INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Beskriving av verksemda - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakare ved tilsynet

Denne rapporten beskriver dei avvik og merknader som kom fram innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande:

• plassering av ansvar, oppgåver og myndigheit
• tilgang til lover og forskrifter
• oversyn over område med risiko for svikt
• systematisk arbeid med rutinar for å sikre tenester, og handtering av avvik
• pasientjournalhandtering.
  

Tilsynet avdekka eit avvik frå lovkrav når det gjaldt pasientjournal i jordmortenesta, og det er gjeve tre merknader.

Dei som er ansvarlege for dei ulike delteneste innan helsetenesta er så få at alle kjenner kvarandre, og har eit uformelt og godt samarbeide kor rollene er klare. Dei fleste problem som kjem opp blir løyst i samband med matpausa, noko vi fekk illustrert under tilsynsbesøket. At samarbeidet er så tett kan òg by på problem, men gjer også at vegen vert kort til rådmannen, og at problem blir løyste der og då.

Helsetilsynet i Rogaland finn at det ikkje er gjort nok for å analysere område kor det er fare for svikt innan dei fleste deltenestene. Det pågår no eit arbeid i kommunen i samband med beredskapsplan. Viktige element ligg føre, særleg i pleie- og omsorgssektoren, men noko meir er naudsynt for fylle krav i internkontrollforskrifta for sosial- og helsetenesta. Det skjer ikkje systematisk handtering av avvik innan alle deltenestene i kommunehelsetenesten.

Dato: 15. mai 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Bjerkreim kommune si helseteneste i perioden 20. desember 2002 – 15. mai 2003 . Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemd Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i dette året.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda stettar ulike myndigheitskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar utføres som uttalt
• verksemda driver sin verksemd innanfor de rammer som myndigheita har satt.

Ein systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller krav frå myndigheta. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekka under revisjonen.

• Avvik definerast som mangel på oppfylling av myndigheitas krav.
• Merknad er forhold som ikkje omfattast av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheita meiner det er et forbetringspotensial.

Bjerkreim kommune er ein liten kommune med 2467 innbyggarar. Kommunen har ein levekårsindeks i ”Hjulet” på 1,7, som er særs godt. Kommunen har organisert seg med tre tenesteområder, Levekår, Oppvekst og LMT (landbruk, miljø, teknisk). Helsetenesta er saman med barnevern og sosialteneste i Levekår. Kommunen har ei god internettside kor det fins oversyn over tenestene.

Kommunen har om lag 50 årsverk innan helsetenesta, med mange deltidstilsette i eininga for pleie – og omsorg. Det har vore fleire skifte i kommunelegefunksjonen, og kommunen har no tilsett kommunelege I, som har tilknyting til Bjerkreim. Han går inn i full stilling frå 1. april 2003, etter å ha vore tilsett i om lag 1/3 stilling frå september 2002. Tidlegare kommunelege I har ikkje vore i funksjon i stillinga dei siste to åra. Kommunen har rekruttert kommunelege II frå Tyskland, og ho har vore fast i stillinga frå 1999. Kommunen har på grunn av mangel på stabilitet i legetenesta sett ein sjukepleiar på legekontoret som administrativ leiar for helsetenesteavdelinga.

Verksemda sin eigen dokumentasjon knytt til den daglige drift og andre forhold som er viktige:

• Internkontroll – beskriving av rutinar Helsestasjon, Fysioterapiavd., Legekontor
• Brukarmål/Personalmål/Kvalitetssikringssystemet/Gruppesammensetting/Gruppeleiaropp-gåver/Psykiatritenesten/Legemiddelhandtering
• Rapportar frå farmasøytisk tilsyn
• Systembok for AMK Eigersund og Bjerkreim kommunar
• Årsmelding Bjerkreim kommune 2000 og 2001
• Oversyn politisk organisering
• Visjon og mål for Bjerkreim kommune
• Serviceerklæring frå Levekårsavdelinga
• Brukerundersøking 25. oktober 2002 heimeteneste, institusjonsbrukarar, pårørande
• ”Karusellen” – Kvalitetssystem for pleie- og omsorgstenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn av 20. desember 2002
• Brev frå kommunen 29.januar 2003
• Helsetilsynet brev av 13. februar 2003
• Brev frå kommunen 24. februar 2003

Systemrevisjonen omfatta desse aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei utsendt 20. desember 2002.

Opningsmøte blei halde torsdag 13. mars 2003

Intervjuar

6 personar blei intervjua.

Desse verifikasjonar ble gjennomført:

• 5 pasientjournalar (helsekort) på helsestasjonen
• 5 pasientjournalar frå fysioterpi-tenesta, same barn som ovanfor

Sluttmøte blei halde torsdag 13. mars 2003

Område 1: Plassering av ansvar, oppgåver og myndigheit.

Verksemda sine hovudoppgåver og mål, og korleis verksemda var organisert, med ansvar, oppgåver og mynde var kjent i helsetenesta.

Det blei ikkje funne avvik eller gjeve merknader på dette området.

Område 2: Tilgang på aktuelle lover og forskrifter som gjeld verksemda.

Merknad nr 1. Alle fagfolka hadde tilgang til lover og forskrifter som regulerer tenesta via Internett. Kunnskapsnivået korleis dette skulle finnast fram varierte.

Merknaden er basert på føljande observasjonar:

• Pleie- og omsorgsavdelinga hadde ikkje ajourførte regelverk. Det same er tilfelle med samarbeidsavtalen mellom Eigersund kommune og Bjerkreim kommune om legevakt.

Område 3: Oversyn over område i verksemda kor det er fare for svikt og mangel på oppfyllelse av myndigheitskrav.

Merknad nr 2. Verksemda har ikkje skaffa seg oversyn over dei områder i verksemda kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav, svikt ii høve til følgjande myndigheitskrav: Tilsynslovens § 3 jf. forskrift om internkontroll § 4 f)

Følgande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Helsestasjonen har ikkje plan for verksemda, men har ei klar formeining om kva som er dei sårbare områda. Fysioterapi har ikkje kartlagt område, og vil etterkvart gjere det gjennom planlegging saman med andre deltenester. Legetenesta har sikra nokre element mellom anna Noklus m.v. men har ikkje gjort det for alle område. Pleie- og omsorgstenesta har oversyn over område med fare for svikt.

Område 4: Systematisk arbeid med rutinar for å sikre tenester, og handtering av avvik

• Merknad nr 3. Kommunen har ikkje gjort dei naudsynte samordna grepa for å få på plass eit minimum av dokumenterbart innhald i eit internkontrollsystem.
  
  ”Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- oghelselovgivningen.”- sitat internkontrollforskrifta § 4 g)

Merknaden er basert på føljande observasjonar:

• Helsetenesta har gjennom ”karusellen” sikra rutinane i ein del av pleie – og omsorgssektoren, men det er ikkje ei felles tenking kva innhald i internkontrollsystemet i kommune-helsetenesten som heilskap skal vere. Pleie- og omsorgsleiinga har hatt eit system sidan 1996. Dette system har ei avviksregistrering, men det omfattar ikkje alle typar avvik. Fysioterapi manglar plan og system for registrering av avvik. Legetenesta har system som i lita grad er dokumentert, men som intervjupersonane meiner fungerar. Det er ikkje avviksregistrering som er skriftleg der. Helsestasjon inkludert jordmorteneste har ikkje plan, men arbeider med å få på plass system. Det fins ikkje avviksregistrering.

Område 5: Pasientjournalsystem i dei ulike deltenestene.

Avvik 1

• Deltenestene har ulike journalsystem. Legetenestene har eit elektronisk journalsystem. Helsestasjon og fysioterapiteneste fører journalnotat i eigne manuelle system. Jordmortenesta har ført sine journalnotat, i pasientjournalen ved legekontoret, via ein eigen terminal på helsestasjonen. Dei gravide blir då ein del av legejournalen. Ved å organisere journalføringa på denne måten har ikkje kommunen naudsynt system for å skjerme tilgang på journalopplysningar mellom dei to deltenestene.

Dette er eit avvik frå kommunehelsetenestelova § 1-3a. (Tilrettelegging m.v.): ”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold.”

(Denne regelen blei føyd til ved lov 2 juli 1999 nr. 64) Det er også avvik frå helsepersonellova § 21 om teieplikt, og Forskrift om pasientjournal § 4, bokstav f) sikring mot innsyn fra uvedkommende.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen vedgår at systemet er slik.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kven som ble intervjua.

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:

Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør, jurist

Erna-Gunn Moen, seniorrådgjevar, lege

Bjørg Botne, kvalitetsrådgjevar, sjukepleiar

Margareth Gjedrem, sosionom, observatør frå Fylkesmannen i Rogaland