1. Innleiing
2. Spesielle tilhøve ved virksemda
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat frå verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknadar

Vedlegg 1: Deltakerar på revisjonen


Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark planla systemrevisjon til Seljord kommune, pleie- og omsorgstenesta 1.september 1998, men pga. av fleire fråvær måtte vi endre datoen for tilsynet. Difor strekkjer tidspunktet frå varslinga blei gjeven til gjennomføringa av tilsynet, frå 19. juni - 29. oktober 1998. Systemrevisjonen omfatta internkontroll, sakshandsaming ved tildeling av tenester og avslag på søknad om tenester samt dekking av grunnleggjande behov. Denne rapporten omhandlar dei avvik og merknader som blei avdekka innan dei revidera områda.


Hovedkonklusjon:

Hovedinntrykket til revisjonsteamet ved systemrevisjonen til pleie-og omsorgstenesta i Seljord kommune, er at verksemda har ei dyktig og fleksibel faggruppe som ivaretek brukarane på ein god måte trass i ei snau bemanning, Det jobbas tverrfagleg og det synes å vera ei god samhandling mellom tenestenivåa. Det er inga ventetid på tenester. Vi merka oss at det både var motivasjon og interesse blant dei tilsette for å få til eit operativt internkontroll/ kvalitetssystem. Noko av årsaken til at dei ikkje hadde fått til eit fullstendig system, kan skuldas at det i lengre tid har vori fråver i leiinga. Dette har mellom anna ført til at ikkje planarbeidet har blitt fulgt opp.

Revisjonen avdekka 2 avvik og 2 merknader. Avvika er omhandla i kap.7 og er fylgjande:

1. Kommunen har ingen skriftleg plan for innføring av IK-system.

2. Det manglar fagleg grunngjeving for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tenester.

I tillegg har vi funne 2 merknadar som er nærare omhandla i kap 8, og er fylgjande:

1. Pleie-og omsorgstenesta har ei minimumsbemanning.

2. Det er ingen i verksemda som har fått delegera ansvar for å ivareta dei oppgåvene som er tillagt oversjukepleiar i hennar fråver.

Dato: 18.11.98

1. Innleiing

Rapporten er utarbeida etter systemrevisjon i Seljord kommune, pleie-og omsorgstenesta i perioden 19. juni - 29. oktober 1998. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagte tilsynsverksemder i inneverande år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatta blant anna undersøking om:

• internkontrollen som institusjonen har, er hensiktsmessig og dekkjande
• aktivitetar blir utført som dokumentera og uttala
• verksemda når sine mål og driv sin verksemd innanfor dei rammer som myndighetene har sett.

Gjennomføringa av systemrevisjonen blei gjort ved undersøkjing av dokument,ved intervju, samtaler, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instruksar blir fylgt opp i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknadar som vi avdekte under revisjonen.

• Avvik defineras som manglande oppfylling av dei krav som myndighetane set.
• Merknadar er tilhøve som ikkje omfattas av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetane meiner har potensiale for å bli betre.

2. Spesielle tilhøve ved verksemda

Det har i lengre tid i helse-og sosialetaten vori langtidsfråver i leiinga. Det har ført til at verksemda har arbeidd med pasientretta oppgåver, medan planarbeid og personalutvikling ikkje er blitt prioritera. Vi har fått informasjon om at det no er konstituera helse-og sosialsjef ut 1999.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv
  Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta (IK-2482)
  Sjå ellers oversikten over regelverk på side 1.
• Korrespondanse mellom virksemda og fylkeslegen:
  - Brev frå fylkeslegen til Seljord kommune v/rådmann av 19. juni 1998 med varsel om tilsyn med pleie-og omsorgstjenesta i kommunen 1. september 1998.
  - Brev med vedlegg fra Seljord kommune, pleie-og omsorgsavdelinga av 5. august 1998 vedrørande tilsynsbesøket.
  - Brev frå fylkeslegen av 19. august 1998 til Seljord kommune med oversikt over kven som var tatt ut til intervju komfram, samt ein detaljera tidsplan for tilsynsbesøket 1. september.
  - Telefon fra rådmann 25. august som ber om å få utsetje tilsynet pga. fleire fråver i leiinga. Fylkeslegen tok dette til etteretning og utsette revisjonen.
  -Brev frå fylkeslegen av 8. september 1998 til Seljord kommune med ny dato for revisjonen, 29. oktober 1998. Samtidig blei gjennomføringsplanen for revisjonen sendt.
  -Fax av 17. november 1998 fra Seljord kommune der vi fekk tilsendt fleire eksempler på vedtaksutforminar.
• Verksemdas eigen dokumentasjon knytta opp til den daglege drift, og andre tilhøve av betydning:
  - Årsmelding 1997
  - Kommuneplan, helse-og omsorg
  – Organisasjonskart
  - Omorganisering av tiltaksteam i Seljord kommune
  - Personelloversikt for pleie-og omsorgsavdelingen
  - Innhald for handbok i kvalitetssikring og internkontroll
  – Godkjenningar
  - Søknadsskjema om tenestar etter lov om sosiale tenestar og etter kommunehelsetenesta.
  - Vedtaksskjema

4. Omfang

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var ei forventning om av verksemda hadde utforma eit internkontroll / kvalitetssystem basera på målretta styring. Målretta styring og internkontroll / kvalitet kan utformas gjennom generelle tiltak som å :

• fastsetje mål
• planlegge og organisere slik at måla blir nådd
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og handsame avvik, og gjera nødvendige korrigerande tiltak for å hindre at det gjentek seg.
• bruke erfaringar systematisk til forbetringar.

Systemrevisjonen omfatta helsetenesta for eldre i sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie samt heimesjukepleie. Tilsynet var avgrensa til internkontroll, sakshandsaming ved tildeling av tenester og avslag på søknad om tenester samt dekking av grunnleggjande behov.

Med omsyn til grunnleggjande behov, blei det fokusera på følgjande 4 områder; normal døgnrytme, ivaretaking av personleg hygiene, nødvendig tannbehandling og munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøking og behandling.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Ikkje halde

På opningsmøte deltok økonomisk/administrativ leiar i helse-og sosialetaten. tilsynslege,

tilsette på sjukeheimen og i heimesjukepleia, verneombod og NHS hovedtillitsvalt

(sjå vedlegg 1). Det blei gjeve ei kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt ein gjennomgang av revisjonsmetoden.

Under revisjonsbesøket blei 6 personar intervjua. Vi hadde planlagt 7 intervju, men fekk forfall frå oversjukepleiar. På dette tidspunktet planla vi difor å intervjue oversjukepleiar seinare. Dette blei ikkje gjort, då vi fekk melding om at ho kom til å få eit lengre fråver. Systemrevisjonen er difor avslutta utan intervju med henne. Samtlege intervju blei haldne på Seljord pleie-og omsorgssenter (vedlegg I). Under alle intervjua bruka vi det same spørjeskjemaet, som var utarbeida ved vårt kontor. Det blei gjennomført 5 verifikasjonar. Hensikten med verifikasjonane var å få stadfesta dei opplysningane som kom fram under intervjua.

Det blei ikkje gjort nokon spesiell synfaring.

På sluttmøtet gav vi ei oppsummering av dei resultata som revisjonsteamet fann, med det atterhald at vi ikkje hadde intervjua oversjukepleiar. Viser til det som er sagt under intervju og verifikasjonar om dette med oversjukepleiar. På sluttmøtet fekk dei revidera moglegheten til å gje ei tilbakemelding på våre funn, og kome med tilleggsopplysningar dersom det var noko vi hadde feiloppfatta. Det kom ikkje fram nokon merknadar. Revisjonsteamet gav ei kort orientering om den vidare gangen i prosessen.

6.Verifikasjoner

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
• Protokoll for tiltaksteamets møter
• Gjennomgang av 3 pasientjournalar ved Seljord pleie-og omsorgssenter, 2 som tilhøyrde langtidspasientar og 1 som tilhøyrde korttidsbebuar.
• Gjennomgang av 8 vedtak vedrørande søknad om heimesjukepleie og /eller institusjonplass, 5 innvilga og ingen avslag ( hadde ingen avslag)
• Prosedyrebøker for pleie-og omsorgstenestane

7. Avvik

Avvik 1

Kommunen har ingen skriftleg plan for innføring av IK-system.

Avvik frå: Tilsynsloven § 3 første ledd.

Avviket er basera på følgjande observasjonar:

• opplysningar som kom fram av kommunens korrespondanse med fylkeslegen.
• opplysningar som kom fram under intervjua.

Kommentarar: Det er jobba mykje med innføring av internkontroll i etaten. Ein sjukepleiar har hatt dette som si oppgåve inntil ho gjekk ut i svangerskapspermisjon. Det er fleire nedfelte skriftlege prosedyrer, som er systematisera. På verksemdsnivå manglar det skriftleg planar for innføring av internkontroll. Det var ingen overbyggjande styringsdel som plasserar ansvar for framdrift og gjennomføring, og plasserar dei ulike prosedyresamlingane inn i ein heilhetleg sammenheng. Det vises for øvrig også til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482), som pålegg kommunane å ha ferdig planar for etablering av internkontrollsystem innan utgangen av 1996. Rett nok blei det sagt at dei fylgjer det som står i Nasjonal strategi, men dette er ikkje nedfelt skriftleg. Fylkeslegen ber om ein plan for innføring av internkontroll i verksemda innan 01.02.99.

Avvik 2:

Det manglar fagleg grunngjeving for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tenester.

Avvik frå: Kommunehelsetenestelova § 2 første ledd jf forvaltningslova §§ 24 og 25.

Avviket er basera påfølgjande observasjonar:

* gjennomgang av 8 vedtak (ingen avslag)

Kommentarar: Vedtaka er skriftlege, men det manglar fagleg grunngjeving. For kvar søknad skal det gjeras ei konkret, fagleg, individuell vurdering. Dersom avgjerda byggjer på skjønn, skal dei hovedomsyna som har vore avgjerande nemnast. Grunngjevinga skal vere så omfattande at søkjaren og eventuelt klageinstansen kan få klåre haldepunkt for at avgjerda held fagleg.

Fylkeslegen ber om ei tilbakemelding om korleis kommunen vil rette opp dette avviket innan 1. januar 1999.

8. Merknadar

Merknad 1

Pleie-og omsorgstenesta har ei minimumsbemanning.

Sjukeheimen har låg sjukepleiardekning, og må difor nytte mykje bakvaktsordning. Heimetenestane har alle sjukepleiarstillingane dekka, men dei lange avstandane set grense for å kunne gjeva alle eit individuelt tilbod..

Det er ingen i verksemda som har fått delegera ansvar for å ivareta dei oppgåvene som er tillagt oversjukepleiar i hennar fråver.

Vedlegg 1

Deltakerar på revisjonen

Oversikt over kven det var frå virksemda som var direkte involvera i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakerane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Navn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Anne-Gry T. Særsland	sjukepleiar	*	*	*
Åse Bjåland	distriktsleiar	*	*	*
Gunhild Dobbe	tilsynslege	*	*	*
Aud Sæther	kst.helse-og o.sjef	*	*	*
Ingrid Hage	hjelpepleiar	*	*	*
Elise S. Engesæther	avd.leiar	*	*	*
Ellen Irene Loftsgarden	hovedt.valt, NHS	*		*
Gunn Golid	verneombod	*		*
Frå fylkeslegen deltok:
Audhild Arnesen	fylkessjukepleiar (revisjonsleiar)
Svein Fjerdingstad	ass.fylkeslege
Ida Mollerud	førstekonsulent (jurist)