INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet for legevaktstjenesten.
• Tilgjengelighet av legehjelp på dagtid og kvelds- og nattetid.
• Samarbeid mellom legevakt/legetjenesten og AMK.
• Samarbeid legevakt og døgntjenester for pleie- og omsorg etter kommunehelsetjenesteloven.

Hovedkonklusjon:

Haugesund legevakt drives i samsvar med de krav som lovgivningen stiller til slike tilbud. Fylkeslegen merker seg likevel at den valgte løsningen for beredskap i legetjenesten på dagtid på hverdagene er noe skjør fordi den er lite systematisk og betinger frivillighet fra legenes side når det gjelder tilgjengelighet på helseradionettet. Bruken av helseradionettet blant vakthavende leger kan også utvikles noe bedre.

Dato: 19. januar 2001

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Haugesund legevakt i perioden 14.08.2000 - 16.01.2001. Tilsyn var varslet til 7. november 2000, men pga. bygging og flytting inn i nye lokaler ba Haugesund kommune om at tilsynet ble utsatt. Ny dato ble fastsatt til 16. januar 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler eventuelle avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund legevakt flyttet inn i nye lokaler 17. november 2000. Legevakten har fått høvelige og tidsmessige lokaliteter og er lokalisert i samme bygg som ambulansesentralen i Haugesund. Brannvesenet har sitt tilholdssted i nabobygningen. Legevakten er betjent i lokalene av fast ansatte sykepleiere i deltidsstillinger fra hverdager fra kl. 1530 til kl. 2400 og i helgene fra kl. 0900 til kl. 2400. Lege er oppsatt på vakt fra kl. 1500 til kl. 0800, i helgene hele døgnet. Det er vesentlig leger fra kommunehelsetjenesten som deltar i vaktordningen. Når legevakten ikke er bemannet av sykepleier, besvares telefonene av AMK-Haugesund. Laboratoriet er med i NOKLUS.

Dokumentunderlaget (vedlegg 1) for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Tilsyn med legevakten i Haugesund rettet mot følgende tema:

• internkontrollsystemet for legevakttjenesten (jf tilsynslovens § 3)
• tilgjengelighet av legehjelp på dagtid og kvelds- og nattetid
• samarbeid legevakt/døgntjenester for pleie- og omsorg etter kommunehelsetjenesteloven
• samarbeid mellom legevakt/legetjenesten og AMK ( jf forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste)
• forholdet til fengselet og politiet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Dokumentgjennomgang og diverse avklaringer per telefon på forhånd.

Åpningsmøte 16. 01. 2001
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
Vi valgte å gjøre fokusgruppeintervju med deltakere i henhold til vedlegg 3. Verifikasjoner ble gjennomført i henhold til nedstående oppsummering.

Befaring
Kort omvisning på det nye legevaktsbygget

Sluttmøte 16. 01. 2001
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

Fem verifikasjonspunkter ble valgt ut:

• Se på journalføringen gjort av leger og sykepleiere: Ryddig og grei journalføring i Infodoc journalsystem. Selve journalen inneholder ikke tidspunkt (kl.) for konsultasjon. Det føres en manuell logg for alle henvendelser til legevakten, her føres klokkeslett for de henvendelser som vurderes som kritiske.
• Prosedyre for legemiddelhåndtering på legevakten ble lagt fram etter anmodning. Den er innholdsmessig OK, men i format ikke tilpasset Haugesund kommunes prosedyremal. "Angrepille" blir levert ut av sykepleier etter skriftlig delegasjon fastsatt av legevaktssjefen. Dette blir journalført på vanlig måte. Legemiddelsalget blir av Fylkeslegen ikke vurdert å være mer omfattende enn at det kommer innenfor § 50 i gjeldende lov om apotek m.v.
• Retningslinjer for betaling for forbruksmateriell ble anmodet fremlagt. Det var opplyst at de skriftlige retningslinjer som brukes på Bleikemyr legesenter brukes på legevakten, men den prosedyren var ikke tilgjengelig under verifikasjonen.
• Kontrollringt AMK for å vite hvor mange legekontorer har meldt oppkopling via helseradionettet. Kl 12.55 var 2 legekontorer oppkoblet. Av utdelt liste laget av AMK i januar 2001 fremgår at det ikke på noen dager har vært mer enn 4 av 16 legekontorer som har meldt oppkopling, og vanligvis har det vært 2. Det er de samme legekontorer som melder oppkopling daglig.
• System for intern avviksoppfølging ble etterspurt. Det ble framlagt protokoll for løpende føring av avvik m.v. Innholdet i denne blir drøftet på personalmøtene.

7. Avvik

Det ble ikke påvist noen avvik ved denne revisjonen.

7. Merknader

Fylkeslegen merker seg at vaktordningen på dagtid på hverdager ikke er spesielt organisert. Det er heller ikke etablert ordninger som sikret at det da alltid er lege tilgjengelig over helseradionettet. Dette baseres på frivillighet. Dette medfører at det stort sett er de samme legekontorene som alltid er tilgjengelige for akutt hjelp på dagtid. Ved verifikasjonen er det ikke mulig å påvise svikt i denne ordningen i forhold til forskriftskravene, men Fylkeslegen vurderer ordningen som så skjør at den bør gjennomgås. Dette bør vurderes nærmere nå i forbindelse med overgangen til fastlegeordning.

Fylkeslegen mener at det også er grunn til å arbeide noe mer for å utvikle bruken av helseradionettet blant leger i vakt. Dette er et forskriftskrav, jf. § 5-5 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, og vil sikre at det ikke oppstår svikt i kontaktmulighetene under akutte situasjoner.

Fylkeslegen merker seg som positivt at det planlegges nytt kontaktmøte mellom legevakten og AMK-sentralen. Det er av vesentlig betydning at dette samarbeidet fungerer bra og stadig blir utviklet, særlig fordi AMK-sentralen fungerer som telefonmottak for legevakten på dagtid hverdager og om natten.

I 1996 ble det laget en systembok for Haugesund legevakt, og den har vært nyttet siden. Dette dokumentet er et viktig element i legevaktens kvalitetssystem/internkontrollsystem. Dokumentet har ikke vært revidert siden, selv om det er utarbeidet en del nye prosedyrer/rutiner. Det er viktig at legevakten bruker den prosedyremalen som sektor for omsorg har vedtatt slik at prosedyrene holder formale mål. I arbeidet med å videreutvikle /ferdigutvikle et helhetlig kvalitetssystem/internkontrollsytem for legevakttjenesten i kommunen bør tjenesten bestrebe seg på å begrense skriftlige prosedyrer til det som er nødvendig og hensiktsmessig og samtidig utvikle rutiner for vedlikehold og fornyelse av kvalitetssystemet.

Vedlegg 1 Dokumentunderlag

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3
• Lov om helsepersonell §§ 4, 7, 16, 39, 38,
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste
• Mottatte klagesaker på Haugesund legevakt
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  Organisasjonskart for sektoren og helseavdelingen
  Stillingsbeskrivelser for legevaktssjef, avdelingsleder og sykepleiere
  Systembok -Haugesund og Nord-Karmøy legevaktsdistrikt (versjon 1996)
  Referat fra møte mellom kommunen og legene 6.4. 2000 vedrøremde legehjelp ved akutt sykdom på formiddag
  Plan for helseavdelingen i Haugesund k. 1998-2002
  Årsmelding 1999 for helseavdelingen
  Plattform/motto for sektor for omsorg Haugesund kommune
  Oversiktsliste – sykepleiere ved Haugesund legevakt