INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver resultatene av systemrevisjon innen de reviderte områdene:

Organisering, ansvar og myndighet

• Prosedyrer, retningslinjer, rutiner for å sikre:
  - de innsatte nødvendig helsehjelp
  - forsvarlig legemiddelhåndtering
  - overholdelse av taushetsplikt mv.
• Avvikshåndtering

Fengselshelsetjenesten har god oversikt over de innsattes behov for helsetjenester, og det er lagt godt til rette for at de innsatte skal få kontakt med sykepleier og lege. Både helsepersonell og fengselstjenestemenn beskriver et godt fungerende samarbeid om tjenestene til de innsatte.

Fengselets internkontrollsystem for de ansattes helse, miljø og sikkerhet inneholder flere elementer som det var naturlig inngikk i kommunens kvalitetssystem for helsetjenesten. I Sektor for omsorg, hvor fengselshelsetjenesten inngår, pågår det et intensivt arbeid med oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem. Det er imidlertid grunn til å bemerke at det overordnede systemet i kommunen ennå ikke er på plass, og at øverste ledelse har en noe annen forståelse for hva et tjenlig kvalitetssystem innebærer enn sektorledelsen har.

Under tilsynsbesøket ble det gjort rede for organiseringen av kvalitetsarbeidet i kommunens helseavdeling og lagt fram en skriftlig konkret framdriftsplan. Det er nylig ansatt en kvalitetskonsulent i Sektor for omsorg som allerede har gitt stor pådrift i dette arbeidet. Etter planen skal kvalitetssystemet for kommunehelsetjenesten være ferdig utformet før jul i år. Etter Fylkeslegens vurdering, har kommunen godt grep om dette arbeidet.

Denne systemrevisjonen har avdekket følgende:

• Fengselshelsetjenesten har ikke utviklet et fungerende internkontrollsystem som ledd i å sikre de innsatte faglig forsvarlige helsetjenester. Dette er et avvik fra krav i tilsynsloven § 3.
• Fengselshelsetjenesten har etablert en praksis som gir rimelig god sikkerhet for at de innsattes behov for helsetjenester blir kartlagt og fulgt opp med nødvendig helsehjelp.
  Fylkeslegen gir følgende merknader på dette området:
  Kommunen skulle hatt bedre kontroll med at rutiner som skal sikre nødvendig helsehjelp til den enkelte blir fulgt opp.
  Kommunen har ikke planlagt hvordan eventuelle innsatte som bruker Metadon skal sikres slik behandling mens de sitter i fengselet.
  Når det gjelder innsatte med angivelig udekkede behov for psykiatrisk 2. linjetjeneste, gis det i rapporten en merknad fordi dette forhold ikke er tatt hånd om gjennom kommunens styringssystem. Til nå har dette vært en sak mellom fengselslegen, Fylkessykehuset i Haugesund og fengselsledelsen.
• Håndtering av legemidler i fengselet er ikke tilfredsstillende. Utdeling av legemidler til innsatte foretas av personer som ikke har fått nødvendig opplæring og delegasjon for lege til å gjøre dette. Reseptbelagte legemidler oppbevares uten å være nedlåst.
  Dette avviker fra krav i legemiddelforskriften, jf. § 8.
• Det er ikke god nok sikkerhet for å verne om taushetsbelagt informasjon om de innsatte.

Tilsynsrapporten påpeker i alt 4 avvik fra myndighetskrav til fengselshelsetjenesten. Fylkeslegen har også gitt 3 merknader i rapporten.

Dato: 1. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 6. juni 2001- 1.november 2001 Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og inngår som en del av et landsomfattende felles tilsyn med fengselshelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund fengsel har plass til 18 innsatte, hovedsakelig varetektsinnsatte. Ved tilsynsbesøket var 2 av disse kvinner. I hovedsak er de innsatte norsktalende. Fengselslegen behersker flere språk og tolk brukes sjelden.

Fengselshelsetjenesten ivaretas av en fengselssykepleier med tjeneste 8 timer og en fengselslege med 4 timer i uken. En hjemmel på 2 timer for fysioterapeut holdes ledig og planlegges benyttet til psykologtjeneste. Kommunen har vurdert det som en bedre ordning, både for innsatte og helsetjenesten, at fysioterapi ytes gjennom kommunens ordinære tjeneste. Stillingen som kommuneoverlege er for tiden ubesatt og helsesjefen er dermed fengselshelsetjenestens nærmeste administrativt overordnede. Fengselssykepleier rapporterer faglig til leder av kommunens psykiatriske sykepleietjeneste. Fengselslegen rapporterer ikke til noe høyere medisinsk faglig nivå i kommunen.

Fengselssykepleier har fast arbeidstid to dager i uken. Fengselslegen har ikke fast kontortid i fengselet så hans tilstedeværelse er lite forutsigbar.

Brorparten av de innsatte til enhver tid er rusmisbrukere og mange av dem strir med psykiske lidelser. Den dagen tilsynsbesøket ble gjort var det to innsatte med diagnosen psykose. Den ene av dem hadde tilbragt natta på glattcelle. Både fengselsledelsen og ansvarlig helsepersonell ved fengselet understreker at innsatte ofte har behov for mer psykiatrisk hjelp enn spesialisthelsetjenesten tilbyr. Fylkeslegen vil følge opp denne saken etter tilsynet ved fengselshelsetjenesten ved Haugesund kretsfengsel.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart, sektor for omsorg
• Oversikt over stillingshjemler i fengselshelsetjenesten
• Utvalgte deler av Internkontrollsystemet for HMS for fengselstjenesten
  • Skjema for personellmelding
  • Prosedyre for avvik
  • Prosedyre for importetatene (deriblant kommunehelsetjeneste)
  • Prosedyre for oppbevaring og utlevering av medikamenter
  • Skjema for taushetserklæring
  • Stillingsbeskrivelser for fengselstjenestemenn
• Stillingsbeskrivelse for fengselssykepleier
• Infoskriv til innsatte vedrørende medisinforbruk i Haugesund kretsfengsel
• Intern korrespondanse i kommunen vedr. økning av stillingsandeler innen fengselshelsetjenesten (1997).
• Innspill til årsmelding 2000 fra fengselssykepleier
• Diverse brevkopier:
  • Avtale om kjøp av laboratorietjenester…. av 6. desember 1999
  • Innspill til rullering av psykiatriplan……..av 21. mai 2001
• Plan for helseavdelingen i Haugesund kommune 1998-2002
• Årsmelding 2000-OMSORG
• Avtale av 21.02.2000 om farmasøytisk tjenester
• Farmasøytisk tilsynsrapport av 20.03.98
• Brev fra Hgsd kommune av 30.05.01, orientering om kommuneoverlegefunksjonen
• Tidsplan for utvikling av kvalitetssystem i kommunehelsetjenesten i Haugesund
• Brev av 12. mars 2001 fra fengselslegen til Fylkessykehuset i Haugesund, psykiatrisk avdeling vedrørende innsatte med psykiske lidelser

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 6. juni 2001, melding til kommunen om tilsyn
• Oversendelse av dokumentasjon fra Haugesund kommune ved brev av 10. juli 2001
• Oversendelse av dokumentasjon fra Haugesund kommune ved brev av 8. august 2001
• Fylkeslegens brev av 15. august 2001, program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juni 2001

Åpningsmøte ble avholdt 30. august 2001

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

• Befaring i helsetjenestens lokaler i fengselet
• Oppbevaring av journalopplysninger
• Oppbevaring av legemidler
• Befaring i fengselsvakta
• Oppbevaring av utfylte samtalelapper fra innsatte til fengselshelsetjensten
• Oppbevaring av dosetter med legemidler og medisinkardex
• Oppbevaring av "beskjedbok" som brukes mellom fengselssykepleieren og –legen
• Oppbevaring av ekstranøkkel til legemiddellageret i fengselset

Sluttmøte ble avholdt 30. august 2001.

5.1 Organisering, ansvar og myndighet

Tilsynet undersøkte om ansvar og myndighet i fengselshelsetjenesten, forholdet til kommunens øvrige helsetjeneste og administrasjon, samt forholdet til spesialisthelsetjenesten er klart beskrevet i internkontrollsystemet og om innholdet er kjent og lett tilgjengelig i organisasjonen.

Kommunen har ikke et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten som gir god nok sikkerhet for at virksomheten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med myndighetenes krav.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene avdekket at det ikke er felles forståelse av hva internkontrollkravet til fengselshelstjenesten innebærer.
• Ansvar og fordeling av oppgaver i fengselshelsetjenesten er ikke klart beskrevet.
• Organisasjonskartet samsvarer ikke med virkeligheten og intervjupersonene hadde ulike oppfatninger om ansvarsfordeling og rapporteringslinjer både internt i fengselshelsetjenesten, i forhold til øvrig kommunehelsetjeneste og samarbeidet med fengselet. Intervjupersonene beskriver samarbeidet som godt, men for lite systematisk og forutsigbart.
• Fengselshelsetjenesten har ikke et fungerende avvikshåndteringssystem, jf. punkt 5.3 i denne rapporten.

Kommunen har allerede intensivert arbeidet med å etablere et hensiktsmessig kvalitetssystem for fengselshelsetjenesten og skal i følge egen framdriftsplan ha dette på plass innen desember måned 2001.

Tilsynet undersøkte om kommunen sørger for at fengselsinnsatte får nødvendig helsehjelp fra primærhelsetjenesten og henvisning til psykiatrisk 2.linjetjeneste.

Det er ikke funnet avvik på dette området. Fengselshelsetjenesten har etablert en praksis som gir rimelig god sikkerhet for at de innsattes behov for helsetjeneste blir kartlagt og fulgt opp med nødvendig helsehjelp.

Eksisterende ordninger for å sikre innsatte nødvendig helsehjelp beskrives som funksjonelle av både helsepersonellet og fengselets ansatte. Det er imidlertid usikkert hvor god kontroll kommunen har på om rutinene faktisk blir fulgt. Det er ikke system for å registrere og rette opp avvik fra interne rutiner. Fengselsykepleier utgjør åpenbart den største sikringsfaktoren og gjør systemet svært personavhengig.

• De innsatte skal få muntlig og skriftlig informasjon om fengselshelsetjenesten ved innkomst.
• Innsatte blir bedt om å fylle ut spørreskjema om helseforhold den første uka av oppholdet.
• Det tas standardblodprøver av alle nyinnsatte.
• Fengselssykepleier har individuelle samtaler med de innsatte den første uka av oppholdet.
• Når innsatte ønsker kontakt med fengselshelsetjenesten kan de fylle ut "samtalelapp" som leveres fengselshelsetjenesten via fengselsbetjentene.
• Fengselssykepleier bestreber seg på å være synlig og tilgjengelig for de innsatte, og mener selv hun kjenner de innsatte og deres behov for helsetjeneste. Hun oppsøker ofte innsatte på eget initiativ.
• Fengselslegen søker rutinemessig informasjon hos fengselets vaktsjef om de innsattes helsetilstand. De innsatte har sin kontaktbetjent som rapporterer til vaktsjefen.
• Det er lav terskel for fengselsansatte med hensyn til å kontakte fengselshelsetjenesten når de vurderer innsatte kan trenge hjelp. Evnen til å oppfange innsattes behov for helsehjelp varierer imidlertid, og flere intervjupersoner påpeker behov for faglig oppdatering av fengselsbetjentene.
• Fengselsansatte kontakter Haugesund legevakt direkte når innsatte trenger hjelp utover de tider fengselssykepleier og fengselslegen er tilgjengelige.
• Fengselssykepleier spiller en aktiv rolle når innsatte har psykiske problemer som tilsier behov for spesialisthelsetjeneste. Hun gir viktige bidrag til utforming av fengselslegens henvisning til psykiatrisk 2.-linjetjeneste

Narkotikamisbrukere som får Metadon- eller annen legemiddelassistert behandling har rett til å fortsette dette rehabiliteringsopplegg når de settes i fengsel. Fengselslegen som er faglig ansvarlig for legemiddelhåndteringen opplyser at han ikke vil medvirke til slik behandling. Kommunen er har ikke planer for hvordan narkotikamisbrukere skal sikres eventuell legemiddelassistert rehabilitering om de blir innsatt i Haugesund kretsfengsel.

Merknad 3

Fengselslegen og -sykepleieren vurderer at innsatte med behov for psykiatrisk 2.-linjetjeneste blir henvist fra fengselshelsetjenesten, men uttrykker frustrasjon over mangelfull oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Dette er rapportert skriftlig til fengselsledelsen, men ikke tatt hånd om gjennom kommunens styringssystem for helsetjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kopi av skriftlig korrespondanse mellom fengselstjenestemenn, fengselslege og Fylkessykehuset i Haugesund datert i mars 2001.
• Sammenfallende opplysninger fra flere intervjupersoner om innsatte med alvorlige psykiske problemer.

Tilsynet undersøkte om legemiddelutdelingen skjer på en måte som sikrer at legemiddelet blir gitt til den pasient det er foreskrevet for, og at utdelingen foretas av de personer som har fått myndighet til det.

Tilsynet viste at det medisinsk faglige ansvaret for legemiddelforsyningen er klart definert og kjent.

Utdeling av legemidler til innsatte foretas av personer som ikke har fått nødvendig opplæring og delegasjon fra lege til å gjøre dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste, jf § 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Helsetjenesten har ikke sørget for systematisk opplæring i legemiddelhåndtering til fengselsansatte siden august 1999. Vikarer og nyansatte fengselsbetjenter har delt ut legemidler uten å ha fått nødvendig opplæring.
• Det foreligger ikke delegasjonsfullmakter fra fengselslegen til den enkelte fengselsbetjent som deler ut legemidler.

Tilsynet undersøkte om oppbevaringen av legemidler er forsvarlig og i samsvar med gjeldende lov og forskrift

Reseptbelagte legemidler oppbevares uten å være nedlåst.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste, § 6.2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ukedosetter med legemidler oppbevares i ulåst skap i fengselsvakta. Fengselsvakta er til enhver tid bemannet med en fengselsbetjent.
• Reseptbelagte legemidler fylles i egen dosett med tanke på eventuell behandling av innsatte. Dosettet oppbevares i ulåst skap i fengselsvakta og det føres ikke regnskap med beholdningen. Det har ikke vært gjennomført farmasøytisk tilsyn siden mars 1998.

Tilsynet undersøkte om det er etablert rutiner som sikrer de innsattes vern mot spredning av opplysninger.

Fengselshelsetjensten har ikke rutiner som sikrer innsattes vern mot spredning av opplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov av statlig tilsyn § 3, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjupersonene er ikke kjent med at reglementet om fengselstjenestemenns taushetsplikt ikke omfatter taushetsplikt i henhold til helsepersonelloven
• Fengselsansatte underskriver ikke helsetjenestens taushetserklæring
• Fengselshelsetjenesten ber ikke systematisk om den innsattes samtykke til å informere fengselsansatte om aktuelle helseopplysninger. Slike opplysninger blir ført i fengselets vaktjournal. Dette er en papirjournal uavhengig av helsetjenestens pasientjournal.
• Fengselslegen har en fengselsbetjent med når innsatte konsulterer han. Det blir i den forbindelse ikke innhentet samtykke fra pasienten.
• "Samtalelapper" innsatte skal bruke for å be om kontakt med fengselshelsetjenesten, er utformet slik at fengselsbetjentene kan lese hva årsaken er til at vedkommende søker helsehjelp. Lappene legges i helsetjenestens åpne posthylle i fengselsvakta.
• Fengselslege og fengselssykepleier kommuniserer ofte om pasienter gjennom en beskjedbok som oppbevares tilgjengelig for uvedkommende i fengselsvakta
• Medisinkardex inneholder taushetsbeslagt informasjon og oppbevares i ulåst skap i Fengselsvakta.
• Papirlapper, brev etc. med opplysninger som inngår i pasientjournaler oppbevares åpent på skriveborder på fengselshelsetjenestens kontor. Kontoret er låst når helsepersonalet forlater det, men rengjøringspersonalet låser seg inn på egen hånd.

Tilsynet undersøkte om fengselshelsetjenesten har rutiner for å håndtere avvik fra eget internkontrollsystem.

Det vises til punkt 5.1 i denne rapporten hvor det påpekes at det ikke er etablert et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten. Rutiner for håndtering av avvik er sentralt i slikt system, men praktiseres ikke. Fengselshelsetjenesten håndterer ikke svikt i tjenestetilbudet på en systematisk måte slik § 3 i lov om tilsyn med helsetjenesten forutsetter. Dette inngår som en del av avvik 1, jf. punkt 5.1 i denne tilsynsrapporten og baseres på følgende observasjoner:

• Det er ikke definert hva som er et avvik i forhold til helselovgivningen
• Det er ikke systematisk registrering, rapportering eller oppretting av feil innen fengselshelsetjenesten. Slike erfaringer brukes heller ikke systematisk i organisasjonen for å lære av feilene og forebygge fremtidig svikt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Fylkeslegen deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
Bjørg Botne, fylkessykepleier
Heidi Merete Rudi, spesiallege i Statens helsetilsyn