INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon i Skien kommune, sentrum sone, pleie-og omsorgstjenesten i tiden 10. september 1998 - 11. november 1998. Systemrevisjonen omfattet internkontroll, saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad samt dekking av grunnleggende behov. Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon:

Pleie-og omsorgstjenesten i Skien jobber med innføring av internkontroll/kvalitetssystem i virksomheten, og målet er at kommunen innen år 2000 skal ha et operativt system. En person i administrasjonen er satt til å jobbe med å lage håndbøker for kvalitetssystem, og det er nå utarbeidet en skriftlig systemdel og en prosedyresamling. Disse håndbøkene blir nå distribuert til alle soner. Det er nedsatt ansvarsgrupper både sentralt og i sonen som skal ha ansvar for implementeringen av systemet. Revisjonsteamet konstaterer imidlertid at det er lite kjennskap både til håndbøkene og internkontrollkravet blant de tilsatte, og vi avdekket et opplærings-og informasjonsbehov. Revisjonsteamet konstaterer derfor at internkontrollsystemet ikke er gjort operativt i avdelingene.

Til tross for knappe ressurser, gjør personalet en betydelig innsats for å sikre pasientene forsvarlig pleie og behandling. Revisjonsteamet opplever det som positivt at det er iverksatt prosjekter som fokuserer på personalutvikling, og ser dette i sammenheng med internkontrollkravet.

Ved revisjonen ble det gjort observasjoner om 1 avvik som ikke er i samsvar med krav i lover og forskrifter. Dette påviste avviket er beskrevet i kap.7 og er som følger:

• Det mangler faglig begrunnelse for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester.

Det er i tillegg påvist 5 forhold som fylkeslegen anbefaler blir lagt til grunn for videre kvalitetsutvikling av virksomheten. Disse er nærmere beskrevet i kap. 8, og er følgende:

• Kommunen har skriftlig plan for innføring av IK-system, men internkontrollkravet er lite kjent i avdelingene.
• Det fysiske miljøet ved sykehjemmet vanskeliggjør muligheten for beboerne til å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner.
• Pleie- og omsorgstjenesten har en minimumsbemanning.
• Det mangler skriftlig prosedyrer for hvordan tverrfaglighet blir ivaretatt i forhold til tildeling av tjenester.
• Behov for øyeblikkelig legehjelp på dagtid er ikke sikret.

Dato: 23.november1998

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Skien kommune, sentrum sone i perioden 10.09-11.11.98. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Skien sykehjem er en gammel institusjon fra 50-tallet, med 84 døgnplasser og 15 dagplasser. Den er delvis renovert de siste årene med bl.a. utbygging av flere toaletter og dusjer. Det er ikke planer om ytterligere ombygging av institusjonen. Hjemmetjenestene har dårlige kontorforhold, som det nå foreligger vedtak om utbygging av. Hjemmetjenesten har mange brukere, og det jobbes derfor aktivt med å finne en organisasjonsstruktur som gir bedre oversikt over alle brukerne. Resurssenteret for omsorgstjenester i Stjørdal er engasjert i forbindelse med utvikling av tjenestene. De har arrangert brukerkonferanser, og det er foretatt individuelle intervju av 300 brukere av hjemmetjenestene og 50 intervju av langtidsbrukerne på institusjon. Dette blir en omfattende rapport som vil si mye om forventningene til tjenestene. Videre er det igangsatt et prosjekt ved sykehjemmet (langtidsavdeling). Prosjektet er nå inne i fase 2 med fokus på personalutvikling.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
  - Brev fra fylkeslegen til Skien kommune v/ kommunaldirektør av 10. september 1998 med varsling om tilsyn med pleie-og omsorgstjenesten i Sentrum sone 10. november 1998
  - Brev med vedlegg fra pleie-og omsorgsavdelingen i Sentrum sone v/soneleder Ida Mørland av 12.10.98.
  - Brev fra fylkeslegen av 3. november 1998 vedrørende tilsynet, der vi også meldte skriftlig at vi ønsket å utvide tilsynet til 2 dager, 10. og 11. november 1998.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  - Årsmelding 1997
  - Organisasjonskart for pleie-og omsorgstjenesten i Skien kommune og Sentrum sone.
  – Bemanningslister
  - Deler av nytt kvalitetsikringssystem for pleie-og omsorgsavdelingen.

4. Omfang

Systemrevisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie samt hjemmesykepleie, men var avgrensa til internkontroll, saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester samt dekking av grunnleggende behov. Med hensyn til grunnleggende behov, ble det fokusert på følgende 4 områder; normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte

Ikke avholdt.

På åpningsmøtet deltok pleie-og omsorgssjef, soneleder og noen av de ansatte i hjemmetjenestene og på institusjon som skulle intervjues (se vedlegg I ). Det ble gitt en kort orientering om hensikten med og omfanget av tilsynet, samt redegjort for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken.

Under revisjonsbesøket ble 10 personer intervjuet. Intervjuene foregikk på Skien sykehjem og omfattet både ledere og utøvende helsepersonell fra helsetjenesten ( se vedlegg I )

Under samtlige intervjuer ble det benyttet et likelydende spørreskjema utarbeidet av fylkeslegen i Telemark. Det ble gjennomført 6 verifikasjoner, se kapittel 6. Hensikten med verifikasjonene var å få bekreftet opplysninger som kom fram under inrtervjuene

Revisjonsteamet tok en befaring på samtlige 3 avdelingene ved sykehjemmet. I tillegg så vi på kontorlokalene til hjemmesykepleien.

På sluttmøtet ble det gitt en opppsummering av revisjonsteamets observasjoner. De revidertee fikk muligheter til å gi en umiddelbar tilbakemelding, og ba om noen utdypinger. Det ble kort orientert om videre forløp i prosessen.

I vedlegg I er det en oversikt over de deltakerne som var involvert i systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon
• Gjennomgang av kvalitetshåndbøker
• Protokoll fra tiltaksteamets møter
• Gjennomgang av 15 pasientjournaler, 10 tilhørende langtidsbeboere (5 fra hver avd), og 5 tilhørende korttidsbeboere)
• Gjennomgang av 10 vedtak vedrørende søknad om hjemmesykepleie og /eller institusjonsplass. (6 innvilget og 4 avslag )
• Notatbok for å melde observasjoner til tilsynslegen

7. Avvik

Avvik 1

Det mangler faglig begrunnelse for vedtak om tildeling av og avslag på søknad om tjenester.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2 første ledd jf forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

* gjennomgang av 10 vedtak, herunder 4 avslag og 6 innvilgelser.

Kommentarer: Vedtakene er skriftlige, men det mangler faglig begrunnelse. Ett av vedtakene (vedtak av 10.11.98) inneholder derimot en delvis begrunnelse. For hver søknad skal det gjøres en konkret, faglig, individuell vurdering. Dersom avgjørelsen bygger på skjønn, skal de hovedhensynene som har vært avgjørende nevnes. Begrunnelsen skal være så omfattende at søkeren og eventuelt klageinstansen kan få klare holdepunkter for at avgjørelsen er faglig holdbar. Mangel på tjenestetilbud anses ikke som en holdbar begrunnelse . Revisjonsteamet har merket seg at det finnes faglige metodebeskrivelser for saksgang ved henvendelser om tjenester, men disse er ikke operative i avdelingen.

Fylkeslegen ber om en redegjørelse for hvordan kommunen vil korrigere avviket innen 15.02.99.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Kommunen har skriftlig plan for innføring av IK-system, men internkontrollkravet er lite kjent i avdelingene.

Kommentarer: I " Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten " er det bemerket at en først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomheten har etablert "...effektive og helhetlige internkontrollsystemer / kvalitetssystemer. Ved denne revisjonen skal vi kunne forvente at det minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå, noe som det da finnes i pleie-og omsorgstjenesten i Skien. I tillegg er det utarbeidet håndbøker som inneholder det meste av nødvendige prosedyresamlinger innen tjenesteområdet. Revisjonen i Sentrum sone bekreftet imidlertid at det er lite kjennskap både til håndbøkene og internkontrollkravet blant de tilsatte, og vi avdekket et opplærings-og informasjonsbehov.

Det fysiske miljøet ved sykehjemmet vanskeliggjør muligheten for beboerne til å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner.

Kommentarer: Sykehjemmet har få toaletter og bad. Det har skjedd en del renovering, men fortsatt er det få dusjer og toiletter. De nye dusjene blir forøvrig lite benyttet fordi vannet fra dusjen renner ut i gangen.

Pleie- og omsorgstjenesten har en minimumsbemanning.

Kommentarer: Med en så knapp bemanning, får dette konsekvenser spesielt for hjemmetjenestene ved at pasienter ikke alltid kan bestemme sin egen døgnrytme. Ellers er det avsatt små ressurser til andre faggrupper, som f. eks. fysioterapeut.

Det mangler skriftlig prosedyrer for hvordan tverrfaglighet blir ivaretatt ved tildeling av tjenester.

Kommentarer: Vi opplever at det er en utstrakt delegasjon til avdelingsleder i hjemmesykepleien. Det kan være en god ressursutnyttelse, men det blir da viktig å sikre at de vedtak som trenger en tverrfaglig vurdering, blir ivaretatt. Det er ikke opprettet noe tiltaksteam med tverrfaglig sammensetning, men et inntaksteam som kun tar seg av innleggelser i sykehjem.

Behov for øyeblikkelig legehjelp på dagtid ( 8.00-16.00 ) er ikke sikret.

Kommentarer: Det er ingen skriftlige prosedyrer for tilsynslegens oppgaver i forhold til øyeblikkelig hjelp funksjonen, utover den faste dagen tilsynslegen er på sykehjemmet. Hjemmesykepleien har ingen fast tilknytning til lege. Dette medfører problemer i forhold til brukerenes behov for primærlegetjenester.Det er 3 leger som deler tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet. Det er ingen formelle avtaler disse imellom om overlapping ved fravær..

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Ragnhild Vik	sykepleier	*	*
Karin Klovholt	avd.leder	*	*	*
Gunn Hege Romnes	avd.leder	*	*	*
Jan Moseng	pl.o.sjef	*	*	*
Ida Mørland	soneleder	*	*	*
Elin Falch	avd.leder	*		*
Mia Christensen	avd.leder		*	*
Anne M. Esborg	sykepleier		*
Håvard Seth	sykepleier		*
Lisbeth V. Hansen	hjelpepleier		*
Tore Skjerven	tilsynslege		*

Jorun Veierud, vernepleierstudent som hadde praksisperiode hos pleie-og omsorgssjefen deltok som observatør under hele systemrevisjonen. Tillatelse ble gitt av hver enkelt som var inne til intervju.

Fra fylkeslegen deltok:

• Audhild Arnesen, fylkessykepleier (revisjonsleder)
• Svein Fjerdingstad, ass.fylkeslege
• Ida Mollerud, førstekonsulent (jurist)