• Protokoll fra tiltaksteamets møter
• Gjennomgang av 3 pasientjournaler ved Sauherad bygdeheim (2 tilhørende langtidsbeboere og 1 tilhørende korttidsbeboer)
• Gjennomgang av 6 vedtak vedrørende søknad om hjemmesykepleie og/eller institusjonsplass ( 5 innvilgelser og 1 avslag)
• Arbeidslister for hjemmesykepleien
• Innmeldingsskjema for tannbehandling/undersøkelse for hjemmesykepleiens brukere

7. Avvik

Avvik 1

Kommunen har ingen skriftlig plan for innføring av IK-system.

Avvik fra: Tilsynsloven § 3 første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• opplysninger som fremgår av kommunens korrespondanse med fylkeslegen.
• opplysninger fremkommet under intervjuene.

Kommentarer: På Bygdeheimen fantes det noen nedfelte skriftlige rutiner, men disse var ikke systematisert. På virksomhetsnivå manglet det skriftlig planer for innføring av internkontroll. Det var ingen plan for overbyggende styringsdel som plasserer ansvar for framdrift og gjennomføring , og plasserer de forskjellige prosedyresamlinger i en helhetlig sammenheng. Det vises for øvrig også til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten"

(IK-2482), som pålegger kommunene å ha ferdig planer for etablering av internkontrollsystemer innen utgangen av 1996.Fylkeslegen ber om en plan for innføring av internkontroll i virksomheten

innen 01.12.98.

Avvik 2

Det mangler faglig begrunnelse for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2 første ledd jf forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• gjennomgang av 6 vedtak

Kommentarer: Vedtakene er skriftlige, men den faglige begrunnelsen fremkommer ikke. Det skal for hver søknad gjøres en konkret, faglig, individuell vurdering. Dersom avgjørelsen bygger på skjønn skal de hovedhensyn som har vært avgjørende nevnes. Begrunnelsen skal være så omfattende at søkeren og eventuelt klageinstansen kan få klare holdepunkter for at avgjørelsen er faglig holdbar. Mangel på tjenestetilbud anses ikke som en holdbar begrunnelse.

Fylkeslegen ber om en redegjørelse for hvordan kommunen vil korrigere avviket innen 15.11.98.

Avvik 3

Virksomheten har ikke utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som sikrer at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra: Kvalitetsforskriften § 3 annet ledd jf første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• verifikasjonen og intervjuene bekreftet at slike prosedyrer ikke finnes.

Kommentarer: Det kom fram under intervjuene at det var et overordnet mål at beboerne får dekket de grunnleggende behov som vi ved dette tilsynet fokuserte på, men det eksisterte ikke skriftlige planer for implementering av kvalitetsforskriften.

Fylkeslegen ser dette avviket i sammenheng med avvik 1, og ber om en plan innen 01.12.98.

Avvik 4

Den helsemessige statusen til langtidsbeboere ved Bygdeheimen er ikke nedtegnet i journalen.

Avvik fra: Kvalitetsforskriften § 3 annet ledd og journalforskriften § 7 tredje ledd nr 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• gjennomgang av 5 journaler tilhørende langtidsbeboere.
• opplysninger fremkommet under intervjuene.

Avvik 5

Det mangler innkomstjournal/-notat og utskrivningsnotat (status ved innleggelse og utskriving).

Avvik fra: Journalforskriften § 7 tredje ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• gjennomgang av 3 journaler.
• opplysninger fremkommet under intervjuene.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Det fysiske miljøet på bygdeheimen er dårlig. Det er svært få toaletter og bad; 2 toaletter på 10 pasienter og 1 bad på 16 pasienter. Dette vanskeliggjør muligheten for beboerne på bygdeheimen å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner.

Pleie- og omsorgstjenesten har en minimumsbemanning. Dette får konsekvenser spesielt for hjemmetjenestene ved at pasienter ikke alltid i helgene kan bestemme sin egen døgnrytme.

Det mangler skriftlig målsetting for tiltaksteam og kriterier for tildeling av de ulike tjenester.

Plikten til internkontroll etter tilsynsloven § 3 er lite kjent i organisasjonen.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Sigrunn Tjønn	hjelpepleier	x		x
Mona B. Stokker	hjelpepleier	x		x
Jorunn Øygarden	hjelpepleier	x		x
Aasta Brønseth	hjelpepleier	x		x
Anne Kåsin Aarnes	sykepleier	x		x
Gunhild Lønheim	sykepleier	x		x
Grethe Skogli	hjelpepleier	x	x	x
Aud Køller	avd.sykepleier	x	x	x
Thale Rolstad	sykepleiesjef	x	x	x
Solveig Øygarden	avd.sykepleier	x	x	x
Bassam Karimé	tilsynslege	x	x	x
Kjell Berland	helse- og sos.sjef	x	x	x
Bjørn Otto Halden	PLO-sjef	x	x	x
Svein Erik Gravklev	Hovedverneomb.			x
Fra fylkeslegen deltok
Audhild Arnesen	fylkessykepleier (revisjonsleder)
Svein Fjerdingstad	ass. fylkeslege
Ida Mollerud	førstekonsulent (jurist)