INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg: Deltakere på revisjonen.


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet fylkeskommunens system for å ivareta ventetidsforskriftens bestemmelser.

Hovedkonklusjon:

Revisjonsteamet ble godt mottatt og alle de reviderte var samarbeidsvillige og imøtekommende. Hovedinntrykket er at de reviderte avdelinger prioriterer de fleste hastepasienter raskt slik at de ofte tilbys behandling fortere enn det garantien tilsier. På de reviderte avdelinger var det ingen brudd på vurderings- eller behandlingsgarantien. Fylkeslegen vil peke på at kriteriene for å gi behandlingsgaranti ble praktisert meget strengt og følgelig var det få garantitildelinger og ingen brudd. Den ulike praktiseringen av forskriftens kriterier for tildeling av behandlingsgaranti kombinert med tildels dårlig datakvalitet, medfører at de offisielle landstall over garantitildelinger er lite sammenlignbare.

Revisjonen avdekket tre avvik og to anmerkninger:

Avvik nr 1 er at fylkeskommunens internkontrollsystem for å ivareta sitt overordnede ansvar for styring og oppfølging av helseinstitusjonenes etterlevelse av forskriftens krav ikke er tilfredsstillende. Etter ventetidsforskriften har fylkeskommunen et overordnet ansvar for at institusjonene etterlever de krav som forskriften fastsetter i tillegg til at den også er tillagt direkte plikter i forskriften. Fylkeslegen er av den oppfatning at fylkeskommunen må ha et hensiktsmessig og dekkende internkontrollsystem som viser hvorledes den ivaretar sine plikter på dette området. Det er sentralt at ansvarsplasseringen når det gjelder praktiseringen av forskriften er skriftlig dokumentert, og at det finnes prosedyrer som sier noe om hvorledes forskriften skal praktiseres. Se forøvrig merknader på side 9. Avvik nr 2 er at ikke alle pasienter som er registrert for undersøkelse og behandling føres på venteliste. Det siste avviket er at informasjonen som gis til pasienter og henvisende leger tildels er mangelfull da den ikke inneholder opplysninger om garantistatus.

Fylkeslegen vil i tillegg anmerke at faggruppenes referater tildels er lite kjent i miljøet, og det anses for å være lite heldig dersom faggruppene skal ha en koordinerende funksjon i forhold til kapasitetsutnyttelse og prioriteringsspørsmål. Den siste anmerkningen er at det ved kirurgisk avdeling, Notodden sykehus mangler rutiner for å kontakte pasienter som har stått på venteliste over 6 måneder for å avklare om henvisningen fortsatt er aktuell slik det kreves i forskriftens § 5(2). Dog skal det anmerkes at avdelingen på revisjonstidspunktet ikke hadde ventelister over 6 måneder, og behovet for slikt system var derfor ikke til stede.

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling Notodden sykehus, (26.05.98) ortopedisk avdeling Telemark sentralsjukehus (08.06.98) og helseetaten i fylkeskommunen (23.06.98).

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, se vedlegg 1, ved intervjuer, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

På grunn av streik ved TSS måtte en avvike den opprinnelige revisjonsplanen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars nr 15 1984. Lov om sykehus m.v. av 19. juni nr 57 1969.
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon:

• Sykehusenes årsmeldinger.
• Avdelingenes årsmeldinger.
• Avdelingenes målsettinger.
• Gjeldende organisasjonskart.
• Budsjett 1998 med kommentarer og premisser.
• Oversikt over avdelingenes personell.

De deler av internkontrollsystemet som omhandler ventetidsforskriften ( herunder rutiner vedrørende avviksbehandling, internrevisjon, erfaringslæring og forbedring vedrørende praktisering av forskriften).

• Ventelistetall for avdelingene.
• Retningslinjer for føring av ventelister.
• Retningslinjer for prioritering av pasienter.

• Helse- og sosialplanen
• Etatens årsmelding.
• Etatens målsetting.
• Gjeldende organisasjonskart

De deler av internkontrollsystemet som omhandler ventetidsforskriften ( herunder rutiner vedrørende avviksbehandling, internrevisjon, erfaringslæring og forbedring vedrørende praktisering av forskriften).

• Ventelistetall for de reviderte avdelinger.
• Retningslinjer for føring av ventelister.
• Retningslinjer for prioritering av pasienter.

Landets fylkesleger har fra Statens helsetilsyn fått i oppdrag å gjennomføre tilsyn med to av fylkeskommunens sykehus (en avdeling ved hvert sykehus) og med fylkeskommunens sentraladministrasjon.

Tilsynet er hjemlet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars nr 15 1984, jfr § 3, og vil bli gjennomført som en stor systemrevisjon som omfatter tre deler av den fylkeskommunale virksomhet. Fokus for revisjonen er fylkeskommunens håndtering av utvalgte deler av forskrift om ventetidsgaranti fastsatt ved kgl. res. 27. juni 1997 (ventetidsforskriften) og med den del av internkontrollsystemet som er etablert for å sikre etterlevelse av ventetidsforskriften.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Orientering for direktører og fylkeshelsesjef på direktørmøte 28.04.98. Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

• Lokalt åpningsmøte ved Notodden sykehus 26.05.98 med informasjon om gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer og verifikasjoner
  7 personer ble intervjuet, se vedlegg 1.
  Det ble foretatt 4 verifikasjoner, se kap. 6.
• Lokalt sluttmøte 26.05.98 Notodden sykehus med presentasjon av våre observasjoner.
• Befaring kirurgisk avdeling. Vi så på datasystemet for ventelisteføring.

• Lokalt åpningsmøte 08.06.98 ved Telemark sentralsjukehus med informasjon om gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer og verifikasjoner.
  7 personer ble intervjuet, se vedlegg 1
  4 verifikasjoner ble gjennomført, se kap. 6
• Lokalt sluttmøte 08.06.98 ved ortopedisk avdeling, Telemark sentralsjukehus med kort oppsummering og presentasjon av foreløpige observasjoner.

• Lokalt åpningsmøte 23.06.98 hos fylkeshelsesjefen, helseetaten.

• Intervjuer og verifikasjoner
  2 personer ble intervjuet. Se vedlegg 1.

• Lokalt sluttmøte 23.06..98 hos fylkeshelsesjefen, helseetaten.

6. Verifikasjoner

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Som et ledd i å få bekreftet de opplysningene som var fremkommet under intervjuene og som grunnlag for å fremskaffe objektive bevis for de observasjonene som er anført, ble følgende verifikasjoner gjennomført:

• 9 journaler ble undersøkt for å sjekke hvorledes garantipasienter hadde blitt undersøkt og behandlet. Ventelistene for inneliggende og polikliniske pasienter ble gjennomgått.
• Plassering av brosjyrer for informasjon.
• Gjennomgang av prosedyrer for kontortjenesten.

• 10 pasientjournaler ble undersøkt for å sjekke hvorledes garantipasienter hadde blitt undersøkt og behandlet.
• Ventelister for inneliggende og polikliniske pasienter ble gjennomgått.
• Gjennomgang av prosedyreperm ortopedisk avdeling.
• Internt notat av 19.09.97

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 15. mars 1984 nr 15 § 3, jfr. forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 kapittel 1, 2 og 3, lov om sykehus av 19. juni 1969 §§ 2, 12(12) og 18.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ansvarsplasseringen når det gjelder praktiseringen av ventetidsforskriften er ikke i tilsttrekkelig grad skriftlig dokumentert.
• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer fra fylkeskommunen om hvorledes forskriften skal praktiseres, spesielt for å sikre lik forståelse av forskriftens prioriteringskriterier mellom avdelinger og institusjoner.

• Den enkelte avdeling prioriterer etter eget medisinskfaglig skjønn. Det er relativt få leger som prioriterer og miljøene er små. Dette bidrar til lik praktisering internt, men sikrer ikke nødvendigvis lik praksis mellom avdelinger og institusjoner.

Merknader:

Merknad 1:

Det overordnede ansvar for praktiseringen av forskriften ligger hos fylkeskommunen. Ansvarsplasseringen er i følge fylkeshelsesjefen dels lagt til sykehusdirektørene, dels til faggruppene når det gjelder prioritering og kapasitetsutnyttelse og dels til Gjestepasient-kontoret når det gjelder organisering og oppfølging av ventelisteregistrene. Fylkeshelsesjefen viser til brev av 08.12.97, 06.05.98 og vedtak i helse- og sosialutvalg sak 2/96.

Faggruppene skal være rådgivende organ for fylkeshelsesjefen og direktørene, men med fullmakter til blant annet å fatte bindende vedtak om samarbeidstiltak mellom sykehusene og til å gjennomføre slike tiltak. Dette må bety at faggruppene har myndighet til å fastsette felles kriterier/prosedyrer for prioritering. Fylkeslegen har gransket den dokumentasjon som er forelagt om dette, og i brev av 08.12.97 og 06.05.98 foreslår fylkeshelsesjefen en rekke punkter som det er ønskelig å få vurdert i faggruppene, men det kan ikke finnes at fylkeshelsesjefen har delegert slike oppgaver som nevnt over til faggruppene. Etter fylkeslegens syn må en stille krav om klarere dokumentasjon på slik delegering for at en skal kunne si at internkontrollplikten på dette området er ivaretatt. Vi vil likevel påpeke at vi er kjent med at det tenkes fremmet sak i hovedutvalg for helse- og sosialsaker 13.08.98 om : "Omorganisering av spesialisthelsetenesta sine faggrupper i samsvar med organisering av regionale fagråd" . I dette framlegget beskrives det klarere hvilket mandat faggruppene skal ha.

Gjestepasientkontoret har ansvar for å holde oversikt over ventelister, garantibrudd og rapporteringer. Dette er kun beskrevet i internt notat av 09.03.98 og sak nr 2/96 i Helse og sosialutvalet der Gjestepasientkontorets organisatoriske tilknytning legges til Telemark sentralsjukehus, men med presisering av at det skal gå ei linje direkte til fylkeshelsesjefen også. Denne saken omfatter naturlig nok ikke Gjestepasientkontorets oppgaver vedrørende praktiseringen av ventetidsforskriften som først kom i 1997. Den rolle kontoret skal ha vedrørende håndtering av ventelisteforskriften er således etter vår oppfatning ikke tilstrekkelig beskrevet. Fylkeslegen mener at Gjestepasientkontoret i praksis ivaretar en så viktig del av praktiseringen av ventetidsforskriften at dets funksjon må beskrives bedre for å ivareta internkontrollkravet.

Merknad 2:

Det kom tildels sterke motforestillinger mot observasjon nr 2. Med unntak av at alle sentrale retningslinjer inklusiv forskriften er distribuert, er det ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer. Det hevdes at det nærmest er umulig å lage noe utover de sentrale retningslinjer.

For det første fremkom det at man ikke kan forvente at fylket skal kunne lage retningslinjer for dette når ikke Staten har greid å lage praktikable retningslinjer. Det ble videre hevdet at prosedyrer for å regulere prioriteringspraksis ikke er forenlige med legers autonomi i medisinskfaglige spørsmål.

I fylkeshelsesjefens brev til faggruppene av 08.12.97 sak 1 og 06.05.98 sak 3 fremgår det at praktisering av garantibestemmelsene ønskes diskutert. Det vises også til referat fra ventelisterådet av 05.12.97 sak 1, der det på bakgrunn av stor variasjon i garantitildeling mellom fylkene og stor variasjon mellom spesialitetene i oppfatningen av prioriterings-kriteriene, ytres ønske om at fagrådslederne tar prioriteringspraksis opp til diskusjon. Fylkeslegen kan ikke se at dette har ført til noen form for skrevne retningslinjer.

Ikke alle pasienter som er registrert for undersøkelse og behandling føres på venteliste.

Avvik fra: Ventetidsforskriften § 4.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

Det er ved begge sykehusene en underregistrering av enkelte pasientgrupper. De såkalte halvøyeblikkelig hjelp pasientene behandles ofte så raskt at de ikke fanges opp av systemet. Dette vil ofte være pasienter som faller inn under behandlingsgarantien.

Merknad:

Telemark er ett av de fylkene som har den laveste garantitildelingsprosent av alle fylker i landet. Den underregistreringen som er påvist kan etter fylkeslegens vurdering være med å forklare noe av dette. Se også kap 2.

Informasjonen til pasienter og henvisende leger er til dels mangelfull.

Avvik fra: Ventetidsforskriften § 7(2)

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

Informasjonsbrevene til pasienter og henvisende leger manglet opplysning om garantistatus.

Merknad:

Opplysninger om tilstandens alvorlighet, videre utredning og behandlingsprosedyre oppleves som lite hensiktsmessig å påføre informasjonsbrev til pasient. Det vises også til møte med Sosial og helsedepartementet der Telemark sentralsjukehus hevder å ha fått avklart at slik informasjon ikke er en del av den pliktige informasjonen etter ventetidsforskriften § 7(2). Fylkeslegen har ikke fått kopi av referat fra dette møtet.

Faggruppenes referater er til dels lite kjent i miljøet.

Merknader:

Dersom faggruppene skal ha en koordinerende funksjon er det viktig at de konklusjoner som treffes bekjentgjøres og implementeres i miljøet.

Ved kirurgisk avdeling, Notodden sykehus er det manglende rutiner for å kontakte pasienter som har stått på venteliste over 6 måneder for å avklare om henvisningen fortsatt er aktuell.

Merknader:

Etter ventetidsforskriften § 5 (2) skal pasienter som har stått på venteliste over 6 måneder kontaktes. Avdelingen hadde for tiden ikke ventelister over 6 måneder, og behovet for slikt system var derfor ikke til stede.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I tillegg ble det orientert om tilsynet på direktørmøte 28.04.98 der fylkeshelsesjefen og alle sykehusdirektørene var tilstede (formøte).

Fylkeslegens revisjonsteam: Assisterende fylkeslege Gunnar Andersen, fylkessykepleier Else Aasrum og kontorsjef Inge Valentin Bakken (revisjonsleder).

I tillegg deltok førstekonsulent Ida Mollerud og assisterende fylkeslege Svein Fjerdingsstad som observatører.