INNHALD

Innleiing
Særlege tilhøve ved verksemda
Dokumentunderlag
Omfang
Gjennomføring
Verifikasjonar
Avvik
Merknader
VEDLEGG 1 Deltakarar på revisjonen


Innhald i rapporten

Fylkeslegen i Telemark gjennomførte systemrevisjon av legevakttenesta i Vinje kommune 13.04.2000. Systemrevisjonen omfatta internkontrollsystem, tilgjenge, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon ved legevakta. Denne rapporten omtalar avvik og merknader som vart avdekt innan dei reviderte områda.


Hovedkonklusjon

Legevaktordninga i Vinje er eit samarbeid mellom kommunane Vinje og Tokke og består av legar i heimevakt frå begge kommunane. Ho er er kommunikasjonsmessig knytt opp mot legevaktsentralen i Vinje lokalisert til Ytre Vinje legekontor og i periodar av døgeret knytt opp mot legevaktsentralen i Seljord. Legar i vakt nyttar i hovudsak legekontora ved Ytre Vinje legekontor til pasientbehandling. Det gjeld og i de høva der legar frå Tokke er på vakt. Det synast å vere god tilgjenge for øyeblikkeleg hjelp frå lege heile døgeret på same legevakttelefonnummer.

Kommunehelsetenesta i Vinje har komme godt i gang med å utarbeide eit internkontrollsystem for legevakttenesta, sjølv om noko arbeid står att.

Fagkyndighetsprinsippet er tatt vare på i organiseringa, og journalføring for legar og sykepleiarar er både ryddig og i tråd med regelverkskrava. Kommunen har god skriftleg prosedyre for opplæring av nytilsette legar.

Ved revisjonen vart det observert tilhøve som ikkje er i samsvar med krav i lov og føresegner.

Desse tilhøva er i denne rapporten formulert som eitt avvik. I tillegg har revisjonsgruppa avdekt eit forbedringspotensiale på ulike felt i form av 3 merknader og som fylkeslegen rår til vert lagt til grunn for vidare kvalitetsutvikling i verksemda.

Avviket er detaljert omtala i kap. 7 og gjeld:

1 Det er uklart korleis medisinsk-fagleg ansvar for medisinsk naudmeldeteneste er ivareteken når Seljord fungerer som legevaktsentral nattetid.

Dei 3 merknadene er nærare omhandla i kap. 8, og er følgjande:

• Legevakttenesta sitt internkontrollsystem er ikkje kjend av alle som arbeidar ved legevakta
• Kommunen manglar eit skriftleg opplæringsprogram for nytilsette sjukepleiarar og sjukepleiarvikarar som tek vaktar.
• Kommunen manglar eit system for at det vert send journalnotat til fast lege etter legevaktkonsultasjon.

Dato: 15.05.2000

Gunnar Andersen Revisjonsleiar

Geir Mjøen Revisor/sekretær

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon med legevakttenesta i Vinje 13.04.2000. Revisjonen er ei vidareføring av eit felles tilsyn pålagt av Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda ivaretek ulike myndighetskrav ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystemet sitt. Revisjonen omfatta blant anna undersøking om:

• verksemda sin internkontroll er føremålstenleg og dekkjande
• aktivitetar vert utført som omtala
• verksemda når måla sine og driv verksemda si innanfor dei rammene som myndigheitene har sett.

Systemrevisjonen vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtalar, synfaring og ved verifikasjon av at rutiner og prosedyrar vert fylgt opp i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekt under revisjonen.

• Avvik definerast som mangel på oppfylling av myndigheitenes krav.
• Merknader er tilhøve som ikkje omfattast av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheitene meiner det er eit forbetringspotensiale.

2. Særlege tilhøve ved verksemda

Vinje kommune har felles legevaktordning med Tokke kommune frå kl 15-08 og helgene. På dagtid har legekontora i Ytre Vinje, Edland og Rauland legevaktfunksjon i kommunen.

Legevaktsentralen i Vinje kommune er ein nyskapning i kommunehelsetenesta, opna i april 1998. LV-sentralen er open for Vinje kl 08-15 og felles med Tokke frå kl. 1500 – 2200 kvardagar, kl. 0900 – 1800 laurdagar, kl. 1000 – 1600 sundagar. Utanom desse opningstidene, vert behovet for legevakt kanalisert gjennom Seljord legevaktsentral som er bemanna med helsepersonell heile døgeret.

Avdelingssjukepleiar er administrativ leiar av LV-sentralen og er direkte underlagt kommunelegen, som er medisinsk-fagleg ansvarleg for legevaktsentralen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lovar, føresegner og rundskriv
  - Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
  - Lov om leger av 13. juni 1980
  - Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982
  - Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
  - Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 20. august 1990
  - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:
  - Brev frå fylkeslegen av 14.02.2000 med varsel om tilsyn med legevakttenesta i Vinje kommune 13.04.2000.
  - Svarbrev frå Vinje kommune i samband med varsla tilsyn med legevakttenesta i Vinje kommune 13.04.2000.
  - Brev frå fylkeslegen av 17.03.2000 til Vinje kommune vedk. fylkeslegen sitt tilsyn med legevakttenesta i Vinje.
  - Brev frå Vinje kommune av 03.04.2000 vedk. legevakttilsyn 13. april 2000
• Verksemdas eigen dokumentasjon:
  - Kvalitetsperm m/ enkeltprosedyrer (under utarbeiding)
  - Norsk Index
  - Legevakthåndboka
  - Prosedyreperm for personell ved legekontoret
  - Rådsperm
  - Systembok for Tokke/Vinje legevaktsentral
  - Organisasjonskart Sektor for helse i Vinje kommune
  - Oversikt over personell ved legevaktsentralen
  - Oversikt over legevaktlegar i Vinje og Tokke
  - Sjekkliste for nytilsette legar og legevikarar i Vinje kommune

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrensa til å omfatte ein på førehand definert del av verksemda ved legevakttenesta. Tilsynet omfatta internkontrollsystemet, tilgjenge til medisinske tenester, opplæring og kompetanse, samt dokumentasjon.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Formøte
Det blei avholdt formøte hos Fylkeslegen i Telemark den 23.03.2000, der ass. fylkeslege Gunnar Andersen og fylkessykepleier Astrid Irene Keltner deltok frå fylkeslegen og kommunelege I Reidar Gjøtterud deltok frå Vinje kommune.

Opningsmøte 13. april 2000
På opningsmøtet deltok kommunelegen, som er medisinsk-fagleg ansvarlig for LV-sentralen. Vidare vart det frå fylkeslegen gjeven ei kort orientering om føremålet med og omfanget av tilsynet. Det vart og gjort greie for revisjonsforløpet og revisjonsteknikken som skulle nyttast. To av intervjuobjekta var forhindra frå å delta på opningsmøtet, men dei fekk ei kort oppsummering i forkant av intervjuet.

Intervju og verifikasjonar
7 personar vart intervjua under revisjonen. Dei som vart intervjua representerte 3 nivå i verksemda, jfr. vedlegg 1. Ein nytta intervjuspørsmål som tidlegare er utarbeidd av ei eigen arbeidsgruppe nedsett av Helsetilsynet.
10 verifikasjoner vart gjennomført, sjå kap. 6. Føremålet med verifikasjonane er å få stadfesta opplysningar som kom fram i intervjua.

Synfaring
Ein gikk gjennom LV-sentralen sine lokale.

Sluttmøte 13. april 2000
På sluttmøtet deltok dei fleste som vart intervjua. Revisjonsteamet sine observasjonar vart oppsummert, og dei reviderte fekk høve til å gi umiddelbar tilbakemelding på inntrykka våre. Nokre mistydingar vart avklara. Det vart kort orientert om vidare forløp i prosessen.

I vedlegg 1 er det gitt ein oversikt over deltakarar på systemrevisjonen.

6. Verifikasjonar

• Kvalitetsperm m/ enkeltprosedyrer (under utarbeiding)
• Norsk Medisinsk Index
• Legevakthandboka
• Prosedyreperm for personell ved legekontoret
• Rådsperm
• Systembok for Tokke/Vinje legevaktsentral
• Sjekkliste for arbeidsdagen
• Databasert journalsystem (ProfDoc), 2 pasientkontaktar vart sjekka.
• Føring og oppbevaring av døgnlogg
• Oppbevaring av back-up-kassettar for ProfDoc

7. Avvik

Avvik 1

Det er uklart korleis medisinsk-fagleg ansvar for medisinsk naudmeldeteneste er ivareteken når Seljord fungerer som legevaktsentral nattetid.

Referanse:
Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, 3. ledd
Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 2-1

Avviket er basert på følgjande observasjon:

• Det føreligg ingen skriftleg avtale med Seljord kommune som stadfestar korleis ansvaret for medisinsk naudmeldeteneste blir ivareteken når Seljord fungerer som legevaktssentral nattetid.

8. Merknader

Merknad 1

Legevakttenesta sitt internkontrollsystem er ikkje kjend av alle som arbeidar ved legevakta

Merknad 2

Kommunen manglar eit skriftleg opplæringsprogram for nytilsette sjukepleiarar og sjukepleiarvikarar som tek vaktar.

Merknad 3

Kommunen manglar eit system for at det vert send journalnotat til fast lege etter legevaktkonsultasjon.

Kommentarar:

Det er tenleg å senda journalnotat til pasienten sin eigen lege i annan kommune når ein pasient vert behandla ved legevakta for å sikre kontinuitet i pasientbehandlinga. Det er ulik praksis blant legane når det gjeld å sende slik utskrift av journalnotat, medan leiinga av legevakta ynskjer at det verte send slikt notat.

VEDLEGG 1

Deltakarar på revisjonen

Oversikt over dei personane frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personane som vart intervjua.

Namn	Funksjon	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Reidar Gjøtterud	kommunelege I	*	*	*
Bernd-Paul Høher	lege, Rauland	*	*
Hilde Råmunddal	lege, Tokke		*	*
Sigurd Ørstavik	turnuslege, Ytre Vinje	*	*	*
Karin Gjøtterud	avd. sjukepleiar		*	*
Else Grete F Jørgensen	sjukepleiar, Lårdal	*	*	*
Karin Nygård	konsulent	*		*
Bibbi Tveito	HTV - NSF	*		*
Knut Flatland	lege, Vinje			*
Anne Marie T. Loftsgarden	sjukepleiar, Rauland	*	*	*

Frå fylkeslegen deltok:
Gunnar Andersen- ass. fylkeslege (revisjonsleiar)
Astrid Irene Keltner – fylkessjukepleiar
Geir Mjøen – kontorsjef
Anne Marie Moen Vollan - kvalitetsrådgivar