INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan svikt, feil og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt.

Fylkeslegen påviste ikke avvik (mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav) på de reviderte områder.

Fylkeslegen i Telemark har 5 merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial.

De fleste av de forhold som fremkommer i merknadene er forhold som sykehuset er klar over og arbeider med. Under revisjonen fremkom informasjon som viser at det arbeides med å videreutvikle og forbedre sykehusets kvalitetssystem.

Sykehuset har etablert kvalitetssystem med internkontrollsystem for helsetjenesten som en integrert del, men fylkeslegen vil bemerke at kvalitetssystemet virker noe ufullstendig, spesielt i forhold til den overordnede delen / toppdokumentet. Det finnes mange enkeltprosedyrer og retningslinjer. Det fremkom mangler i forhold til at disse settes inn i et helhetlig kvalitetssystem for Telemark sentralsjukehus. Revisjonen viste at mange kjente til enkeltprosedyrer på de reviderte områder, mens det derimot var liten kjennskap til sykehusets kvalitetssystem. Kvalitetssystemet er under revidering og finnes nå delvis på sykehusets intranett og i papirversjon.

Telemark sentralsjukehus har opprettet kvalitetsutvalg, og har derved de organer som myndighetene krever. Sykehuset har et klage- /skadeutvalg som var i funksjon før kravet til kvalitetsutvalg kom, og dette er nå et underutvalg (arbeidsutvalg) for kvalitetsutvalget. Klage-/skadeutvalget er fortsatt det viktigste organet for håndtering av meldinger om skade, uhell og nestenuhell ( IK –2448). Det er opprettet en tverrfaglig kvalitetsgruppe på klinikknivå som arbeider aktivt med å utvikle kvalitetshåndbok for klinikken, samt foreta fortløpende kvalitetsevaluering.

Personell som arbeider direkte med pasienter kjenner både til kravet om meldeplikt ved skade, uhell og nestenuhell og til rutinene for dette. Den videre saksgang synes derimot å være mindre kjent for andre enn de som er direkte involvert. Det er ikke innarbeidet rutiner for tilbakemelding til den som melder avviket etter behandling i klage -/skadeutvalget og kvalitetsutvalget. Det fremkom uklarhet om hvordan orientering og tilbakemelding til pasient / pårørende blir gitt.

Dato 08.11.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 24.10.2000 ved Telemark sentralsjukehus, medisinsk klinikk.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Telemark sentralsjukehus er et fylkeskommunalt sykehus. Sykehuset er sentralsykehus for Telemark og lokalsykehus for kommunene i Grenlandsområdet. Sykehusdirektøren er virksomhetens øverste leder. Direktørens stab består av direktør, ass. direktør, sjeflege, sjefsykepleier, økonomisjef, personal- og organisasjonssjef, informasjonsjef og administrasjonskonsulent.

Sykehuset har nylig gjennomgått en større omorganisering med inndeling i klinikker / avdelinger. Det er etablert enhetlig ledelse med klinikksjef som øverste leder for medisinsk klinikk. Medisinsk klinikk er inndelt i 7 enheter. Enhet for hjertesykdommer, som ble revidert ved denne revisjonen, består av sengepost Med. 3 (26 senger) og Hjertepoliklinikken. Det er etablert et enhetsteam for Enhet for hjertesykdommer. Teamet består av seksjonsoverlege, avd. sykepleier Med. 3 og seksjonssykepleier på Hjertepoliklinikken. Hovedansvarsområdet for enhetsteamet er å koordinere faggruppene på lege- og pleiesiden med vektlegging av administrativt driftsansvar, inkludert styring av personell- og økonomiressurser for enheten.

Telemark sentralsjukehus har opprettet kvalitetsutvalg for sykehuset. Kvalitetsutvalget består av sjefsykepleier (leder), sjeflege (leder av klage- /skadeutvalget), driftssjef, kvalitetsrådgiver (sekretær), en representant for psykiatrisk klinikk/ avdelinger og en for somatisk klinikk / avdelinger. Brukerrepresentasjon i kvalitetsutvalget effektueres fra 2001. Kvalitetsutvalget avholder møter hver 2. måned. Det er utarbeidet mandat for kvalitetsutvalget, som skal være et rådgivende organ for direktøren i spørsmål som angår kvalitetsutvikling i alle deler av sykehusets virksomhet.

Klage-/skadeutvalget for Telemark sentralsjukehus var etablert før kravet til kvalitetsutvalg kom. Fra år 2000 fungerer klage-/ skadeutvalget som et arbeidsutvalg / underutvalg for sykehusets kvalitetsutvalg.

Det er opprettet kvalitetsgrupper på klinikknivå som skal arbeide aktivt med å utvikle kvalitetshåndbok for klinikken, samt foreta fortløpende kvalitetsevaluering.

Stillingen som kvalitetsrådgiver /- koordinator for Telemark sentralsjukehus er inndratt. Oppgaver som kvalitetskoordinator er tillagt ass. sjefsykepleier uten at dette fremkommer i stillingsbeskrivelse eller stillingsbrøk (fordeling av tid). Ass. sjefsykepleier er også sekretær for kvalitetsutvalget. I mandat og sammensetning av kvalitetsutvalget, godkjent av direktøren 08.06.2000, fremkommer det derimot at kvalitetsrådgiver er sekretær for kvalitetsutvalget.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets sammensetning og mandat
• Retningslinje for avviksbehandlingen i sykehuset, godkjent 18.03.1997
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell
• Organisasjonskart TSS og direktørens stabsavdelinger
• Organisasjonsplan for medisinsk klinikk
• Klage- /skadeskjemaer. Administrativ retningslinje for medisinsk klinikk
• Internt brev av 26.oktober 1999 vedrørende melding "Melding om pasientskade" i medisinsk klinikk
• Avviks- og erfaringsmelding, Dok TSS- KVS- F- S001

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen i Telemark av 23. august 2000 med varsel om tilsyn ved Telemark sentralsjukehus, medisinsk klinikk 24. oktober 2000
• Dokumentasjon fra Telemark sentralsjukehus mottatt 2. oktober 2000
• Telefaks fra Telemark sentralsjukehus 10. Oktober 2000 med Avviks- og erfaringsmelding, Dok TSS- KVS- F- S001
• Brev fra fylkeslegen av 16. oktober 2000 til Telemark sentralsjukehus vedrørende tilsyn 24. oktober 2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. august 2000

Åpningsmøte ble avholdt 24.oktober 2000 kl. 8.30

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Lokalisering og gjennomgang av kvalitetshåndbøker / meldeskjema (IK- 2448) og internt avviksskjema på sengepost Med. 3.
Demonstrasjon av sykehusets kvalitetssystem på intranett v/ ass. sjefsjukepleier.

Sluttmøte ble avholdt 24. oktober 2000 kl. 15.00

Det ble ikke funnet avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på de reviderte områder.

Fylkeslegen i Telemark har 5 merknader vedrørende forhold der det er forbedringspotensial.

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Merknad 1

Internkontroll-/ kvalitetssystemet har en mangelfull styringsdel (toppdokument eller basisdokument) som beskriver systemoppbygging, plasserer ansvar og forklarer organisasjonen, samt plasserer de ulike prosedyrer og retningslinjer inn i en helhetlig sammenheng.

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• Intervjuene avdekket mangelfull kjennskap til sykehusets internkontroll- / kvalitetssystem og de ulike dokumentenes plass i dette.
• Fylkeslegen har, i forbindelse med revisjonen, ikke fått tilsendt dokumentasjon som viser at sykehuset har en styringsdel / toppdokument for sitt kvalitetssystem og som tydeliggjør de etterspurte prosedyrer om avviksbehandling og kvalitetsutvalget sin plass i internkontroll-/ kvalitetssystemet.
• Ved gjennomgang av kvalitetshåndbok og demonstrasjon av kvalitetssystemet på intranett, kunne fylkeslegen ikke se at sykehuset har et toppdokument for sitt internkontroll-/ kvalitetssystem
• Mange av de aktuelle dokumenter, slik som organisasjonskart for sykehuset, verdigrunnlag og mål for sykehuset, finnes. Disse er imidlertid ikke satt inn i en helhetlig sammenheng i et toppdokument, eller at det på annen måte fremkommer oversikt over hvor disse dokumenter er å finne i sykehusets internkontroll-/ kvalitetssystem .

Merknad 2

Mangelfull opplæring av ansatte i internkontroll

Merknaden bygger på følgende observasjoner :

• I intervjuene kom det fram at det er ulik forståelse av sentrale kvalitetsbegrep og liten kjennskap til sykehusets internkontroll- / kvalitetssystem.
• Mange ga uttrykk for at de ikke har fått opplæring i sentrale kvalitetsbegreper og internkontroll og at det ikke er gjennomført systematisk opplæring av ansatte på dette området.
• Det var forvirring og usikkerhet om det fantes oversikt over gjeldene regelverk, og hvor samlinger av regelverket kunne finnes i sykehuset.

Område 2:

Avviksbehandlingen i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Merknad 1

Sykehuset har ikke rutiner som sikrer at pasient / pårørende blir underrettet om skade, uhell eller nestenuhell, og sykehusets melderutiner i slike saker.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var uklarhet omkring rutiner for underretning til pasient/ pårørende i forbindelse med skade, uhell eller nestenuhell og melderutiner for disse
• Flere av de intervjuede oppga at de på eget initiativ underrettet pasienten eller pårørende, uten at de kjente til at det forelå skriftlige rutiner for dette
• Sykehuset har ikke praksis for å orientere utskrevne pasienter om resultat av kvalitets- utvalgets behandling av melding om skade, uhell og nestenuhell (IK –2448)

Merknad 2

Uklar forståelse av avviksbegrepet, og hva sykehusets legger i begrepet avvik.

Merknaden er basert på følgende observasjoner :

• Det var ikke samsvar mellom avviksdefinisjonen i sykehusets retningslinjer for avviksbehandling, godkjent 18.03.1997, og det som fremkom som definisjon av avvik i intervjuene
• Sykehusets definisjon av avvik var lite kjent
• I intervjuene framkom det at mange hovedsakelig tenkte på avvik i forhold til skade, uhell og nestenuhell (IK-2448), mens det var lite fokus på andre områder. Det vises til sykehusets retningslinjer for avviksbehandling (godkjent 18.03.1997) hvor avvik også omfatter forhold der prosess eller resultat ikke er som planlagt eller forutsatt.
• Sykehusets interne meldeskjema "Avviks- og erfaringsmelding, Dok TSS- KVS- F- S001" var lite kjent

Område 3 :

Oppfølging av avviksmeldinger i sykehuset for å forebygge svikt

Merknad 1.

Det er ikke etablert rutiner for tilbakemelding til den som melder avvik etter at kvalitetsutvalget har behandlet meldingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble oppgitt som rutine at melding om skade, uhell og nestenuhell (IK-2448) med kvalitetsutvalgets påtegnelse, legges direkte i pasientjournal
• Intervju avdekket at den som melder avvik sjelden ser tilbakemeldingen fra kvalitetsutvalget.

Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Arne-Birger Knapskog
Fylkessykepleier Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Rådgiver Ida Mollerud
Kvalitetsrådgiver Anne Marie Moen Vollan