INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Tinn kommune har et system som sikrer at personer som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem blir medisinsk utreda når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt.

Kommunen har et system som sikrer at råd, veiledning og særskilt utredning, innhentes/gis av spesialisthelsetjenesten. Det ble framhevet at det var god kontakt med alderpsykiatrisk avdeling ved Telemark sentralsjukehus. Beboere ved skjermet enhet følges fast opp av tilsynslege, mens hjemmeboende blir fulgt opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien. De pasientjournaler som ble gjennomgått var i samsvar med myndighetskravene.

Befolkningen blir informert om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende, gjennom brosjyrer, avisinnlegg, informasjon via primærlege og tilsatte i pleie-og omsorgstjenesten.

Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke både ved vurdering av og utforming av tjenestetilbudet. Det er utarbeidet eget utredningsmateriell som brukes i kartleggingen av den enkelte pasient. Kommunen sikrer tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak ved at tildeling av langtidsplass og omsorgsboliger blir gjort av et inntaksteam bestående av helsesjef, pleie-og omsorgssjef og kvalitetsutviklingssykepleier. Øvrige helsetjenester til aldersdemente tildeles av et tverrfaglig team, som også forbereder saker til tiltaksteamet. I vedtaket angis det det hvilken hjelp som gis. Kommunen har et system som sikrer at pasientens behov for helsetjeneste blir kontinuerlig vurdert. De vedtakene som vi gjennomgikk var i tråd med myndighetskravene.

Kommunen har retningslinjer for avviksbehandling i sitt kvalitetssystem, og det er opprettet kvalitetsutvalg. Det er imidlertid ulik oppfatning av hvordan avvik skal meldes, og hvilke skjemaer som i så fall skal benyttes.

De ansatte har flere muligheter til å delta på ulike kompetansehevingstiltak, og mange har tatt kurs eller viderutdanning innenfor området aldersdemens.

Temaene tvang, maktbruk og begrensede tiltak blir diskutert på avdelingsnivå, og det finnes skriftlig dokumentasjon på hva tvang og begrensede tiltak er. Det som mangler er at det ikke er system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor alderdemente.

Ved skjermet enhet på Rjukan sykehjem er utgangsdøra alltid låst. Vi var ikke på befaring til skjermet enhet ved Tinn sykehjem, men fikk fortalt at døra inn til avdelingen der også var låst, men pasientene der har imidlertid fri adgang til hagen.

Ved revisjonen ble det gjort funn som gir grunnlag for 3 avvik.

Dato: 19.november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Tinn kommune, pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 06.08.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 10.10.2001( tilsynsbesøk ble foretatt ved Rjukan sykehjem). Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Telemark har til hensikt å gjennomføre fem slike tilsyn i inneværende år. To av disse fellestilsynene gjennomføres i samarbeid med fylkeslegene i Buskerud, Vestfold og Telemark, dvs. forberedelsene er gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom, og der to tilsyn i hvert av disse fylkene, gjennomføres med revisorer fra disse fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen i Tinn, kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad ( utover det som framgår av hovedkonklusjonen ) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav( krav som framgår av lov og eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie-og omsorgstjenesten i Tinn kommune er inndelt i to soner, avd. Rjukan og avd. Tinn / Austbygd. Pleie-og omsorgstjenesten har en flat ledelsesstruktur. Pleie-og omsorgssjef er leder for tjenesten, og avdelingsledere rapporterer direkte til henne. I kommunen er det to sykehjem, hver med to skjerma enheter for aldersdemente. Disse ledes av en avdelingssykepleier. I Tinn / Austbygd har de en skjermet enhet med 8 faste plasser og en akuttplass. I nær tilknytning til sykehjemmet ligger ett bokollektiv med 8 beboere som avdelingslederen ved sykehjemmet har ansvar for. Bokollektivet har egen bemanning.

På Rjukan sykehjem er der en skjermet enhet med 6 plasser. I tillegg har sykehjemmet en dagavdeling med plass til inntil 8 aldersdemente som bor hjemme.

Det er noe ulikt system i de to sonene, og det foregår i liten grad erfaringsoverføring mellom disse sonene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av virksomheten
• Virksomhetens system for internkontroll for helsetjenesten m/ status for internkontrollarbeidet
• Virksomhetens målsetting
• Prosedyrer for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt
• Kartleggingsverktøy til bruk ved utredning av demens, utprøvingsmodell
• Prosedyrer for saksutredning og vedtak
• Prosedyre for inntakskomite og tiltaksteam
• Organisasjonskart
• Aktuelle stillingsbeskrivelser og oversikt over ansatte i virksomheten
• Prosedyrer for rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 06.08.2001
• Dokumentasjon fra Tinn kommune ble sendt ved ekspedisjon den 12.09.2001
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev 01.10.2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. I de dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen. I brev av 01.10. 2001, ble det bedt om ytterligere dokumentasjon som vi ønsket å få framlagt på revisjonsdagen 10.10.2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Tinn kommune v/ rådmannen 06.08. 2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 26.09.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 10.10.2001.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført den 10.10.2001. Her ble det gitt informasjon fra fylkeslegen om bakgrunnen for, og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.
• Befaring: Det ble gjennomført et befaringsbesøk på skjerma enhet på Rjukan sykehjem.
• Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Rutiner/prosedyrer for demensutredning
• Dokumentasjon for innhenting av samtykke
• Avdelingens avviksregistrering for det siste halve året

Kopi av 3 siste vedtak (til sammen 9) til demente brukere som er fattet etter kommunehelsetjenesteloven vedrørende hver enkelt av følgende:

• 2 vedtak fra skjerma enhet i Tinn og 1 vedtak fra skjerma enhet på Rjukan
• 1 vedtak fra rehabiliteringsavd. i Tinn, og 2 vedtak fra rehabiliteringsavd.på Rjukan
• 3 vedtak fra hjemmesykepleien

Den samlede pasientjournalen ( legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex,mv.) til

• 2 beboere med demensdiagnose, og som har plass i rehabiliteringsavdeling
• 3 beboere i skjermet enhet
• 2 brukere over 80 år med tegn på mental svikt i hjemmesykepleien
• 2 beboere i bofellesskapet i Tinn /Austbygd

Sluttmøte ble avholdt 10.10.2001. Her ble det redegjort for de funn fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeidelse av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Område 1.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven §3 første ledd.

Avvik 1

Virksomheten bruker ikke aktivt og systematisk feil/uhell/nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet.

Avvik fra: Tilsynsloven § 3, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Avvik blir ikke systematisk meldt

Det er ulik forståelse av hvordan avvik skal meldes, og hvilke skjemaer som skal benyttes.

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Avvik 1

Kommune har ikke system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

Avvik fra: Tilsynsloven §3, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Type tvangstiltak, omfang og hyppighet ble ikke alltid dokumentert.

Det forelå ikke noen samlet registrering av bruk av tvang eller rettighetsbegrensede tiltak.

Det var ulik opfatning av hvilke skjemaer som skulle benyttes i tilfelle avvik.

Utgangsdøren ved skjerma enhet på Rjukan sykehjem er til enhver tid låst.

Dette er det ikke hjemmel for.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble observert ved befaring at utgangsdørene til skjerma enhet er låst.
• Det ble bekreftet at døren alltid er låst

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Gunnar Andersen
Førstekonsulent Randi Sigurdsen
Fylkessykepleier Audhild Arnesen (revisjonsleder)